Centrale Raad van Beroep, 01-08-2024, ECLI:NL:CRVB:2024:1588, 23/2284 WLZ

Appellant, geboren in 2005, is gediagnosticeerd met het Bainbridge-Ropers syndroom. Bij hem uit zich dit onder meer in een matige verstandelijke beperking, een autismespectrumstoornis, een taalstoornis, een spraakklankstoornis en een aandachtdeficiëntie-/hyperactiviteitstoornis. Het CIZ heeft appellant bij besluit van 14 december 2017 per diezelfde datum geïndiceerd voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) in de vorm van zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (zorgprofiel VG05).

Appellant heeft het CIZ op 1 maart 2019 verzocht zijn zorgprofiel te wijzigen van VG05 naar ZGaud Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (zorgprofiel ZGaud03). Het CIZ heeft de aanvraag bij besluit van 5 april 2019 afgewezen en de Wlz-zorg in de vorm van zorgprofiel VG05 gehandhaafd.

Bij besluit van 19 september 2019 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 5 april 2019 ongegrond verklaard. Het CIZ heeft hieraan het volgende ten grondslag gelegd. De verstandelijke beperking van appellant is leidend in de aard van de begeleiding en het niveau van cognitief en sociaal-emotioneel functioneren. Het is moeilijk om een onderscheid te maken tussen de verstandelijke beperking, de psychiatrische problematiek en de spraak-/taalproblemen. Het is daardoor niet zonder meer vast te stellen dat de spraak-/taalproblematiek leidend is in de zorgbehoefte van appellant. Dit blijkt niet uit de aangeleverde informatie. De medisch adviseur van het CIZ verwacht niet dat appellant voldoende leervermogen heeft om van de (intensieve) ZG-behandeling te kunnen profiteren. Als de behandeling voor de spraak-/taalproblemen van appellant ambulant of poliklinisch kan worden gegeven, wordt dit vanuit de Zorgverzekeringswet bekostigd. Zorgprofiel VG05 is voor appellant het best passende zorgprofiel, omdat de zorg die nodig is met betrekking tot de begeleidingsbehoefte, structuur en ontwikkeling van sociale en praktische vaardigheden vanuit dit zorgprofiel kan worden geboden.

2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. Zij heeft dat, voor zover hier van belang, op de volgende manier gemotiveerd. De medisch adviseur van het CIZ heeft in adviezen van 5 mei 2020 en 23 juni 2020 voldoende gemotiveerd dat de door appellant overgelegde brieven van behandelaars niet tot een ander standpunt leiden dan dat appellant is aangewezen op zorg op VG-niveau. Verder heeft de medisch adviseur van het CIZ naar aanleiding van nadere door appellant overgelegde brieven van behandelaars in de medisch adviezen van 14 en 23 december 2022 inzichtelijk gemotiveerd dat appellant in het dagelijks leven vanwege zijn verstandelijke beperking veel sturing nodig heeft om te functioneren. De rechtbank ziet geen aanleiding voor twijfel aan deze conclusie van de medisch adviseur van het CIZ. Niet is gebleken dat de psychiatrische problematiek en de verstandelijke beperking ondergeschikt zijn aan de taalontwikkelingsstoornis. Uit de stukken kan ook niet worden afgeleid dat het door het CIZ geïndiceerde zorgprofiel op basis van de grondslag VG niet passend is.

3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Hij heeft tegen die uitspraak het volgende aangevoerd. De rechtbank heeft onvoldoende waarde gehecht aan de inhoud van de door appellant overgelegde stukken van zijn behandelend specialisten en aan het advies van prof. dr. E. Gerrits van 23 maart 2021. Uit deze stukken volgt wel degelijk dat er aanknopingspunten zijn om te twijfelen aan de juistheid of volledigheid van de adviezen van de medisch adviseur van het CIZ. De rechtbank heeft verder ten onrechte conclusies van de medisch adviseur van het CIZ overgenomen over wat passende zorg voor appellant is en met welke behandeling het meeste resultaat is te behalen. Ook is appellant het niet eens met de gang van zaken rondom de mogelijke advisering door Kentalis in de beroepsfase, die uiteindelijk geen doorgang heeft gevonden. Appellant blijft van mening dat, gelet op zijn diagnose en de overgelegde (medische) informatie, zorgprofiel ZGaud03 het best passend is.