Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 15-06-2021, ECLI:NL:GHARL:2021:5818, 200.249.882/01
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 15-06-2021, ECLI:NL:GHARL:2021:5818, 200.249.882/01
Gegevens
- Instantie
- Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
- Datum uitspraak
- 15 juni 2021
- Datum publicatie
- 21 juni 2021
- ECLI
- ECLI:NL:GHARL:2021:5818
- Formele relaties
- Eerste aanleg: ECLI:NL:RBMNE:2018:2298, (Gedeeltelijke) vernietiging en zelf afgedaan
- Cassatie: ECLI:NL:HR:2022:1602, Bekrachtiging/bevestiging
- Zaaknummer
- 200.249.882/01
Inhoudsindicatie
Aansprakelijkheid fabrikant Seroxat?
Geïntimeerde klaagt GlaxoSmithKline BV (GSK) aan voor het product Seroxat (antidepressivum) dat volgens hem ondeugdelijk is en aan hem is voorgeschreven in 2001 toen hij nog minderjarig was. Hij heeft als gevolg daarvan (gezondheids)schade geleden. Het hof oordeelt dat GSK in 2001 en de jaren daarvóór niet haar waarschuwingsplicht heeft geschonden tav het gebruik door minderjarigen, ook omdat in de productinformatie voor de arts een duidelijke waarschuwing was gegeven dat het middel werd afgeraden voor minderjarigen omdat de veiligheid en werkzaamheid niet was vastgesteld. Geen OD dus. Daarnaast ook geen causaal verband tussen gebruik 5 maanden Seroxat en de levenslange gezondheidsklachten van geïntimeerde. Vernietiging rb Midden-Ned 30 mei 2018 (ECLI:NL:RBMNE:2018:2298)
Uitspraak
locatie Arnhem
afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof 200.249.882
(zaaknummer rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, 433825)
arrest van 15 juni 2021
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheidGlaxoSmithKline B.V.,
gevestigd te Zeist,
appellante in het principaal hoger beroep,
geïntimeerde in het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep,
hierna: GSK,
advocaat: mr. A.Ch.H. Franken,
tegen
[geïntimeerde] ,
wonende te [A] ,
geïntimeerde in het principaal hoger beroep,
appellant in het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep,
hierna: [geïntimeerde] ,
advocaat: mr. R.M.A. Lensen.
1 Het verdere verloop van het geding
Het hof heeft in het tussenarrest van 28 juli 2020 een comparitie van partijen gelast die uiteindelijk op 4 maart 2021 heeft plaatsgevonden. Van deze zitting is een proces-verbaal opgemaakt dat naar partijen is gezonden.
Partijen hebben arrest gevraagd en het hof heeft vervolgens arrest bepaald op de reeds overgelegde stukken.
