Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 29-08-2017, ECLI:NL:GHARL:2017:7515, 200.176.219/01
Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 29-08-2017, ECLI:NL:GHARL:2017:7515, 200.176.219/01
Gegevens
- Instantie
- Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
- Datum uitspraak
- 29 augustus 2017
- Datum publicatie
- 30 augustus 2017
- ECLI
- ECLI:NL:GHARL:2017:7515
- Zaaknummer
- 200.176.219/01
- Relevante informatie
- Zorgverzekeringswet [Tekst geldig vanaf 01-01-2023], Zorgverzekeringswet [Tekst geldig vanaf 01-01-2023] art. 1, Zorgverzekeringswet [Tekst geldig vanaf 01-01-2023] art. 10, Regeling zorgverzekering [Tekst geldig vanaf 01-07-2023], Regeling zorgverzekering [Tekst geldig vanaf 01-07-2023] art. 7.4, Regeling zorgverzekering [Tekst geldig vanaf 01-07-2023] art. 7.5, Regeling zorgverzekering [Tekst geldig vanaf 01-07-2023] art. 7.10, Wet marktordening gezondheidszorg [Tekst geldig vanaf 01-01-2023], Wet marktordening gezondheidszorg [Tekst geldig vanaf 01-01-2023] art. 35, Burgerlijk Wetboek Boek 6 [Tekst geldig vanaf 01-07-2023 tot 01-01-2024], Burgerlijk Wetboek Boek 6 [Tekst geldig vanaf 01-07-2023 tot 01-01-2024] art. 205
Inhoudsindicatie
Zorgverzekeraars vorderen reeds uitbetaalde declaraties terug van tandartsenpraktijk wegens het onjuist declareren van de behandelcodes C29, V21 en V60. De tandartsenpraktijk beroept zich op onduidelijkheid van de regelgeving.
Het hof overweegt dat uit de Tariefbeschikking van de NZa van 14 december 2009, in werking per 1 januari 2010, die bindend is voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars, blijkt dat ingeval er onduidelijkheid bestaat over de interpretatie van de tarieven en bepalingen van de Tariefbeschikking, de Permanente Tarieven Begeleidings Commissie (hierna: PTBC) dienaangaande bindende adviezen kan geven aan betrokkenen. De PTBC bestaat uit vertegenwoordigers van ANT, NMT en Zorgverzekeraars.
In de Tarievenlijst tandartsen van 1 januari 2010 van de NMT, de beroepsorganisatie van tandartsen waarbij de praktijk is aangesloten, heeft de NMT haar leden geattendeerd op een uitspraak van de PTBC over code C29.
Het hof is van oordeel dat daarmee vanaf 1 januari 2010 voor TGP Vrijheid kenbaar was, althans had behoren te zijn, welke uitleg de PTBC aan code C29 gaf en daarmee dat het declareren van deze code in andere combinaties dan met de codes C11, C12 of C28 binnen de beroepsgroep als niet toegestaan werd beschouwd. Dit onderdeel van de vordering wordt toegewezen.
Ten aanzien van de codes V60 en V21 overweegt het hof dat uit de toelichting in de Tariefbeschikking niet volgt dat de combinaties van beide codes verboden is. Uit de in het geding gebrachte stukken, blijkt dat er binnen de beroepsgroep geen overeenstemming bestond over de door zorgverzekeraars voorgestane uitleg ten aanzien van (de combinatie van) de codes V60 en V21. De zorgverzekeraars hebben aangevoerd dat het verbod kenbaar was uit een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 20 januari 2011 en een uitspraak van de Centrale Klachtencommissie van 9 september 2012.
Het hof verwerpt dat standpunt. Van een individuele tandartsenpraktijk kan niet worden verwacht dat zij van iedere uitspraak van een Regionaal Tuchtcollege of de Centrale Klachtencommissie kennis neemt en de uit een dergelijke uitspraak voortvloeiende inzichten binnen haar praktijk als bestendig gebruikelijk overneemt. Door de zorgverzekeraars is niet gesteld – en is ook overigens niet gebleken – dat vóór 8 mei 2013 binnen de beroepsgroep aandacht is gevestigd op genoemde uitspraken op een wijze die vergelijkbaar is met de wijze die hiervoor ten aanzien van code C29 is omschreven. Dit onderdeel van de vordering wordt afgewezen.
Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Leeuwarden
afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof 200.176.219/01
(zaaknummer rechtbank Overijssel C/08/161058 / HA ZA 14-416)
arrest van 29 augustus 2017
in de zaak van
1 Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Utrecht,
hierna: Zilveren Kruis,
gevestigd te Utrecht,
hierna: Interpolis,
gevestigd te Utrecht,
hierna: OZF,
gevestigd te Leeuwarden,
hierna: FBTO,
gevestigd te Utrecht,
hierna: Avéro,
gevestigd te Zeist,
hierna: Achmea,
gevestigd te Amersfoort,
hierna: Zilveren Kruis Ziektekosten,
appellanten in het principaal hoger beroep,
geïntimeerden in het (voorwaardelijk) incidenteel hoger beroep,
in eerste aanleg: eisers,
hierna gezamenlijk te noemen: Achmea c.s.,
advocaat: mr. H.J. Arnold, kantoorhoudend te 's-Gravenhage,
tegen
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid B.V.,
gevestigd te Zwolle,
geïntimeerde in het principaal hoger beroep,
appellante in het (voorwaardelijk) incidenteel hoger beroep,
in eerste aanleg: gedaagde,
hierna: TGP Vrijheid,
advocaat: mr. T.A.M. van Oosterhout, kantoorhoudend te Utrecht.
1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep
Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 14 maart 2017 hier over.
Ter uitvoering van dat arrest heeft op 23 mei 2017 een comparitie van partijen plaatsgehad. Het proces-verbaal daarvan bevindt zich bij de stukken. Waar in dat proces-verbaal wordt gesproken over calciumdioxine is calciumhydroxide bedoeld.
Vervolgens hebben partijen arrest gevraagd en heeft het hof arrest bepaald op het comparitiedossier, aangevuld met het proces-verbaal van de comparitie.
2 De vaststaande feiten
Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals vastgesteld in de rechtsoverwegingen 2.1 tot en met 2.9 van het (bestreden) vonnis van 3 juni 2015 nu tegen die vaststelling geen grieven zijn gericht en ook overigens niet van bezwaren daartegen is gebleken. Aangevuld met hetgeen in dit hoger beroep nog als onweersproken vaststaat, gaat het om het volgende.
Appellanten 1 tot en met 6 zijn zorgverzekeraars in de zin van artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en bieden zorgverzekeringen aan op basis van het basispakket krachtens artikel 10 Zvw. Appellanten 7 en 8 zijn schadeverzekeraars in de zin van artikel 1:1 van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en bieden aanvullende
particuliere ziektekostenverzekeringen aan.
De zorgverzekeraars zijn bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Besluit Zorgverzekering (Bzv), de Regeling Zorgverzekering (Rzv) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door zorgaanbieders.
Daarnaast is in artikel 5 van Regeling persoonsgegevens vrijwillige
ziektekostenverzekeringen Wmg geregeld dat met betrekking tot het uitvoeren van formele
en materiele controle het bepaalde in de artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10 van de Rzv van
overeenkomstige toepassing is voor de particuliere ziektekostenverzekeraar en de daarbij
betrokken zorgaanbieders en verzekerden.
TGP Vrijheid voert een tandartspraktijk te Zwolle. In deze praktijk werken meerdere tandartsen en tandartsassistenten. Behalve de twee aandeelhouders van de B.V. werken in de praktijk enkele tandartsen op basis van een VAR-verklaring. Zij worden, althans werden in de periode 2010-2013, voor hun werkzaamheden beloond op basis van de door hen verrichte werkzaamheden, onder aftrek van een vergoeding vanwege het gebruik van de praktijk die eigendom is van de B.V. De praktijk omvat 8 behandelkamers en ongeveer 8000 patiënten. TGP Vrijheid declareert iedere twee weken de verrichtingen die bij de verzekerden van Achmea c.s. zijn gedaan. Alle declaraties betreffende de in de praktijk verrichte werkzaamheden worden ingediend door een van de aandeelhouders van de B.V., derhalve ook de declaraties die betrekking hebben op verrichtingen van de tandartsen die op basis van een VAR-verklaring in de praktijk werkzaam waren/zijn.
De ingediende declaraties vermelden de naam van de patiënt en de uitgevoerde
verrichtingen. Daarbij worden de codes gehanteerd die worden genoemd in de
tariefbeschikkingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In gevolge artikel 35 Wmg
mag een hulpverlener uitsluitend een tarief in rekening brengen dat in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking van de NZa. Tegelijkertijd is het een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen dat niet in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking.
