Parket bij de Hoge Raad, 17-12-2019, ECLI:NL:PHR:2019:1338, 19/04910
Parket bij de Hoge Raad, 17-12-2019, ECLI:NL:PHR:2019:1338, 19/04910
Gegevens
- Instantie
- Parket bij de Hoge Raad
- Datum uitspraak
- 17 december 2019
- Datum publicatie
- 17 december 2019
- ECLI
- ECLI:NL:PHR:2019:1338
- Formele relaties
- Arrest Hoge Raad: ECLI:NL:HR:2020:712
- Zaaknummer
- 19/04910
Inhoudsindicatie
Vordering tot cassatie in het belang der wet. Euthanasietoepassing op patiënte met vergevorderde dementie op schriftelijk verzoek. Rechtbank ontsloeg de vervolgde arts van alle rechtsvervolging. De vordering hangt samen met de tegelijkertijd ingediende vordering in de tuchtzaak (19/05016) betreffende de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 19 maart 2019. Het doel van deze vordering is om de Hoge Raad in de gelegenheid te brengen sturing te geven aan de rechtsontwikkeling betreffende euthanasie, in het bijzonder waar het betreft patiënten met gevorderde dementie. De Euthanasiewet (Wtl) berust op de door de wetgever aanvaarde fundamenten van de beschermwaardigheid van leven, het zelfbeschikkingsrecht van mensen, compassie met lijden en bescherming van de menselijke waardigheid. Verdragsrechtelijk van belang zijn het recht op leven (art. 2 EVRM), het recht niet onmenselijk behandeld te worden (art. 3 EVRM) en het recht op een privéleven (art. 8 EVRM). In de rechtspraak van het EHRM over de art. 2 en 8 EVRM komt tot uitdrukking dat verdragsstaten een ruime beoordelingsvrijheid hebben aangaande de wijze waarop de bescherming van het leven van patiënten in een uitzichtloze toestand wordt vormgegeven. Nederlandse regeling is volgens de PG EVRM-proof. Ook een schriftelijk euthanasieverzoek zonder actuele mondelinge bevestiging komt bij uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht niet in strijd met de beschermwaardigheid van het leven. Ondank kritische aantekeningen bij de ontvankelijkheid van het OM, wordt het oordeel van de rechtbank over de ontvankelijkheid onderschreven. Hoewel het strafrecht vooral strekt tot handhaving van strafrechtelijke normen door het sanctioneren van overtreders, is ook in dat domein de bescherming van het in het geding zijnde rechtsgoed leven een legitieme drijfveer. Om een eerlijk proces mogelijk te maken, verdient compensatie van de nadelige positie van de arts (meldplicht, dubbele vervolging, bewijslastverdeling) nadrukkelijk overweging. De PG doet enkele suggesties. De opvatting van het OM dat sprake is van moord omdat niet is vastgesteld dat er een vijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek is, is niet houdbaar. Het vaststellen van het voortbestaan van een uitdrukkelijk en ernstig verlangen op het moment van levensbeëindiging is niet in alle gevallen nodig om te komen tot toepassing van art. 293 Sr. (Zie paragraaf 7.17 t/m 7.28). Het schriftelijk euthanasieverzoek is door de rechtbank op de juiste wijze uitgelegd, zoals door de wetgever is beoogd. De rechtbank kon tot het oordeel komen dat het euthanasieverzoek en de dementieclausules ondubbelzinnig waren over de wens tot euthanasie bij opname in een verpleeghuis en dat de arts daarop haar overtuiging kon vestigen. Indien mondelinge verificatie van de wensen en het lijden van de patiënt niet mogelijk is, moet de arts de vereiste overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, krijgen op basis van zijn eigen beoordeling van het medisch dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. Wanneer wordt overwogen euthanasie te verlenen op grond van een schriftelijke wilsverklaring terwijl de patiënt ter zake niet meer wilsbekwaam is, zijn de zorgvuldigheidsvereisten die in art. 2 lid 1 Wtl zijn vermeld, van overeenkomstige toepassing, dat wil zeggen dat zij van toepassing zijn voor zover de feitelijke situatie dit toelaat. Een arts is nooit verplicht euthanasie te verlenen. Er bestaat geen medische indicatie voor euthanasie. Of een arts bij de uitvoering van euthanasie heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen, dient door de rechter met terughoudendheid te worden getoetst. Oordeel dat sprake was van (subjectief) ondraaglijk en objectief) uitzichtloos lijden is deugelijk onderbouwd. Ten aanzien van de vraag hoe reacties van de patiënt bij de uitvoering van de euthanasie moeten worden geduid, dient het medisch-professionele oordeel van de arts in beginsel te worden gerespecteerd door de strafrechter. Belang van een project van de KNMG om onduidelijkheid aangaande standpunten en normen van de beroepsgroep aangaande euthanasie en dementie weg te nemen, wordt door de PG onderstreept.
Paragraaf 4.14 aangevuld op 7 januari 2020, ECLI:NL:PHR:2020:9.
Conclusie
PROCUREUR-GENERAAL
BIJ DE
HOGE RAAD DER NEDERLANDEN
Nummer 19/04910 CW
Zitting 17 december 2019
VORDERING TOT CASSATIE IN HET BELANG DER WET
J. Silvis
In de zaak
[de arts] ,
geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1950,
hierna: de arts
Inhoudsopgave
1. Inleiding
2. De feiten in het rechtbankvonnis
3. Rechtsvergelijkende notitie over euthanasie
4. Mensenrechtelijk kader
5. De procedure toetsing van euthanasie
6. De ontvankelijkheid van het openbaar ministerie
7. Het delict en de tenlastelegging van levensbeëindiging op verzoek
8. Uitleg van de schriftelijke wilsverklaring
9. Van overeenkomstige toepassing. Wat wordt daarmee bedoeld?
10. Een vrijwillig en weloverwogen verzoek
11. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
12. De medisch zorgvuldige uitvoering
13. Samenvatting
14. Cassatiemiddel
1 Inleiding
Deze vordering tot cassatie in het belang der wet betreft een rechtbankvonnis over de levensbeëindiging van een Alzheimer patiënte op grond van haar nog wilsbekwaam opgestelde schriftelijke wilsverklaring, uitgevoerd door een arts, specialist ouderengeneeskunde. In het vonnis van de Rechtbank Den Haag van 11 september 2019 is de vervolgde arts ter zake van “opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigen” ontslagen van alle rechtsvervolging.1 Tegen het vonnis is geen gewoon rechtsmiddel ingesteld, zodat het vonnis inmiddels onherroepelijk is geworden. Al voordat de beroepstermijn was verstreken, heb ik het openbaar ministerie laten weten bereid te zijn, met het oog op de rechtsontwikkeling, ambtshalve cassatie in het belang der wet in te stellen tegen het rechtbankvonnis als het openbaar ministerie de beroepstermijn zou laten verstrijken. Daar is positief op gereageerd. Het openbaar ministerie heeft mij na het verstrijken van de beroepstermijn verzocht cassatie in het belang der wet in te stellen om de rechtsvragen die volgens het openbaar ministerie in deze zaak spelen, op korte termijn aan de Hoge Raad voor te leggen. In deze vordering worden ook andere vragen opgeworpen. Dit om duidelijkheid te krijgen voor de strafrechtspraktijk, voor de artsen en voor personen die een euthanasieverzoek hebben neergelegd in een schriftelijke wilsverklaring. Op dit moment liggen er enkele andere euthanasiezaken bij het openbaar ministerie waarin strafvervolging (mogelijk) aan de orde is.2 De behandeling daarvan wordt, zo is mij meegedeeld, bevroren in afwachting van de beantwoording door de Hoge Raad van (tenminste enkele van) de rechtsvragen die in deze vordering aan de orde worden gesteld.