2 De feiten
Over [geïntimeerde]
is geboren in 1985. Op 26 juni 2001 (hij was toen ruim 15 jaar) heeft hij zich tot zijn huisarts gewend met de volgende klachten (volgens het huisartsenjournaal): Depressief volgens pedagoog school en psychiater. Psych wilde lab TSH en Hb. Vader 3 jr gelden overleden hartstilstand. De diagnose luidde dat sprake was van een reactieve depressie. De huisarts heeft toen 28 tabletten Seroxat 20 mg voorgeschreven, met een controle na vier weken. Deze medicatie is (ook weer volgens het huisartsenjournaal) herhaald op 23 juli 2001, 24 augustus 2001 en 28 september 2001. Bij 28 oktober 2001 staat vermeld: tel moeder 22.00 uur: Van huis gevlucht naar vriendin met mes in hand. Wil de zich van kant maken. Neemt seroxat sosm in. Nog Erg depressief. Wil niet meer thuis komen, wil niet meer naar Emergis. Op 29 oktober 2001 heeft de huisarts nog 14 tabletten Seroxat 20 mg voorgeschreven. Bij 31 oktober 2001 staat vermeld dat er telefonisch contact is geweest met een psychiater van Eleos en verder: Posttraumatische stress stoornis, depressief en serieus suicidaal (homosex. misbruikt en vader dood gevonden), ruzie met moeder (oa. afzetten tegen geloof). Zou eigenlijk opgenomen moeten worden in Itaka, maar wil dat zelf niet. Bij nieuwe crisis via RIAGG aandringen op opname desnoods met IBS. Heeft buiten seroxat, phenergan drank 30 ml an. Op 16 november 2001 heeft de huisarts 30 tabletten Paroxetin Dumex 20 mg voorgeschreven. Bij 28 november 2001 staat vermeld dat volgens informatie verkregen van de psychiater sprake is van een rouwreactie en posttraumatische stressstoornis en dat er een intake is gepland bij Ithaka. Op 21 december 2001 zijn wederom 30 tabletten Paroxetin Dumex 20 mg voorgeschreven en dat is zo doorgegaan in de maanden daarna tot en met mei 2002. Bij 4 januari 2002 staat onder meer: Behandeling nu om de 2 wk in Goes en Dordt via Eleos. Moest overleggen seroxat door of hoger. Neemt bij veel stress promethazine erbij. Gaat wel beter. (…) Door seroxat 20. Uit het huisartsenjournaal blijkt niet dat daarna weer of opnieuw paroxetine (Seroxat of Dumex) is voorgeschreven. Op 28 juni 2002 is de huisarts overgegaan tot het voorschrijven van Fluvoxamine 50 mg tabletten tot en met 28 februari 2003. Het huisartsenjournaal stopt bij 18 maart 2003; méér pagina’s heeft [geïntimeerde] niet overgelegd.
Over GSK
GSK is producent en vergunninghouder van het middel Seroxat, dat op 17 juni 1991 door haar rechtsvoorganger op de markt is gebracht na goedkeuring van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het hoofdkantoor van GSK is gevestigd in Londen (VK); procespartij is de Nederlandse dochteronderneming van GSK gevestigd te Zeist.
Over Seroxat en andere SSRI’s.
Seroxat is een antidepressivum behorend tot de subklasse serotonineheropnameremmers (ook wel SSRI’s genoemd). De werkzame stof van Seroxat is paroxetine. Voor Seroxat is, na goedkeuring van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), productinformatie voor artsen vastgelegd in een Summary of Product Characteristics (afgekort als SPC); ten behoeve van de patiënten/gebruikers is in de bijsluiter, die met het geneesmiddel wordt verpakt, informatie gegeven.
In de (eerste) productinformatie (Deel IB) van juni 1991 is onder “Dosering en gebruik” onder meer opgenomen: Het gebruik van Seroxat bij kinderen wordt afgeraden, aangezien de veiligheid en werkzaamheid van dit middel in deze patiëntengroep niet is vastgesteld.
In de SPC van 23 augustus 1999 staat onder 4.2 (“Dosering en wijze van toediening”) onder meer opgenomen:
Ouderen
De aanbevolen dosering bedraagt 20 mg per dag (…).
Kinderen
Het gebruik van Seroxat bij kinderen wordt afgeraden, aangezien de veiligheid en werkzaamheid van dit middel in deze patiëntengroep niet is vastgesteld.
Onder 4.4 (“Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik”) staat onder meer:
In verband met mogelijk suicidaal gedrag wordt aangeraden de kleinst mogelijke hoeveelheid tabletten Seroxat voor te schrijven. De mogelijkheid tot het doen van een suicidepoging is inherent aan het ziektebeeld depressie en kan blijven bestaan tot belangrijke verbetering is opgetreden.
En onder 4.8 (“Bijwerkingen”) is onder meer opgenomen:
Depressieve patiënten vertonen een groot aantal symptomen die samenhangen met of afhankelijk zijn van de klinische status van de ziekte. Het is daarom soms moeilijk te bepalen of de waargenomen symptomen voorkomen uit de ziekte zelf of een gevolg zijn van de bijwerkingen van Seroxat.