In de Tariefbeschikking die gold met ingang van 1 januari 2010 zijn onder meer de volgende codes opgenomen: ‘C11 Periodiek preventief onderzoek, € 19,47 eerste in het kalenderjaar
C12 Periodiek preventief onderzoek, € 19,47’ Ook te berekenen bij intakeconsult van asielzoekers (..) tweede en volgende in hetzelfde kalenderjaar (…)
C28 Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen behandelplan, € 92,23 Niet te berekenen in combinatie met C11 of inclusief het op schrift stellen en bespreken daarvan. C13 in dezelfde zitting (…)
C29 Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan € 25,62 Afdruk van boven- en kaak, exclusief techniekkosten. (Bij orthodontie niet te berekenen: in behandelingstarief inbegrepen)
V60 Indirecte pulpa-overkapping € 15,67 Hieronder wordt verstaan: het excaveren van cariësprofunda en het aanbrengen van een cementbodem, al dan niet onder insluiting van vitaliteitsconserverende middelen.
V20 Etsen ten behoeve van composiet € 10,25 Aanbrengen van een glazuur- en/of dentine bonding agent, inclusief het polijsten van de restauratie
V21 etsen in combinatie met een etsbare onderlaag € 20,50 Verwijderen smeerlaag, applicatie van bijv. carboxylaat; glasinomeercement; etsen, aanbrengen van een bonding agent ten behoeve van composietrestauratie, inclusief het polijsten van de vulling (niet in combinatie met V20) Inclusief etsen.
Achmea c.s. voerden jaarlijks zogenoemde spiegelgesprekken met TGP Vrijheid. In die gesprekken kwam aan de orde hoe het declaratiegedrag van TGP Vrijheid zich verhield tot dat van andere tandartsenpraktijken. Het declareren van specifieke (combinaties van) codes is in die gesprekken niet aan de orde geweest.
Achmea c.s. hebben een Algemeen Controleplan Materiële Controle 2012/2013 opgesteld (productie 13 bij dagvaarding in eerste aanleg) waarin op pagina 11 onder meer staat vermeld:‘Indien er onrechtmatig declaratiegedrag is vastgesteld (…) zijn de volgende consequenties aan de orde:-Voorlopige terugvorderingMet de zorgaanbieder kunnen verbeterafspraken worden gemaakt over rechtmatig declaratiegedrag in de toekomst. Indien uit vervolgonderzoek blijkt dat dit niet plaatsvindt, wordt de voorlopige vordering alsnog geïnd.- Terugvordering/verrekening (…) In redelijkheid en billijkheid wordt een vorder- of verrekenvoorstel opgesteld over onrechtmatige declaraties uit de controleperiode. (…)”
In aanvulling op dat plan hebben Achmea c.s. een Algemeen Controleplan voor tandartsen opgesteld (productie 14 bij dagvaarding), waarin in hoofdstuk 3e ‘In het licht van het specifieke controleplan’ het volgende is opgenomen:
‘Bevindingen uit data-analyse en overige controlemiddelen voortvloeiende uit het algemeen
controleplan zijn onvoldoende om de rechtmatigheid vast te stellen op het te controleren
risico.
Hiertoe is detailinformatie noodzakelijk in de vorm van:
1) Opgave van de tandarts op regelniveau of levering en declaratie volgens de
tariefbeschikking heeft plaatsgevonden,
2) (...)
3) (...)’ en in hoofdstuk 4b ‘Keuze van controlemiddelen, specifiek’:‘Detailcontrole: JaIn het kader van het proportionaliteitsprincipe is gekozen voor:Een verbandcontrole op de declaratie van C29. C29 is goed als deze wordt gedeclareerd in combinatie met C11, C12 en C28. Fout is de combinatie van C29 met..(…)Een verbandcontrole op de combinatie V21-V60. Op dezelfde dag en in hetzelfde element is deze combinatie altijd fout.(…)’
In 2013 heeft Achmea c.s. bestandscontroles uitgevoerd bij alle bij Achmea c.s.
rechtstreeks of via haar verzekerden, declarerende tandartsen, waaronder TGP Vrijheid.