De arts deed op de voorgeschreven wijze melding van de euthanasieverrichting, hetgeen leidde tot een beoordeling door een regionale toetsingscommissie euthanasie. De arts handelde op grond van een door de vrouw daartoe eerder wilsbekwaam opgesteld, en in de loop der tijd enigszins aangepast, schriftelijk euthanasieverzoek. Eén van de twistpunten in deze zaak betreft de uitleg die moet worden gegeven aan die (aangepaste) wilsverklaring. Daarop wordt in de vordering in samenhang met andere kwesties uitvoerig ingegaan. Er spelen ook belangrijke feiten waarover geen verschil van mening bestaat. In een juridische benadering van de euthanasieproblematiek naar aanleiding van een zaak die in het belang der wet wordt voorgelegd aan de Hoge Raad, kan het concrete beeld van de patiënte, de onafhankelijke raadgeving voor en de context van besluitvorming door de arts gemakkelijk vervagen. Om dat risico te beperken, neem ik in deze inleiding nu eerst een feitelijke beschrijving op, ontleend aan de beoordeling van de zaak door de Regionale toetsingscommissie, waarover geen verschil van mening bestaat.3
De patiënte
De patiënte verkeerde in een stadium van gevorderde ziekte (dementie, Alzheimer), genezing was niet mogelijk. Het proces van achteruitgang was negen jaar gaande. Een jaar voor het overlijden was sprake van een versnelling van het ziekteproces. Patiënte werd erg angstig, verdrietig en onrustig. Vanaf de middag werd zij somber, emotioneel en huilerig en gaf zij aan dat zij dood wilde. ’s Nachts werd zij vaak wakker, begon allerlei mensen op te bellen en hield haar echtgenoot wakker. Vanaf een half jaar voor het overlijden werden patiënte en haar echtgenoot door een casemanager dementie begeleid. In deze periode ging patiënte ook naar de dagbehandeling in een verpleeghuis, op het laatst gedurende vijf dagen per week. Met antidepressiva werden de angsten en de slapeloosheid tijdelijk verminderd. Aangezien de echtgenoot van patiënte uiteindelijk de zorg voor patiënte thuis niet meer kon volhouden, werd zij zeven weken voor het overlijden in voormeld verpleeghuis opgenomen. Het lijden van patiënte bestond uit haar vruchteloze pogingen ordening te brengen in de chaos in haar hoofd door te proberen haar omgeving te controleren. Zij bemoeide zich met de bewoners en verzorgenden op de afdeling waar zij verbleef en gaf iedereen opdrachten. Het leek alsof patiënte de afdeling als haar werk zag. Daarbij raakte zij gefrustreerd doordat medebewoners en verzorgenden ofwel niet reageerden zoals zij had verwacht, of boos reageerden. Dit putte haar uit en leidde tot enorme stress en huilbuien. Ook 's nachts kwam patiënte nauwelijks tot rust. Zij miste haar man en doolde tot diep in de nacht rond op zoek naar hem. Patiënte bonkte dan op deuren en ramen en schopte tegen de muren. Zij was wanhopig door het controleverlies en er was woede vanuit angst. Ook kampte patiënte met verdriet door het besef van verlies. Verlies van niet meer kunnen waar zij altijd zo goed in was geweest en verlies van haar echtgenoot, met wie zij altijd alles deelde en van wie zij nu – sinds de opname in het verpleeghuis – gescheiden leefde. Patiënte was terechtgekomen in een situatie die zij jarenlang van dichtbij had meegemaakt bij naaste familieleden en waarvan zij altijd had gesteld die zelf niet te willen meemaken. Zij was ook altijd heel bang geweest om zelf ook dement te worden. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Zij heeft daarover aangegeven dat zij al vele jaren binnen het verpleeghuis als specialist ouderengeneeskunde werkzaam was en deel uitmaakte van het interne consultatieteam dat werd geconsulteerd bij extreem moeilijk hanteerbaar gedrag bij dementie. In haar ervaring verminderde dit gedrag niet naarmate de dementie vorderde bij mensen die op jongere leeftijd dementie hadden gekregen. Psychosociale interventies werken niet en met medicatie kan het gedrag tot op zekere hoogte worden gedempt, waardoor het lijden minder zichtbaar wordt, maar blijft het lijden onverminderd aanwezig. Antidepressiva hadden bij patiënte in het algemeen weinig effect, omdat het een rouwproces betrof en geen depressie in engere zin, aldus de arts. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de voormalig huisarts van patiënte en de behandelend geriater patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.
