Centrale Raad van Beroep, 15-08-2007, BB2068, 05/5963 ZFW

1.1 VGZ Zorgverzekeraar N.V. is de rechtsopvolger van de Stichting Ziekenfonds VGZ.

In het onderhavige geding wordt onder VGZ tevens verstaan de Stichting Ziekenfonds VGZ.

2.2 Bij appellante is arterieel vaatlijden vastgesteld. Op 9 augustus 2001 heeft zij een amputatie van het rechterbeen ondergaan. Op 9 november 2001 is haar een prothese met knieconstructie van het type 3R80 aangemeten. Appellante heeft bij het gebruik maken van deze prothese in en om het huis problemen ervaren bij het helling lopen, het verrichten van huishoudelijke taken en het beoefenen van hobby’s, zoals tuinieren.

De revalidatiearts B. Hemmen, verbonden aan het revalidatiecentrum Hoensbroeck te Hoensbroek, heeft haar, gezien deze problemen, geadviseerd gebruik te maken van een C-leg kniescharnier. Deze prothese heeft een tempogeregelde computergestuurde zwaaifaseregeling, waardoor appellante langere afstanden kan lopen, en voorts - als enige type prothese - een belastingafhankelijke standfaseregeling waardoor het mogelijk is om veilig over oneffen terrein te lopen en alternerend trap af te lopen. Voorts is het gebruik van zulk een prothese minder belastend dan dat van een conventionele prothese.

2.6 Appellante heeft bij brief van 12 maart 2003 bezwaar gemaakt tegen het besluit van

20 februari 2003.

2.7 Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft bij brief van 18 maart 2004 aangegeven zich met de afwijzing van de aanvraag te kunnen verenigen. CvZ heeft overwogen dat het in artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) neergelegde vereiste van doelmatige zorgverlening inhoudt, zoals ook volgt uit de integrale toelichting bij de Regeling hulpmiddelen 1996, dat onnodig kostbare of onnodig gecompliceerde hulpmiddelen niet worden verstrekt. Wat in dit opzicht onnodig is, wordt in overwegende mate bepaald door de situatie, waarin de verzekerde op het gebruik van het hulpmiddel is aangewezen. Ook de doelmatigheid van een hulpmiddel wordt, behalve door de aard en de kwaliteit van de constructie, in sterke mate bepaald door individuele factoren, die het ziekenfonds bij zijn overwegingen moet betrekken.

Bij de beoordeling van een aanvraag dient het uitgangspunt te zijn dat verzekerden recht hebben op de goedkoopste adequate voorziening. Wanneer hoge eisen gesteld worden aan het functioneren met een prothese vanwege een hoog activiteitenniveau, dan zal objectief aangetoond moeten worden dat met een conventionele prothese in de specifieke omstandigheden niet kan worden volstaan. In het kader van de sociale ziektekostenverzekering worden hierbij, uit een oogpunt van doelmatigheid, activiteiten als vrijwilligerswerk, niet-medisch gerelateerde sport, hobby’s en dergelijke buiten beschouwing gelaten. Het gaat om activiteiten voor zover deze aangemerkt kunnen worden als behorend tot het gewone alledaagse persoonlijke en maatschappelijke leven. Wanneer door een verzekerde en de revalidatiearts alleen algemeen geclaimde voordelen van een C-leg ten opzichte van een conventionele prothese worden aangegeven, al dan niet na proeflopen met een C-leg, dan is volgens CvZ niet objectief aannemelijk gemaakt dat met een conventionele prothese in de specifieke omstandigheden niet kan worden volstaan. Een medische en/of technische of werkgerelateerde noodzaak voor vervanging van de verstrekte prothese is door de revalidatiearts niet aannemelijk gemaakt. Met de huidige prothese is loopoefening/oefentherapie onder fysiotherapeutische begeleiding mogelijk. CvZ baseert zijn standpunt mede op een beoordeling van het dossier door zijn medisch adviseur. Wanneer de huidige prothese aan vervanging toe is, kan de C-leg, eventueel door middel van een video van het proeflopen, worden vergeleken met een prothese met een conventioneel kniescharnier. CvZ heeft geconcludeerd dat appellante onvoldoende heeft aangetoond dat zij niet met haar huidige prothese kan volstaan.

2.8 VGZ heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 20 februari 2003 bij besluit van 25 maart 2004 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op gelijke overwegingen als die welke zijn opgenomen in het advies van CvZ. De C-leg, kosten

€ 13.385,79, wordt als onnodig kostbaar aangemerkt. De in 2001 verstrekte prothese is door de zorgbemiddelaar hulpmiddelen adequaat bevonden. Er is geen medische noodzaak om (het kniescharnier van) de prothese vroegtijdig te vervangen.

De omstandigheid dat er technisch beter ontwikkelde hulpmiddelen op de markt zijn, die voor appellante meer comfortabel zijn dan de oudere, doet daaraan niet af. Het strookt niet met het uitgangspunt van een doelmatige zorgverlening om hulpmiddelen uit het pakket, die op zichzelf nog goed bruikbaar zijn, gedeeltelijk of geheel te vervangen als er een ander hulpmiddel op de markt komt dat voordelen biedt. Het ziekenfondssysteem is er immers op gericht om door gebruik van duurzame middelen de kosten te beperken. Zolang de middelen nog zijn aan te merken als bruikbaar en adequaat en vervanging gezien de investering nog niet verantwoord is, is er geen reden om hulpmiddelen te vervangen. Dat het gebruik van een C-leg minder energie kost, weegt niet op tegen de hoge kosten van dit hulpmiddel. Het is niet aannemelijk dat appellante met de verstrekte prothese zowel in haar toekomstig werk als in haar sociale omgeving niet op een aanvaardbare wijze kan functioneren. Met de huidige prothese kan ook een helling worden afgelopen, eventueel met behulp van een wandelstok.