Naast Seroxat, dat door GSK op de markt is gebracht, zijn ook andere SSRI’s op de markt gekomen. De door [geïntimeerde] in 2002-2003 gebruikte medicatie Paroxetin Dumex is gebaseerd op dezelfde werkzame stof paroxetine; de aan [geïntimeerde] voorgeschreven medicatie Fluvoxamine bevat een andere werkzame stof. Beide geneesmiddelen zijn niet geproduceerd door GSK. Andere medicatie die nog werd voorgeschreven/gebruikt voor behandeling van depressie (ook bij adolescenten) behoorden tot de groep tricyclische antidepressiva (TCA’s), zoals imipramine.
De wetenschappelijke studies met betrekking tot Seroxat
GSK heeft in de periode 1994-2002 negen pediatrische “clinical trials” laten uitvoeren naar de werking van paroxetine/Seroxat bij minderjarigen; de uitkomsten hiervan zijn (ook) terug te vinden op de website van GSK. De eerste “clinical trial”, genaamd “Study 329”, is gestart in april 1994 en afgerond in februari 1998. Hierover is door Martin B. Keller e.a. gepubliceerd in juli 2001 in het wetenschappelijke tijdschrift Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (JAACAP).
Study 329
Uit het artikel in JAACAP blijkt het volgende. In de samenvatting (Abstract) staat vermeld: Objective: To compare paroxetine with placebo and imipramine with placebo for the treatment of adolescent depression. Method: After a 7- to 14-day period, 275 adolescents with major depression began 8 weeks of double-blind paroxetine (20-40 mg), imipramine (…), or placebo. (…) Results: Paroxetine demonstrated significantly greater improvement compared with placebo (…). The response to imipramine was not significantly different from placebo for any measure. Neither paroxetine nor imipramine differed significantly from placebo on parent- or self-rating measures. (…) Conclusions: Paroxetine is generally well tolerated and effective for major depression in adolescents.
In dit onderzoek zijn ook de bijwerkingen van paroxetine beschreven. Zo staat vermeld onder het kopje “Adverse Effects”: Paroxetine was generally well tolerated in this adolescent population, and most adverse effects were not serious. The most common adverse effects reported during paroxetine therapy were headache, nausea, dizziness, dry mouth, and somnolence… . (…). Serious adverse effects occurred in 11 patients in the paroxetine group, 5 in the imipramine group, and 2 in the placebo group. An event was defined as serious if it resulted in hospitalization, was associated with suicidal gestures, or was described by the treating physician as serious. The serious adverse effects in the paroxetine group consisted of headache during discontinuation taper (1 patient) and various psychiatric events (10 patients): worsening depression (2) emotional lability (e.g., suicidal ideation/gestures (5); conduct problems or hostility (e.g., aggressiveness, behavioral disturbance in school (2); and euphoria/expansive mood (1).
Voorts wordt in het artikel aandacht besteed aan de klinische behandeling voor depressie bij adolescenten (onder het kopje Clinical implications): Major depression in adolescents is an increasingly recognized clinical problem that is remarkably understudied. The majority of treatment studies involve the tricyclic antidepressants. Because these agents are associated with poor efficacy and cardiovascular adverse effects, their use is not recommended. (…) Despite some methodological limitations, resulting in a high placebo response rate (…), our study demonstrates that treatment with paroxetine results in clinically relevant improvement in depression scores.
Voor GSK UK vormden de zes gevallen van emotionele labiliteit aanleiding voor nader onderzoek, zo heeft GSK onbestreden aangevoerd.