Onafhankelijke raadgeving aan de arts
De arts raadpleegde als consulent tweemaal een onafhankelijke SCEN-arts. De eerste consulent, een psychiater, bezocht patiënte circa twee weken voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De arts had haar verzocht bij haar consultatie bijzondere aandacht te schenken aan de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte, een eventuele depressie en alternatieve behandelopties. De eerste consulent heeft bij haar bezoek aan het verpleeghuis waar patiënte verbleef het gedrag van patiënte en haar interactie met medepatiënten en verzorgenden geobserveerd en korte tijd met patiënte onder vier ogen gesproken. Patiënte brak na enige tijd het contact af. Ook sprak de eerste consulent met de echtgenoot van patiënte en met haar voormalige huisarts. De eerste consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. De eerste consulent stelde vast dat patiënte wilsonbekwaam was en niet meer in staat was om haar wil te uiten op een manier die voor een buitenstaander helder was. Patiënte gaf echter wel aan dat zij ziek was en vroeg daarvoor hulp. Ze zei dat ze dood wilde en deed de suggestie zich op te hangen aan de deur (“maar die is te laag”). De eerste consulent kon zich niet aan de indruk onttrekken dat patiënte haar situatie aanvoelde, maar dat ze deze niet meer onder woorden kon brengen. Haar schriftelijke wilsverklaring, opgesteld in de periode dat patiënte nog wilsbekwaam was, kwam in de plaats van een mondeling verzoek. De eerste consulent constateerde voorts dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Het lijden bestond uit het volledig kwijt zijn van de controle over de situatie (niemand deed meer wat patiënte wilde) en het verkeren in een situatie die patiënte niet begreep en waar zij niet wilde zijn. Het leven van patiënte leek nu een aaneenschakeling van incidenten met agressie, wanhoop, onrust en uitputting. De eerste consulent concludeerde dat dit lijden uitzichtloos was en dat er geen alternatieve behandelopties waren. Geprobeerd was patiënte te laten wennen aan haar situatie en haar te kalmeren, maar haar gedrag was vrijwel niet te beïnvloeden. Psychosociale interventies waren besproken met de specialist ouderengeneeskunde en de psycholoog, doch haalden volgens dezen niets uit. De eerste consulent wees er voorts op dat een antidepressivum slechts beperkt effect sorteerde op de depressieve kenmerken en dat antipsychotica ook geen reële behandeloptie waren. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte, de echtgenoot van patiënte en de voormalig huisarts van patiënte, tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De tweede consulent bezocht patiënte een week voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie, inclusief de bevindingen van de eerste consulent. De tweede consulent observeerde patiënte en sprak vervolgens met haar en later met haar echtgenoot en volwassen kind. Ook bekeek de tweede consulent enkele opnames van de observaties die tijdens het verblijf in het verpleeghuis waren gemaakt en las hij transcripties van andere filmfragmenten. Verder sprak hij met de voormalig huisarts van patiënte. De tweede consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Hij stelde vast dat patiënte wilsonbekwaam was en niet meer persoonlijk om euthanasie kon verzoeken. Dit gegeven stond volgens de tweede consulent echter niet aan uitvoering van de euthanasie in de weg, nu patiënte in het recente verleden nog nadrukkelijk op schrift had gesteld welke omstandigheden voor haar ondraaglijk zouden zijn, te weten dementie die opname op een psychogeriatrische afdeling noodzakelijk maakte. Hij merkte daarbij nog op dat patiënte in haar meest recente wilsverklaring, anders dan de eerste, niet vermeldde dat zij euthanasie wilde wanneer zij nog enigszins wilsbekwaam was. De tweede consulent vond de vraag of patiënte ondraaglijk leed aanvankelijk lastig te beantwoorden. In zijn contact met haar twijfelde hij over de ondraaglijkheid van het lijden. Patiënte oogde monter en tevreden. De transcripties van de opnamen en de opname zelf suggereerden echter veel pijn en verdriet. Het meest aangrijpende en best invoelbare teken van haar lijden was zijns inziens de hartverscheurende taferelen, als de echtgenoot van patiënte haar na zijn bezoek weer achterliet in het verpleeghuis. Daarom was de tweede consulent met de eerste consulent van mening dat patiënte op dat moment ondraaglijk leed door het verlies van de haar zo kenmerkende controle en door het verblijf in een situatie, waarover zij nadrukkelijk had aangegeven daar niet in terecht te willen komen. Door de aard van de ziekte was het lijden van patiënte ook uitzichtloos, aldus de tweede consulent. In zijn verslag kwam hij mede op basis van de verschillende gesprekken tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
Gevolgde procedures tot de rechtbank
Op 22 december 2016 ontving de Inspecteur Gezondheidszorg en Jeugd ( verder: de Inspecteur) een afschrift van het oordeel van de Regionale toetsingscommissie euthanasie voor de regio C. en D. (verder: de toetsingscommissie) betreffende de melding van de arts van levensbeëindiging op verzoek bij de desbetreffende dementie-patiënte.4De Toetsingscommissie oordeelde dat de arts niet heeft gehandeld conform de zorgvuldigheidseisen als bedoeld in artikel 2 eerste lid, aanhef en onder a (vrijwillig en weloverwogen verzoek) en f (medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging) van de Wtl. De Inspecteur heeft een onderzoek ingesteld en haar bevindingen vastgelegd in een inspectierapport van december 2017. Op 21 februari 2018 diende de Inspecteur een klacht in tegen de arts bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag. Bij beslissing van 24 juli 2018 heeft het Regionaal Tuchtcollege de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan de arts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd en publicatie in geanonimiseerde vorm van de beslissing gelast. Tegen deze beslissing is de arts in beroep gekomen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Op 19 maart 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing waarvan beroep vernietigd, doch uitsluitend voor zover daarin de maatregel van berisping is opgelegd, aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en publicatie in geanonimiseerde vorm van de beslissing gelast.
Het openbaar ministerie besloot de arts strafrechtelijk te vervolgen omdat een belangrijke zorgvuldigheidseis bij euthanasie zou zijn geschonden en omdat deze zaak belangrijke rechtsvragen oproept. In de publiciteit is van de zijde van het College van procureurs-generaal aangegeven dat de in een dagbladadvertentie geuite zorg over euthanasie op gevorderd demente patiënten door een groep artsen die zich verzamelde onder de benaming ‘niet stiekem bij dementie’ een belangrijke drijfveer was.5 Dat een initiatief van bezorgde artsen onder dit vaandel werd gestoken, vind ik ongelukkig. In het licht van de vele beslissingen van de toetsingscommissies, de ruime transparantie van artsen bij gemeld opzettelijk levensbeëindigend handelen en de overwegingen voor gemaakte keuzes van artsen die daaruit blijken, is de associatie van stiekem handelen misplaatst. Of er reden is al of niet te proberen met een diep demente patiënt over levensbeëindiging te communiceren, is een ernstige vraag die weging van serieuze argumenten betreft. Wantrouwen is gemakkelijk gevoed, terwijl met de op feiten gegronde waardering voor de met toewijding gegeven zorg en de ethische betrokkenheid van de artsen bij de keuze van een patiënt voor een waardig levenseinde en de bereidheid daarbij toetsbaar te handelen, publicitair minder gemakkelijk positieve aandacht wordt verkregen. In de tijd voor de nieuwe euthanasiewetgeving uit 2002, werd veelvuldig over verzwegen medisch handelen geschreven, maar dan (ook) ten opzichte van autoriteiten en aangaande verrichtingen waarvoor, opgevat als begeleiding naar een natuurlijke dood, geen meldplicht bestond (en bestaat).6
Beeld van dementie in Nederland
Het gaat in deze vordering om euthanasieverlening aan een gevorderd demente patiënte. Dat is een zeer uitzonderlijke gebeurtenis, terwijl de ziekte dementie veel voorkomt. De patiënte leed aan dementie van het type Alzheimer.7 In een rapport van het Nivel is in 2018 een samenhangend beeld van dementie en dementiezorg in Nederland gepresenteerd. Daaruit komt het volgende naar voren. In 2018 waren er naar schatting tussen de 254.000 en 270.000 mensen met dementie. Van hen is vijf tot tien procent jonger dan 65 jaar. Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie tussen 2015 en 2040 mogelijk verdubbelen.8 Ondanks het feit dat de wetenschappelijke kennis over dementie toeneemt, zijn er nog geen grote therapeutische doorbraken in de curatieve behandeling. Voor alle vormen van dementie geldt dat zij (nog) niet te genezen zijn. Wel is er medicatie die de symptomen van dementie kan afremmen, maar de effecten daarvan zijn bescheiden en ook niet bij alle mensen met dementie geïndiceerd.9