Bij brief van 5 juni 2013 heeft Achmea c.s. TGP Vrijheid op de hoogte gesteld van de uitkomsten van een bestandscontrole die Achmea c.s. heeft uitgevoerd over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013. De inhoud van die brief luidt, voor zover thans van belang, als volgt:
‘Als zorgverzekeraar heeft Achmea Divisie Zorg en Gezondheid een controlerende taak die
in de wet is vastgelegd. Wij letten hierbij vooral op rechtmatigheid en doelmatigheid van
gedeclareerde zorg. Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 hebben
wij een bestandscontrole uitgevoerd bij alle Achmea declarerende tandartsen. Uitgangspunt
zijn de tariefbeschikkingen van de NZa en de beleidsregels tandheelkundige zorg. Met deze
brief informeren wij u over twee controletrajecten die uw praktijk raken.
Controletraject 1
Doel van dit controletraject is de rechtmatigheid van prestaties. Uit onze bestandscontrole
blijkt dat een aantal prestaties onrechtmatig is gedeclareerd
C29 Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan (2010, 2011, 2013)
Op grond van de NZa tariefbeschikkingen en prestatiebeschrijvingsbeschikking is deze
prestatie te declareren ten behoeve van een behandelplan. Daarmee is de prestatie alleen in
combinatie met een beperkt aantal verrichtingen te declareren, namelijk C11, C 12 en C28.
Een uitspraak van de PTBC (Permanente Tarieven Begeleidings Commissie) uit 2009
bevestigt dit. Wij hebben de combinatie van C29 met R08, R09, R10, R11, R12, R13, R20
R25, R27 R26, R28, R29 en P10, P15, P34, P35, P45, P21, P25 en P30 onderzocht. In de
genoemde combinatie is C29 niet declarabel. De modellen zijn bij de genoemde codes uit de
R en P categorie inbegrepen in de prestatie.
Combinatie V21 met V60 (2010, 2011, 2013)
De combinatie van de behandelcodes V21 en V60 is niet toegestaan. Wij baseren ons hierbij
op de volgende jurisprudentie. Op 20 januari 2011 heeft het Regionaal Tuchtcollege Zwolle
een uitspraak gedaan mede over het onterecht gebruik van de behandelcode V21 in
combinatie met de V60 (tuchtrecht.overheid.nl LJN YG2941). Daarnaast is er een uitspraak van
de Centrale Klachtencommissie (CKC) van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering
der Tandheelkunde (NMT) gedaan op 8 december 2012. Deze is becommentarieerd in het
Nederlands Tandartsenblad. NT 21, 7 december 2012, pagina 39 - 39. Op basis van deze
jurisprudentie hebben wij het Expertteam Mondzorg van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) gevraagd hier een uitspraak over te doen. Zij hebben in hun uitspraak van 8 mei
32013 bevestigd dat de behandelcode V21 niet in combinatie met een V60 mag worden
gedeclareerd. Wel mag hiervoor de code V20 worden gedeclareerd.
CONCLUSIE CONTROLETRAJECT 1
Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 leidt dit tot de conclusie dat er
voor € 1.487,76 onrechtmatig is gedeclareerd aan studiemodellen t.b.v. behandelplan
(C29). Voor de combinatie V21 met V60 gaat het om een bedrag van € 13.888,56. Omdat er
wel een V20 gedeclareerd mag worden naast een V60 hebben wij in de terugvordering de
behandelcode V21 vervangen door V20. Het verschil tussen beide codes wordt
teruggevorderd, dit verschil in tarief wordt als onrechtmatig beschouwd.
Wij verzoeken u om het totaalbedrag van € 15.376.32 binnen 21 dagen over te maken naar
rekeningnummer (....).
(...).’
TGP Vrijheid heeft niet aan dit betalingsverzoek voldaan.
Medio 2013 heeft Achmea opnieuw een bestandscontrole uitgevoerd,
controletraject 3. Dit controletraject heeft betrekking op declaraties van tandartsen van de
prestatiecodes V21 en V20 in de periode 1 januari 2010 tot 1 september 2013. Doel van dit
controletraject was het vaststellen van de rechtmatigheid van deze declaraties door middel
van controle op de feitelijke levering van de gedeclareerde prestatie.
Na diverse (mail)correspondentie hierover tussen partijen heeft Achmea c.s. bij brief van 9
april 2014 de vordering op basis van (de bevindingen van) controletraject 3 vastgesteld op
€ 68.009,88.
Ter gelegenheid van het pleidooi in eerste aanleg hebben Achmea c.s. de (hiervoor in rechtsoverweging 2.12 genoemde) vordering met betrekking tot controletraject 3 ingetrokken.