In een latere publicatie in 2008 is deze “Study 329” bekritiseerd in een artikel genaamd “Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of study 329” dat is opgenomen in het International Journal of Risk & Safety in Medicine 20 (2008) 73-81. In de conclusie staat vermeld: Since the publication of the results of study 329 in 2001, suspicions have emerged about its selective reporting… (…). The documents reveal that the published conclusions of study 329 and information provided by GSK to health professionals understated adverse effect rates and emphasized post-hoc measures that were not consistent with the unpublished, protocol-defined primary and secondary outcomes. Funding: none.
De uitkomsten/conclusies na andere studies
De tweede “clinical trial” is genaamd “Study 377” en werd ook eind 1998 afgerond, maar is niet gepubliceerd. “Study 377” richtte zich op het vergelijken van de werkzaamheid en bijwerkingen bij de (minderjarige) deelnemers die met Seroxat waren behandeld en de deelnemers die een placebo toegediend hadden gekregen. Op basis van de data bleken de verschillen tussen Seroxat en een placebo niet statistisch significant. Er bleken geen aanwijzingen van bijwerkingen wat betreft de emotionele labiliteit, zo volgt ook onbestreden uit de verklaring (“Written statement”) van dr. Trevor Gibbs van 8 februari 2019. “Study 701” is medio 2001 afgerond en is ook niet gepubliceerd. GSK heeft nog zes andere “clinical trials” laten uitvoeren, waarvan de laatste is afgerond in oktober 2002. Uit deze studies bleek dat Seroxat niet een duidelijk effectieve werking had bij minderjarigen; wel bleek na een meta-analyse van deze studies eind 2002 een verhoogd suïcide risico bij minderjarigen. GSK heeft op 21 mei 2003 melding gemaakt van deze bijwerking (verhoogd suïcide risico) aan de Engelse toezichthouder Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA). Daarop heeft de MHRA vervolgonderzoek verricht en op 10 juni 2003 een brief gestuurd aan de Engelse artsen waarin gewaarschuwd werd voor het gebruik van Seroxat door kinderen. In navolging hiervan heeft het (Nederlandse) CBG in een bericht van 10 december 2003 gemaand tot voorzichtigheid bij gebruik van SSRI’s bij kinderen met depressieve stoornissen. Het CBG meldde in dit bericht ook dat de uitkomst van de Europese discussie hierover werd afgewacht voordat eventuele aanvullende maatregelen zouden worden genomen.
Verdere ontwikkelingen in en na 2003
In de SPC van Seroxat van juni 2003 is over het gebruik door kinderen/adolescenten onder meer opgenomen (onder 4.1): Seroxat is niet geïndiceerd voor gebruik bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Gecontroleerde klinische onderzoeken hebben geen effect kunnen aantonen en ondersteunen het gebruik van Seroxat bij de behandeling van kinderen of adolescenten met depressies niet. Daarnaast werd (onder 4.8) expliciet toegevoegd: In klinisch onderzoek bij kinderen zijn de volgende bijwerkingen gezien in een frequentie van tenminste 2% van de patiënten en [treden] minstens tweemaal zo vaak op als bij placebo: Verminderde eetlust, tremor, zweten, hyperkinesie, vijandigheid, agitatie, emotionele zwakte (waaronder huilen, stemmingswisselingen, zichzelf schade toebrengen, gedachten over zelfmoord en poging tot zelfmoord). Gedachten over zelfmoord en poging tot zelfmoord werden voornamelijk gezien in klinisch onderzoek bij adolescenten met depressie.
In 2003 is na de waarschuwing van het MHRA in Europa een discussie ontstaan over het gebruik van SSRI’s bij kinderen, in het bijzonder wat betreft de veiligheid en de werkzaamheid daarvan. Op 22 april 2004 heeft het Europees geneesmiddelenagentschap (EMEA/CPMP) besloten een waarschuwing te publiceren met betrekking tot het voorschrijven van paroxetine bij de behandeling van kinderen en adolescenten onder de 18 jaar. Uit klinische studies was gebleken dat in deze leeftijdsgroep een hogere frequentie van suïcidaal gedrag en agressiviteit is geconstateerd en bovendien werd de werkzaamheid niet voldoende aangetoond.