Het beloop van dementie kan sterk verschillen tussen mensen. Ook binnen een persoon kan het beloop erg variabel zijn. Zo kan het op het domein van cognitief functioneren bijvoorbeeld snel slechter gaan, terwijl het op een ander domein, bijvoorbeeld algemeen dagelijks functioneren of neuropsychiatrische symptomen, vrij stabiel blijft. Twaalf procent van de mensen bij wie de diagnose dementie voor het eerst is gesteld, gaat in drie jaar tijd snel achteruit, zowel op het gebied van cognitief functioneren als het dagelijks functioneren. Het voorkomen en de ernst van neuropsychiatrische symptomen (bijvoorbeeld angst, agitatie, nachtelijke onrust) fluctueren nogal in het verloop van de ziekte. Deze gegevens zijn afkomstig van drie van de vier academische Alzheimercentra in Nederland.10
In de allerlaatste levensfase, verblijven mensen met dementie vaak in een verpleeghuis. Uit onderzoek blijkt dat er in verpleeghuizen vanaf opname vaak al aandacht is voor ‘advance care planning’, in de zin van besluitvorming over de toekomstige zorg met alle belanghebbenden, waarbij doelen en grenzen voor toekomstige behandelingen worden vastgesteld. Behandeldoelen worden al snel na opname geformuleerd en worden geherformuleerd als de toestand van de bewoner verslechtert. Bij het merendeel van de verpleeghuisbewoners met dementie is er aan het eind van hun leven een palliatief beleid en is met de familie afgesproken om af te zien van een behandeling (‘niet-reanimeren’, ‘geen ziekenhuisopname’, ‘geen antibiotica’). Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Dit wordt gedaan om het lijden te verlichten. Deze handeling wordt niet toegepast met het doel het leven te bekorten. Daarin onderscheidt palliatieve sedatie zich van euthanasie. Anders dan euthanasie behoort palliatieve sedatie daarom tot het normaal medisch handelen waarop de regels van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing zijn en dus ook het toestemmingsvereiste voor het inzetten van een behandeling (art. 7:450 BW). Bij voorkeur wordt tot palliatieve sedatie overgegaan met toestemming van de patiënt. Maar dat is niet altijd haalbaar. Wanneer de patiënt niet meer in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen, dus niet wilsbekwaam wordt geacht, dan is het uitgangspunt dat een vertegenwoordiger namens de patiënt beslist over zijn behandeling. Bij euthanasie, gericht op levensbekortend handelen, blijft de wens van de patiënt zelf, eventueel neergelegd in een schriftelijke wilsverklaring, de grond waarop door een arts gehandeld kan worden. Er is aangaande levensbekortend handelen geen vertegenwoordiger die in plaats van de patiënt beslissingen kan nemen.11 Het is aan de behandelaar om te beoordelen of iemand in staat is om een beslissing over zijn behandeling te nemen. Potentieel belastende levensverlengende behandelingen worden zelden ingezet bij bewoners met dementie. Dat artsen en familieleden vaak kiezen voor een palliatief beleid, heeft mogelijk te maken met hun gevoel dat een palliatieve zorgbenadering het meest passend is bij verpleeghuisbewoners met dementie aan het einde van hun leven.12 Verzoeken tot actieve levensbeëindiging bij mensen met dementie komen niet veel voor. In de fase van gevorderde dementie komt het zelden tot uitvoering omdat een bevestiging van de schriftelijke wilsverklaring ontbreekt en terecht of ten onrechte wel nodig wordt geacht. Dat mensen met dementie een eerder opgestelde wilsverklaring zelf niet altijd bevestigen, ook niet als zij daar verbaal of non-verbaal nog toe in staat zijn, kan samenhangen met veranderende perspectieven.13
Fundamentele spanning
De vragen die in deze zaak rijzen houden verband met een fundamentele spanning tussen twee van de grondslagen waarop de aanvaarding van straffeloze euthanasie in de Nederlandse wetgeving berust. Zoals wordt bevestigd in de wetsgeschiedenis, heeft de wetgever een bijzonder stelsel van zorgvuldigheidseisen in het leven willen roepen dat ertoe strekt de juiste balans te waarborgen tussen enerzijds het belang van persoonlijke autonomie van mensen die anticiperen op voorkoming van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en anderzijds de plicht van de overheid tot bescherming van het leven van individuele burgers.14 In deze zaak gaat het om een spanning tussen het recht op zelfbeschikking van individuele burgers en de plicht van de Staat tot bescherming van het leven van kwetsbare personen. Artsen die een bijzondere verantwoordelijkheid dragen bij verlening van euthanasie hebben recht op grotere zekerheid en dienen vooraf te weten waaraan zij zich moeten houden. Dat klemt temeer nu van hen grote transparantie wordt verwacht in de melding van levensbeëindigend handelen.
Na de invoering van de Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding (Wtl) in 2002 is deze zaak de eerste waarin het openbaar ministerie, met toepassing van deze wet, tot dagvaarding is overgegaan van een arts die op de voorgeschreven wijze melding heeft gemaakt van levensbeëindiging op verzoek van een patiënt. Ik stel in deze vordering behalve kwesties die bij de behandeling van deze zaak naar voren zijn gekomen, ook andere algemene procedurele en inhoudelijke onderwerpen aan de orde waarover de Hoge Raad zich bij arrest zou kunnen uitspreken. De meeste, maar niet alle, van deze onderwerpen zijn zowel vanuit juridisch-wetenschappelijk perspectief, alsook vanuit de praktijk of ethiek van de gezondheidszorg regelmatig besproken. Levensbeëindigend handelen op verzoek is geen gewoon medisch handelen, de arts is daartoe niet verplicht en er bestaat geen medische indicatie.15 Verdeeldheid binnen de beroepsgroep van medische professionals over geldende normen, maakt dat de individuele arts soms weinig houvast heeft in het domein van levensbeëindigend handelen, ook al zijn er wel standpunten en handreikingen.16 Binnen de KNMG ( de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) is een brede projectgroep bezig met het ontwikkelen van een afwegingskader voor artsen als het gaat om euthanasie bij dementie, waarvan in 2020 resultaten worden verwacht.17 Het project van de KNMG zal zich richten op “het wegnemen van de onduidelijkheid over de positie van de KNMG inzake euthanasie bij gevorderde dementie, ontstaan met het uitkomen van de handreiking schriftelijke wilsverklaring in 2015”. Dat is een bijzonder belangrijk project mede gezien de centrale positie van de artsenfederatie in de beroepsgroep. De KNMG heeft een achterban van ruim 59.000 artsen en studenten geneeskunde. In het project 'Euthanasie bij dementie' onderzoekt de KNMG onder welke voorwaarden het professioneel verantwoord is om euthanasie uit te voeren bij mensen in de verschillende fasen van dementie. De KNMG wil zo komen met een professionele visie aan de hand waarvan artsen, samen met de patiënt en diens naasten, goede morele afwegingen kunnen maken rond euthanasie en andere beslissingen in de verschillende fases van dementie. De onderhavige zaak wordt betrokken in de ethische en juridische analyse binnen het project.
Behoefte aan gezaghebbende uitspraak
Zeker de afgelopen jaren lijkt het uitblijven van gezaghebbende oordelen van de hoogste rechter over de praktijk van euthanasie en hulp bij zelfdoding als een gemis te worden ervaren.18 Het in deze periode ontbreken van een door de Hoge Raad geleide rechtsontwikkeling is een gevolg van het feit dat zich na invoering van de nieuwe wetgeving in het jaar 2002 geen eerdere strafzaken dan de onderhavige, of daarvoor geschikte tuchtzaken bij Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna ook: Centraal Tuchtcollege) hebben aangediend, waarin het aankwam op uitleg van die wetgeving. Op zichzelf is het ontbreken van strafvervolgingen niet betreurenswaardig, daar kunnen immers goede redenen voor zijn, maar feit is wel dat daardoor een door de hoogste rechter gesanctioneerde rechtsontwikkeling achterwege is gebleven. Het doel van deze vordering tot cassatie in het belang der wet is dan ook om de Hoge Raad in de gelegenheid te brengen, gezaghebbend sturing te geven aan de rechtsontwikkeling betreffende euthanasie, in het bijzonder waar het betreft patiënten met gevorderde dementie.
