Rechtbank Gelderland, 30-06-2021, ECLI:NL:RBGEL:2021:3407, 9004145

[eiser] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst (VGZ Ruime Keuze, basis) gesloten met VGZ (verder: de zorgverzekering). Op de zorgverzekering zijn de VGZ Ruime Keuze verzekeringsvoorwaarden 2021 van toepassing, waarin onder meer het volgende is bepaald:

- Apotheekbereidingen;

- Geneesmiddelen die uw arts speciaal voor u bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;

- Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van uw behandelend arts zijn ingevoerd. U heeft alleen recht op deze geneesmiddelen als u een zeldzame aandoening heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.

[eiser] heeft al jaren huidproblemen, waaronder ontstekingen in zijn gezicht. Voor zijn huidproblemen gebruikte [eiser] Betamethason crème met zwavel, welk geneesmiddel werd voorgeschreven door de dermatoloog waar hij onder behandeling was. Deze crème is een niet-geregistreerd geneesmiddel dat voor [eiser] door een apotheker werd bereid. VGZ vergoedde de kosten hiervan.

Met ingang van 1 maart 2015 vergoedde VGZ niet langer Betamethason crème met zwavel. De behandelend dermatoloog heeft [eiser] toen een Betamethason crème zonder zwavel voorgeschreven.

Bij de stukken bevindt zich een brief van dermatoloog [naam dermatoloog 1] van 31 juli 2017, waarin is vermeld:

Bij brief van 10 september 2018 heeft dermatoloog [naam dermatoloog 2] VGZ het volgende bericht:

Bij brief van 18 september 2018 heeft VGZ [eiser] geschreven dat VGZ de beoordeling van op maat gemaakte geneesmiddelen/apotheekbereidingen heeft “uitbesteed” aan de apotheek en met apotheken afspraken heeft gemaakt hoe zij kunnen beoordelen of de kosten van Betamethason crème met zwavel vergoed kunnen worden. [eiser] , zo staat in de brief, moet het recept van de crème meenemen naar de apotheek die dan beoordeelt of [eiser] de kosten vergoed zal krijgen, in welk geval de apotheek de kosten rechtstreeks bij VGZ declareert.

Dermatoloog [naam dermatoloog 1] heeft VGZ bij brief van 27 september 2018 als volgt bericht:

VGZ heeft [eiser] op 19 oktober 2018 telefonisch medegedeeld dat Betamethason crème met zwavel in zijn geval toch wordt vergoed.

[eiser] heeft bij brief van 16 mei 2019 VGZ verzocht om hem een financiële vergoeding toe te kennen voor de door hem gemaakte kosten (de door [eiser] betaalde rekeningen en het eigen risico).

VGZ heeft bij brief aan [eiser] van 28 mei 2019 hierop afwijzend gereageerd en daarbij aangegeven dat VGZ alleen op recept bereide geneesmiddelen vergoedt als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel is uitgesloten van vergoeding en als de behandeling ermee is aan te merken als rationele farmacotherapie. De apotheker dient te beoordelen of sprake is van rationele farmacotherapie.

De toenmalige gemachtigde van [eiser] heeft VGZ bij brief van 15 juli 2019 verzocht aansprakelijkheid voor de schade die [eiser] heeft geleden te erkennen en tot vergoeding van die schade (bestaande uit een vergoeding van de gebruikte Betamethason crème zonder zwavel en een bedrag aan smartengeld voor de pijn die [eiser] heeft geleden als gevolg van de toename van huidproblemen, nierproblemen en infecties) over te gaan. Bij deze brief is onder meer de onder 2.4. vermelde brief gevoegd.

VGZ heeft bij brief van 26 juli 2019 aan de toenmalige gemachtigde van [eiser] haar standpunt van 28 mei 2019 herhaald en aangegeven dat VGZ contact heeft opgenomen met de apotheek van [eiser] in [plaatsnaam] om te overleggen over de vergoeding van Betamethason crème met zwavel.

VGZ heeft [eiser] bij brief van 21 augustus 2019 medegedeeld dat als [eiser] de kwitanties van de leveringen van Betamethason crème met zwavel van 27 maart 2018, 26 oktober 2018, 14 februari 2019 en 20 mei 2019 naar VGZ opstuurt VGZ deze zal terugbetalen, dat de apotheker de kosten die [eiser] rechtstreeks aan hem heeft betaald voor vier leveringen aan [eiser] zou terugbetalen en dat de apotheker niet langer Betamethason crème met zwavel bereidt, maar dat dit is uitbesteed aan een grootbereider. Tot slot heeft VGZ [eiser] erop gewezen dat hij met een recept van zijn dermatoloog naar zijn eigen apotheek kan gaan, zodat deze kan beoordelen of sprake is van rationele farmacotherapie, de crème kan bereiden of kan afnemen bij een grootbereider en de kosten hiervan bij VGZ kan declareren.

[eiser] heeft zich eind 2019 tot de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) gewend met als klacht dat hij het niet eens is met de afwijzing van de vergoeding van de Betamethason crème met zwavel in de periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018. VGZ heeft vervolgens bij brief van 18 november 2019 gereageerd op de klacht van [eiser] . Bij brief van 21 november 2019 heeft de Ombudsman aangegeven dat de reactie van VGZ met [eiser] is besproken, dat [eiser] niet tevreden is met de afhandeling van de klacht door VGZ en dat [eiser] verdere bemiddeling door de Ombudsman niet zinvol acht. Afgesproken is vervolgens om het dossier te sluiten.

[eiser] heeft vervolgens een klacht ingediend bij de Geschillencommissie van SKGZ, maar omdat [eiser] het entreegeld van € 37,00, ook na een herinnering, niet heeft betaald, is de klacht niet in behandeling genomen.

Op 29 april 2020 hebben [eiser] en VGZ telefonisch contact gehad. [eiser] heeft aangegeven dat hij het er niet mee eens is dat de apotheek beslist of de Betamethason crème met zwavel kwalificeert als rationele farmacotherapie. VGZ heeft aangegeven dat [eiser] de nota’s bij haar kan indienen.

Bij brief van 10 februari 2021 heeft dermatoloog [naam dermatoloog 3] (mede namens dermatoloog prof. [naam dermatoloog prof.] ) VGZ bericht dat Betamethason crème met zwavel te sterk is voor het gelaat bij de aandoening van [eiser] en dat triamcinolonacetonide/zwavel crème wordt voorgeschreven. VGZ is verzocht deze crème te vergoeden.