In augustus 2015 is “Study 329” aan een heranalyse onderworpen en bekritiseerd; de conclusie luidde: …our reanalysis of Study 329 showed no advantage of paroxetine or imipramine over placebo in adolescents with symptoms of depression on any of the prespecified variables. Naar aanleiding van deze publicatie heeft het CBG weer een nieuwsbericht gepubliceerd op 21 september 2015. De herhaalde waarschuwing hield in dat paroxetine niet moet worden voorgeschreven aan en gebruikt door kinderen en jongeren tot 18 jaar.
Aansprakelijkstelling
Bij brief van 22 juli 2016 heeft de advocaat van [geïntimeerde] GSK aansprakelijk gesteld voor de (materiële en immateriële) schade als gevolg van het gebruik en de bijwerkingen van Seroxat. GSK heeft aansprakelijkheid afgewezen.
3 De procedure bij de rechtbank
Met de inleidende dagvaarding van 20 februari 2017 heeft [geïntimeerde] GSK in rechte betrokken. [geïntimeerde] heeft gesteld dat hij als gevolg van het gebruik van Seroxat op jonge leeftijd schade heeft geleden: naast het ontstaan van emotionele gedragsstoornissen (hij werd angstig en agressief, vertoonde oppositioneel gedrag en woede en hij verloor langzaam maar zeker zijn realiteitszin), kreeg hij suïcidale gedachten en ondernam hij op 14-jarige leeftijd zijn eerste poging tot zelfdoding. Door onder meer forse agressie is hij permanent van school verwijderd en uit huis geplaatst. Het gebruik van Seroxat en de gevolgen daarvan hebben tot een maatschappelijk disfunctioneren geleid. Hij heeft inmiddels zes zware depressies en vijf pogingen tot zelfdoding achter de rug. [geïntimeerde] heeft schadevergoeding gevorderd primair op de grondslag van productaansprakelijkheid (het in het verkeer brengen van een gebrekkig medicijn, alsmede schending van de informatieplicht door GSK over de haar bekende ernstige bijwerkingen van Seroxat bij gebruik door kinderen en adolescenten) en subsidiair op de grondslag van onrechtmatig handelen. [geïntimeerde] stelt dat er causaal verband bestaat tussen het gebruik van Seroxat en de bij hem opgetreden, blijvende gezondheidsschade. Hij heeft hiervoor een verklaring voor recht gevorderd. Voor het vaststellen van de omvang van de schade heeft hij verwijzing naar de schadestaat gevorderd. GSK heeft een en ander gemotiveerd weersproken.
De rechtbank heeft in het vonnis van 30 mei 2018 (ECLI:NL:RBMNE:2018:2298) de vordering op basis van de primaire grondslag afgewezen, omdat de vervaltermijn van tien jaren (zoals verwoord in artikel 6:191 lid 2 BW) inmiddels ruimschoots was overschreden. Voor doorbreking van deze vervaltermijn (naar de maatstaven van artikel 6:248 lid 2 BW en/of artikel 6:2 lid 2 BW) heeft de rechtbank geen aanleiding gevonden. De rechtbank heeft de vordering van [geïntimeerde] op de subsidiaire grondslag (wel) toegewezen met voorbijgaan aan het door GSK gevoerde verjaringsverweer: GSK heeft ondanks haar kennis van de resultaten/uitkomsten van “Study 329” (en naar mag worden aangenomen “Study 377”) niet eerder dan in 2003 gewaarschuwd voor mogelijke (zelfmoord)risico’s bij gebruik van paroxetine, aldus de rechtbank. GSK heeft daarom jegens [geïntimeerde] gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die volgens het ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt en daarmee dus onrechtmatig. De verklaring voor recht is toegewezen, alsmede de verwijzing naar de schadestaat.