De behoefte aan een gezaghebbende uitspraak over een aantal aspecten van de Wet toetsing levensbeëindiging en artikel 293 Sr komt niet voort uit een sterke wens om het roer om te gooien. De jaarverslagen en de gepubliceerde oordelen van de regionale toetsingscommissies euthanasie19 geven een beeld van de wijze waarop de commissies de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie toepassen en interpreteren. Om deze informatie beter toegankelijk te maken hebben de commissies in 2015 een Code of Practice opgesteld, die in 2018 is aangepast. 20 Het kan van waarde zijn, als uit een oordeel van de Hoge Raad zou blijken dat de richtsnoeren die in praktijk door de toetsingscommissies zijn ontwikkeld, in harmonie zijn met de duiding van de wet door de Hoge Raad. De EuthanasieCode 2018 van de toetsingscommissies waarin de neerslag is opgenomen van de normering die in een groot aantal zaken tot stand is gekomen en waarover een grote mate van consensus bestaat, biedt een helder beeld van de huidige stand van zaken. Het is evenwel denkbaar dat (de leden van) de toetsingscommissies over bepaalde kwesties onderling van mening verschillen.21
In de EuthanasieCode 2018 staat dat er bij dementie patiënten aanleiding is om met extra behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, vooral aangaande de wilsbekwaamheid en het ondraaglijk lijden. In veruit de meeste van de gemelde gevallen van dementerende patiënten aan wie euthanasie was verleend, ging het om patiënten met beginnende dementie. Dat ook zij ondraaglijk en uitzichtloos kunnen lijden wordt door de toetsingscommissies al langer erkend.22 In deze fase van het ziekteproces heeft de patiënt doorgaans nog voldoende inzicht in zijn ziekte en is hij/zij doorgaans wilsbekwaam ten aanzien van zijn/haar euthanasieverzoek. Het lijden van deze patiënten wordt, naast een actuele achteruitgang in cognitieve vermogens en functioneren, veelal mede bepaald door de angst voor verdere achteruitgang en de daarmee verbonden negatieve gevolgen voor (in het bijzonder) de autonomie en de waardigheid van de patiënt. De toetsingscommissies hebben maar zeer beperkte ervaring met zaken waarin euthanasie is toegepast bij patiënten met gevorderde dementie.23 In de zaken 2018-29 en 2018-41 is de verleende hulp bij zelfdoding of euthanasie die was verleend aan gevorderd dementerende patiënten op basis van een schriftelijke wilsverklaring door de toetsingscommissies als zorgvuldig beoordeeld.
De verlening van euthanasie door een arts kan, zoals hiervoor is aangegeven, behalve in strafrechtelijk kader ook in tuchtrechtelijk verband worden beoordeeld. De arts die in de onderhavige zaak door het openbaar ministerie werd vervolgd, heeft zich aangaande dezelfde feiten, ook tuchtrechtelijk moeten verantwoorden. Op grond van artikel 75 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG) is het mogelijk cassatie in het belang der wet in te stellen tegen oordelen van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Dat is slechts één keer eerder gebeurd.24 Om de Hoge Raad in de gelegenheid te stellen de beantwoording van rechtsvragen in de context van de strafzaak desgewenst te onderscheiden van de beantwoording van overeenkomstige vragen in de context van het tuchtrechtelijk gezondheidsrecht, stel ik gelijktijdig cassatie in het belang der wet in tegen het oordeel van het Centraal Tuchtcollege betreffende dezelfde door de arts gemelde levensbeëindiging.
Voorop staat in deze vordering dat de norm die de wetgever in 2002 heeft gesteld, is dat opzettelijke levensbeëindiging door een arts op uitdrukkelijk en ernstig verlangen van een patiënt (hierna ook: euthanasie) niet strafbaar is als daarbij door de arts de wettelijk vastgelegde zorgvuldigheidsvoorschriften zijn nageleefd. De zorgvuldigheidseisen in de Wtl zijn in belangrijke mate zijn gebaseerd op het in 1984 gepubliceerde en in 1995, 2003 en 2012 aangepaste Euthanasiestandpunt van de KNMG.25 Het strafrecht is door de wetgever op enige afstand geplaatst.26 Ten grondslag aan de aanvaarding van straffeloosheid van de euthanasieverrichting van de arts die zich aan de wettelijke voorschriften houdt, liggen de door de wetgever aanvaarde beginselen van de beschermwaardigheid van het leven, compassie met het lijden van een patiënt (‘barmhartigheid’), het recht op zelfbeschikking (autonomie) en menselijke waardigheid.27
Voor het geval mensen door een incident, een stapeling van ouderdomskwalen of andere ziekte hun vermogen autonoom te beslissen kunnen verliezen, is door de wetgever voorzien in een alternatief. Het schriftelijk euthanasieverzoek dat in de plaats kan treden van de actuele wilsuiting, is gebaseerd op wat in de literatuur wel ‘precedent autonomy’ wordt genoemd. Dat concept gaat uit van een continuïteit van de persoon28, waarbij de te respecteren zelfbeschikking wordt gelegd bij de persoon in een fase waarin deze aangaande het onderwerp van de verklaring nog wilsbekwaam was.29 De ‘former self’ waakt over de belangen van de ‘current self’. Op die wijze kunnen mensen hun ‘critical interests’, hun identiteit en de levensgeschiedenis die zij wensen, zo goed mogelijk vormgeven.30 Ook kan langs die weg door een persoon voorkomen worden zonder uitweg te belanden in een situatie van voorzienbaar uitzichtloos lijden. De wetgever heeft aan de arts beoordelingsruimte gegeven om een schriftelijk euthanasieverzoek te interpreteren. Om recht te doen aan de bedoeling van een schriftelijk euthanasieverzoek schiet een restrictieve aan de letter gebonden uitleg tekort. Door aangaande een schriftelijk euthanasieverzoek hoge eisen te stellen aan de specifieke omstandigheden waarin die toepassing zou kunnen vinden, kan de functie ervan door een restrictieve interpretatie worden ondergraven. Het is immers niet goed te voorzien in welke omstandigheden mensen kunnen komen te verkeren en hoe zij die omstandigheden dan zullen ervaren. Al helemaal niet door mensen bij wie hun vermogens al aan het tanen zijn. De persoon met verminderde vermogens blijft een zelfstandig mens die, los van wie de persoon ooit was, recht heeft op bescherming. Er kan een spanning optreden tussen een voorafgaande schriftelijke zelfbeschikking en de uit actuele beoordeling op te maken belangen van een persoon.31 De wettelijke voorwaarde van ondraaglijk en uitzichtloos lijden staat eraan in de weg dat op de mens die in een weerloze toestand is geraakt, geen acht geslagen zou worden.