3.1 Appellante heeft in beroep een rapport van de revalidatiearts B. Hemmen, inhoudende zijn bevindingen bij testonderzoek van de C-leg bij appellante, een verklaring van de chirurg prof. dr. P. Kitslaar dat appellante gezien haar vaataandoening voorzieningen nodig heeft waarmee zij zo goed mogelijk mobiel moet blijven, en een verklaring van de voormalig medisch adviseur G.H. Kranendonk, inhoudende dat de meerkosten van een C-leg, in aanmerking genomen de afschrijvingsperiode, de onderhoudskosten en de functiekarakteristiek van deze prothese, binnen aanvaardbare grenzen blijven, ingezonden. Tevens is een CD-ROM ingezonden met filmpjes waarop te zien is hoe appellante op een proefparcours loopt met de verstrekte prothese en met de C-leg.

Voorts is een testrapport ingezonden.

4.2 VGZ heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 25 maart 2004 neergelegde standpunt. Daaraan wordt nog toegevoegd dat de revalidatiearts Hemmen ook heeft verklaard: “functioneel gezien kan patiënte lopen met prothese en loophulpmiddel” en “het uitoefenen van hobby’s zoals vrijwilligerswerk en tuinieren zijn beperkt. Tevens had (inmiddels niet meer) patiënte een woning die op een heuvel lag, hetgeen een extra belemmering voor tuinieren opleverde.” VGZ ziet gelet hierop geen noodzaak om de prothese vroegtijdig te vervangen. Dit blijkt ook uit de door de gemachtigde van appellante overgelegde CD-ROM. Inmiddels hebben de zorgbemiddelaar hulpmiddelen en de medisch adviseur van VGZ kennis genomen van de filmpjes op deze CD-ROM.

Zij zijn van mening dat daaruit blijkt dat appellante de verstrekte voorziening niet dusdanig beheerst dat zij geen loophulpmiddel hoeft te gebruiken, te weten een stok.

Ook blijkt daaruit dat appellante de functies van een C-leg niet gebruikt.

5.7 De Raad is van oordeel dat in artikel 2a, eerste lid, van het Vb besloten ligt dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht wanneer:

a. er een objectief medische noodzaak is voor die verstrekking (zorgbehoefte),

b. die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid) en

c. die verstrekking niet onnodig duur is (doelmatigheid).

Laatstgenoemde voorwaarde leidt de Raad niet alleen af uit de tekst van dit artikellid, maar ook uit de historie van deze bepaling. De thans in artikel 2a, eerste lid, van het Vb neergelegde regel is per 1 januari 1997 in het Vb opgenomen ter vervanging van het tot die datum geldende artikel 15, tweede lid, van het Vb, inhoudende dat geen aanspraak op een hulpmiddel bestaat “indien verschaffing, wijziging of herstel daarvan redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is.” Dat met deze wijziging beoogd is het criterium “onnodig kostbaar” te laten vervallen is de Raad niet gebleken.

5.9 Hiervan uitgaande stelt de Raad vast dat appellante het standpunt dat zij, in haar concrete situatie, op medische gronden aangewezen is op een C-leg, onderbouwd heeft met rapporten en verklaringen van de revalidatiearts Hemmen en de chirurg Kitslaar.

Uit die, op objectief medisch onderzoek gebaseerde, verklaringen en rapporten blijkt dat appellante een C-leg nodig heeft om veilig te kunnen lopen op hellend en oneffen terrein bij haar woning en voor het veilig kunnen traplopen. Voorts blijkt daaruit dat zij de C-leg nodig heeft om optimaal in beweging te kunnen blijven, wat voor haar noodzakelijk is gezien haar vaatproblematiek. Uit de verklaringen van Hemmen blijkt voorts dat de in november 2001 verstrekte prothese problemen geeft bij lopen op hellend en oneffen terrein en bij het traplopen. VGZ heeft die standpunten en beoordelingen onvoldoende onderbouwd weerlegd. De uit de rapportage van de zorgbemiddelaar blijkende beoordeling kan niet worden gelijkgesteld met een medische beoordeling. Uit niets blijkt dat VGZ de concrete situatie in de woonomgeving van appellante in de beoordeling heeft betrokken. Onder die omstandigheden moet de Raad het ervoor houden dat appellante ten tijde in geding aangewezen was op een C-leg en dat de in november 2001 verstrekte prothese niet in aanvaardbare mate geschikt was om haar beperkingen te compenseren.

5.11 De Raad overweegt dienaangaande dat daarbij niet meer aan de orde kan zijn of de aangevraagde verstrekking onnodig is omdat de oude nog niet was versleten nu die beoordeling alleen relevant is wanneer de oude verstrekking nog doelmatig is.

Daarbij kan wel aan de orde zijn of een goedkopere gelijkwaardige prothese dan de C-leg kan worden aangewezen.

5.12 De Raad veroordeelt VGZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante.

Deze worden voor verleende rechtsbijstand begroot op € 644,-- in bezwaar, € 644,-- in beroep en € 322,-- in hoger beroep.

Vernietigt de aangevallen uitspraak;

Verklaart het beroep gegrond;

Vernietigt de beslissing op bezwaar van 24 maart 2004;

Draagt VGZ op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;

Veroordeelt VGZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot in totaal € 1.610,--;

Bepaalt dat VGZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 103,-- vergoedt.