Onder meer omdat de vaststelling van het ondraaglijk lijden bij patiënten in een gevorderd stadium van dementie door artsen in de praktijk vaak als moeilijk wordt beschouwd, komt euthanasie bij gevorderde dementiepatiënten niet vaak voor. Er kunnen in de actuele omstandigheden van een patiënt duidelijke contra-indicaties bestaan, die de arts beletten euthanasie toe te passen. Het schriftelijk euthanasieverzoek verplicht nooit tot uitvoering. De wettelijke ruimte om hieraan uitvoering te geven bij patiënten met gevorderde dementie is er wel. In onderzoek van M. de Boer is als cruciale factor voor de terughoudendheid van specialisten ouderengeneeskunde in het honoreren van schriftelijke euthanasieverklaringen van wilsonbekwame patiënten met dementie gewezen op de afwezigheid van betekenisvolle communicatie tussen patiënt en arts.32 Dergelijke communicatie wordt veelal essentieel geacht in het geval van een verzoek om euthanasie en men is van mening dat deze communicatie kan niet worden gevat in, of vervangen door, een schriftelijke euthanasieverklaring. Het paradoxale karakter van deze situatie, schriftelijke verklaringen zijn immers bedoeld om mondelinge verzoeken te vervangen, roept vragen op over de haalbaarheid van schriftelijke euthanasieverklaringen bij vergevorderde dementie en de handhaving van de wet op dit punt. Patiënten hoeven niet weerloos opgesloten te raken in uitzichtloos lijden omdat de wet wel ruimte biedt om uitvoering te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek als betekenisvolle communicatie tussen patiënt en arts niet meer mogelijk is. De bevestiging daarvan door de Hoge Raad is wenselijk. Verder is het voor de praktijk van belang dat uitleg wordt gegeven aan de toetsing van de zorgvuldigheidseisen waaraan in een dergelijk geval (met overeenkomstige toepassing) moet zijn voldaan.
De Wet toetsing levensbeëindiging
De kern van de wettelijke regeling die in deze vordering centraal staat, betreft de volgende bepalingen:
Artikel 293 Sr
1. Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie.
2. Het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging.
Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
Artikel 2
1. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts:
a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt,
b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt,
c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten,
d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was,
e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en
f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
2. Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing.
De Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl), informeel wel aangeduid als de Euthanasiewet, heeft mede tot doel de rechtszekerheid te bevorderen, de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door artsen te vergroten, aan artsen een adequaat kader te bieden om verantwoording af te leggen over dat handelen en transparantie en maatschappelijke controle te bevorderen. Tot op heden is de Wtl drie keer geëvalueerd. Die evaluaties leverden een schat aan informatie op. De evaluatierapporten zijn gepubliceerd in 2007, 2012 en 2017.33 Het laatste evaluatieonderzoek bestond uit drie deelonderzoeken: een juridisch onderzoek, een praktijkonderzoek en een evaluatie van het functioneren van de regionale toetsingscommissies euthanasie.
Tot de bevindingen in het juridisch onderzoek kan de signalering gerekend worden van geïntensiveerde discussies, zowel binnen de medische beroepsgroep als in de samenleving als geheel, over een aantal specifieke thema’s zoals de betekenis van een schriftelijke wilsverklaring, de mogelijkheden van levensbeëindiging op verzoek bij wilsbekwame kinderen jonger dan 12 jaar, mensen met een psychiatrische aandoening of dementie en mensen die hun leven voltooid achten. Daarnaast is geconstateerd dat een (beleids)ontwikkeling zichtbaar wordt in de richting van meer zelfbeschikking voor het individu. Dit komt het meest duidelijk tot uitdrukking in het Kabinetsstandpunt over het rapport van de Commissie Schnabel uit 2016.34 Deze commissie bracht een advies uit over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten. De commissie adviseerde om hulp bij zelfdoding strafbaar te houden, in aanmerking nemend dat daarbij, net zoals bij euthanasie, een rechtvaardigingsgrond van toepassing is voor medici die zich houden aan de toepasselijke zorgvuldigheidsvoorschriften. In een reactie op het rapport liet de regering weten de verhouding tussen barmhartigheid en autonomie anders te wegen dan de commissie, en wel in die zin dat in de wetgeving wel ruimte zou moeten worden geschapen voor een recht op hulp bij zelfdoding wegens voltooid leven, in gevallen waarin het gaat om een vrijwillig en weloverwogen verzoek. In deze vordering tot cassatie in het belang der wet wordt aan de vraag of uitbreiding van straffeloosheid van euthanasie of hulp bij zelfdoding vanwege ‘voltooid leven’ wenselijk is, geen aandacht besteed.
In het praktijkonderzoek dat werd uitgevoerd in het kader van het laatste evaluatieonderzoek werden gegevens verzameld via onder meer een vragenlijstonderzoek onder burgers en artsen. Hieruit kwam naar voren dat onder Nederlandse burgers een onverminderd groot draagvlak is voor de huidige regelgeving ten aanzien van levensbeëindiging op verzoek. Het barmhartigheidsbeginsel (tegengaan van ondraaglijk lijden) is volgens de meeste burgers het dragende beginsel van de euthanasiewet, maar ook het recht op zelfbeschikking speelt voor velen een belangrijke rol. Zes á acht op de tien burgers zijn er voorstander van dat levensbeëindiging op verzoek mogelijk is voor patiënten met gevorderde dementie.
Het evaluatieonderzoek leidde tot een aantal aanbevelingen waaronder de aanbeveling aan de overheid om duidelijk te maken dat artsen niet verplicht zijn euthanasie uit te voeren en om tegelijkertijd de wettelijke ruimte die bestaat met betrekking tot euthanasieverzoeken van mensen met dementie te benadrukken.
De reden voor het uitblijven van jurisprudentie van de Hoge Raad over toepassing van de Wtl is hiervoor al gegeven. Daarbij moet wel worden aangetekend dat de Wtl in sterke mate een codificatie is van de normering die in richtinggevende uitspraken van de Hoge Raad is neergelegd. Dat is het geval in de zaken Schoonheim (1984), Kesteren (1987) en Chabot (1994).35 Daaraan vooraf ging het vonnis van de Rechtbank Leeuwarden in de zaak Postma waarin voor het eerst door de Nederlandse rechter is geprobeerd zorgvuldigheidseisen aangaande euthanasie te formuleren.36 Met het oordeel van de Hoge Raad in de zaak Brongersma (2002) heeft de wetgever in 2002 geen rekening kunnen houden.37 Al zijn de feiten van die zaak in relatie tot de onaanvaardbaarheid van levensbeëindiging zonder dat sprake is van somatisch of psychiatrisch lijden, in de wetsgeschiedenis wel uitvoerig besproken.38 Algemeen wordt aangenomen dat het oordeel van de Hoge Raad dat ‘voltooid leven’ of levensmoeheid geen aanvaarde grond is voor het gerechtvaardigd kunnen toepassen van euthanasie of hulp bij zelfdoding, ook geldt ingevolge de huidige wet. In de zaak Heringa , over hulp bij zelfdoding door een niet-arts, heeft de Hoge Raad vastgehouden aan het systeem dat door de wetgever in 2002 is ontworpen. Voor de niet-arts die zich op handelen in een noodtoestand beroept, geldt niet een overeenkomstige toepassing van het referentiekader van de voor een arts geldende zorgvuldigheidseisen.39 Maar het is niet uitgesloten dat een omstandigheid die in het kader van die zorgvuldigheidseisen relevant is, ook van belang kan zijn voor de beoordeling van een beroep van een niet-arts op overmacht in de zin van noodtoestand, bijvoorbeeld bij de beoordeling van eisen van proportionaliteit en subsidiariteit.40
Verduidelijking van een aantal aspecten van de wetgeving is ook gewenst ten behoeve van het openbaar ministerie, dat in deze zaak tot een opmerkelijke stellingname is gekomen. Primair is het feit tenlastegelegd als levensbeëindiging op verzoek, subsidiair als moord althans doodslag. De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de arts diende te worden vrijgesproken van het primair tenlastegelegde en dat de subsidiair tenlastegelegde moord bewezen kon worden verklaard, maar vorderde in contrast met die zware kwalificatie geen oplegging van straf of maatregel. De rechtbank kwam tot bewezenverklaring van euthanasie. Zij oordeelde dat de aangeklaagde arts aan alle in art. 2, eerste lid, van de Wtl geformuleerde zorgvuldigheidseisen had voldaan en dat de arts de levensbeëindiging op de voorgeschreven wijze had gemeld aan de gemeentelijke lijkschouwer, zodat er sprake was van de in art. 293, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht (verder: Sr) genoemde strafuitsluitingsgrond. De rechtbank kwam derhalve tot de conclusie dat het bewezenverklaarde feit niet strafbaar is en ontsloeg de arts van alle rechtsvervolging.
Leeswijzer
De behandeling van de kwesties die in deze vordering worden aangesneden, is als volgt. Na deze inleiding volgt de feitenopstelling in het vonnis van de Rechtbank Den Haag (Hoofdstuk 2). Vervolgens wordt op een algemeen beschrijvend niveau aandacht besteed aan de wijze waarop in andere landen keuzes rond het levenseinde juridisch zijn genormeerd (Hoofdstuk 3). Die kan relevant zijn voor de interpretatie van rechtspraak van het Europees hof voor de rechten van de mens, aangezien het Hof in ethische kwesties let op de rechtsontwikkeling in internationaal verband en daarbij in het bijzonder acht slaat op de landen die bij de Raad van Europa horen (Hoofdstuk 4). Daarna wordt de procedure van toetsing van euthanasieverrichtingen beschreven (Hoofdstuk 5). Vanaf de bespreking van de ontvankelijkheid komen aspecten van de concrete behandeling van de zaak aan bod (Hoofdstuk 6). Daarna wordt het oog gericht op de delictsomschrijving en de tenlastelegging (Hoofdstuk 7). Vervolgens wordt ingegaan op redenen voor levensbeëindigend handelen en de naleving van de zorgvuldigheidsvoorschriften. Een kernvraag is: Hoe moet de schriftelijke wilsverklaring worden uitgelegd? (Hoofdstuk 8). Is dat naar de letter of moet de context daarbij worden betrokken, zoals de rechtbank heeft gedaan? Wat betekent het dat zorgvuldigheidsvoorschriften van overeenkomstige toepassing zijn als euthanasie wordt verricht naar aanleiding van een schriftelijke wilsverklaring? (Hoofdstuk 9). Hoe wordt een weloverwogen vrijwillig verzoek op overeenkomstige wijze getoetst als de aanleiding voor levensbeëindiging wordt gevonden in een schriftelijke verklaring? (Hoofdstuk 10). Wat is uitzichtloos en ondraaglijk lijden? (Hoofdstuk 11). Is aan de levensbeëindiging zorgvuldig uitvoering gegeven, ook al is daarover niet tevoren met de patiënt gecommuniceerd? (Hoofdstuk 12). In Hoofdstuk 13 worden een samenvatting en een slotbevinding gegeven waarin ik de vragen benoem die ik aan de Hoge Raad zou willen voorleggen, voorzien van beknopte antwoorden waartoe ik resumerend concludeer.
Hoewel gewoonlijk in het kader van cassatie in het belang der wet slechts rechtsvragen aan de Hoge Raad worden voorgelegd waarbij het antwoord op de vraag niet afhangt van de feiten en omstandigheden van het geval en de daaraan te verbinden waarderingen en waarin een omstreden rechtskwestie aan de orde is die opheldering behoeft, is er in deze vordering voor gekozen om ook rechtsvragen aan de Hoge Raad voor te leggen waarbij mogelijke motiveringsgebreken aan de orde komen en waarin een oordeel van de rechtbank op begrijpelijkheid wordt getoetst. Dit is in enkele eerdere zaken ook gedaan.41 Eveneens worden er vragen voorgelegd of opgeworpen waarin niet echt sprake is van een omstreden kwestie waar de strafrechtspraktijk mee kampt, maar waaromtrent de beroepsgroep van medici en leden van tuchtcolleges wel op duidelijkheid wachten en die aan de orde komen in de literatuur over de vragen die spelen bij euthanasie bij dementie. In deze vordering wordt ook ingegaan op onderwerpen waarover de beoordelende instanties in deze zaak geen verschil van mening hadden.
Een cassatie in het belang der wet wordt gevorderd op grond van een cassatiemiddel. Dat is een formele eis, waardoor de Hoge Raad aan de behandeling van de zaak kan toekomen. Omdat niet een kritisch oordeel van mij over het rechtbankvonnis de aanleiding is om cassatie in het belang der wet in te stellen, heeft de keuze voor een cassatiemiddel een beperkte betekenis. Ik kies ervoor in het cassatiemiddel niet een zijdelingse kwestie aan te snijden, maar een kernpunt van het openbaar ministerie: Moet de arts altijd verifiëren bij de patiënt of een wilsbekwaam in een schriftelijke verklaring vastgelegde doodswens nog actueel is, ook als de patiënt door vergevorderde dementie inmiddels het begrip van zichzelf en de wereld is verloren?42(Hoofdstuk 14).
2. De feiten in het rechtbankvonnis43
De rechtbank is uitgegaan van de volgende feitelijke achtergrond:
“Op 11 september 2012 heeft de geriater dementie, type Alzheimer bij patiënte vastgesteld. Op 2 oktober 2012 heeft de geriater patiënte hiervan op de hoogte gesteld. Patiënte is getrouwd en heeft samen met haar echtgenoot een meerderjarige dochter.
Op 20 oktober 2012 heeft patiënte een euthanasieverzoek conform het model van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (hierna ook NVVE) van 2011 getekend (hierna ook: het euthanasieverzoek). Bij het euthanasieverzoek heeft patiënte een handgeschreven en ondertekende dementieclausule gevoegd van dezelfde datum (hierna ook de dementieclausule van 2012). Op diezelfde dag heeft zij een volmacht inzake medische besluitvorming en beslissingen getekend, waarin zij haar echtgenoot als gevolmachtigde en haar dochter als plaatsvervangend gevolmachtigde heeft aangewezen. Ook heeft zij op diezelfde dag een behandelverbod getekend.
Het euthanasieverzoek luidt voor zover thans van belang:
‘(..) Wanneer ik in een toestand kom te verkeren waarin ik ondraaglijk en uitzichtloos lijd of waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor mij waardige levensstaat of mijn verdergaande ontluistering te voorzien is, verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen. (…)
Risicoaanvaarding
Dit euthanasieverzoek blijft onverminderd van kracht, ongeacht de tijd die mocht zijn verstreken na de ondertekening ervan. Het is mij volkomen duidelijk dat ik dit euthanasieverzoek kan herroepen. Door dit euthanasieverzoek te ondertekenen aanvaard ik dus bewust de mogelijkheid dat een arts op het verzoek ingaat, waarover ik bij actueel bewustzijn misschien anders zou zijn gaan denken.(…)
Als toelichting vermeldt het modelformulier onder ‘Persoonlijke aanvulling’:
‘(…) Indien u dit wenst kunt u hier, of in een bijlage, een persoonlijke aanvulling op uw euthanasieverzoek geven. Hierbij kunt u denken aan een korte aanduiding van wat u belangrijk vindt in het leven en een voor u waardig einde daarvan. Deze persoonlijke aanvulling is zeker niét verplicht, maar kan uw verzoek verduidelijken, individualiseren en versterken. Ook zonder deze aanvulling moet uw arts het verzoek om euthanasie volstrekt serieus beoordelen.(…)’
Hierbij staat handgeschreven: ‘(…) Zie dementieverklaring. (…)’
De dementieclausule van 2012 luidt, voor zover thans van belang:
‘(..) Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik nog enigszins wilsbekwaam ben en niet meer in staat om thuis bij mijn man te wonen. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is 12 jaar dement verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus heb ik dit van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken. Het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan.
Vertrouwende dat tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven in bovengenoemde situatie is terechtgekomen ik vrijwillig geëuthanaseerd mag worden.(…)’
Op 28 november 2012 is patiënte met haar echtgenoot bij haar huisarts geweest, alwaar het euthanasieverzoek en de dementieclausule van 2012 is besproken. In de gespreksaantekeningen noteerde de huisarts, voor zover thans van belang, hierover:
‘(...) Goed over nagedacht en besproken met dochter die staat ook achter het verzoek, mevr heeft het meegemaakt bij moeder die 12 jaar aan dementie leed, wil dat niet meemaken en omgeving niet mee belasten. mevrouw heeft een wens als het bevorderd word dat zij totaal afhankelijk word van echtgenoot en dat zij naar een verpleeghuis moet, wil dan euthanasie hebben. heeft duidelijk in verklaring ook zelf opgeschreven en ondertekend, coherent, alert en aandacht goed te trekken en te behouden, vertelt zelf waht zij wil en waht zij van ha (de rechtbank begrijpt: huisarts) verwacht en wenst (…) gesprek met echtpaar uitleg over positie ha, de veklaring aangenomen en uitgelegd hoe het gaat als het zo ver zou komen’
Op 17 (17/10/2013, de rechtbank begrijpt: 17/01/2013) januari 2013 heeft patiënte in bijzijn van haar echtgenoot met haar geriater gesproken. De geriater schrijft hierover in een brief van 22 januari 2013 aan de huisarts, voor zover thans van belang:
‘(…) Er is sprake van dementie type Alzheimer met waarschijnlijk familiaire basis. (…)Patiënte vertelt dat zij euthanasie wenst als ze zou moeten worden opgenomen in een verpleeghuis. Ze kan dit toelichten en begrijpt mijn informatie dat dit te zijnertijd vereist dat zij wilsbekwaam zou zijn. Opvallend is dat patiënte rustige indruk maakt. Ze spreekt haar waardering uit naar haar echtgenoot die waar nodig de regie overneemt op het moment dat zij overvraagt is. Ze overhandigt een euthanasieverklaring, een formulier met een behandelverbod voor een toestand met uitzichtloos lijden, waaronder zij ook verstaat ernstige dementie, en een volmacht waarbij ze haar echtgenoot (…), machtigt om namens haar besluiten te nemen. Patiënte is op dit moment wilsbekwaam ten aanzien van bovengenoemde besluiten. Ik begrijp dat zij ook met u reeds overlegd had over euthanasie te zijnertijd en het echtpaar is van plan om een dossier op te bouwen om deze wens mogelijk te maken.(...)’
Op 13 januari 2015 heeft patiënte een herziene clausule dementie behorende bij het euthanasieverzoek getekend (hierna ook: de herziene dementieclausule van 2015). Deze luidt voor zover thans van belang:
‘(…) Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd voor rijp acht. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil tijdig een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is indertijd 12 jaar verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus heb ik dit proces van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken, het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan.
Vertrouwende, tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat ik op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast. (...)’
Op 19 januari 2015 is patiënte met haar echtgenoot bij haar huisarts geweest, alwaar de herziene dementieclausule van 2015 is besproken. In de gesprekaantekeningen noteerde de huisarts, voor zover thans van belang, hierover:
‘patiënte wil clausule euthanasie bijwerken en iets toevoegen, wil niet verpleegd worden, wil niet geplaatst worden in instelling, wil afscheid kunnen nemen van dierbare mensen die zij nog kan herkennen.’
Op 21 januari 2016 heeft de echtgenoot van patiënte gesproken met de huisarts van patiënte. De gesprekaantekeningen van de huisarts vermelden hierover, voor zover thans van belang:
‘(…) mevr hgaat achteruit, vaak onrustig met name eind van de dag zegt voortdurend dood te willen maar na 5 minuten zegt zij maar niet nu, (…)’
Op 28 januari 2016 komt patiënte samen met haar echtgenoot bij haar huisarts. De gespreksaantekeningen van de huisarts vermelden hierover, voor zover thans van belang:
‘(…) Op vragen of zij weet wat euthanasie is weet zij niet na uitleg vindt zij dit te ver gaan, na weer uitleg over opname vph (de rechtbank begrijpt: verpleeghuis) bij verergering van conditie zegt zij ok mischien dan’
De huisarts van patiënte is op 23 april 2018 als getuige gehoord bij de rechter-commissaris. De huisarts verklaart ten aanzien van de euthanasieverklaring en de dementieclausule uit 2012, voor zover thans van belang:
‘(..) Zij wilde geen uitzichtloos lijden en als de dementie erger zou worden, wilde zij niet opgenomen worden in een verpleeghuis en zij wilde ook niet totaal afhankelijk worden van haar echtgenoot. (..) U vraagt of ik op die dag (de rechtbank begrijpt: 28 november 2012) kon inschatten of zij wist wat zij had opgesteld. Ja absoluut, zij wist volledig wat zij had opgesteld. U vraagt of zij het helder kon verwoorden. Ja, zeker. Zij heeft tijdens het spreekuur alles zelf verteld. Dat zij niet net als haar moeder jarenlang in een verpleeghuis zou worden opgenomen. Dat was voor haar het allerbelangrijkste van alle punten. (Patiënte) kwam vervolgens regelmatig voor haar bloeddrukcontroles bij mij, ongeveer elke drie maanden. (..) U vraagt of er toen ook werd gesproken over euthanasie. Ja, kort en haar antwoord was: ‘ik wil absoluut niet opgenomen worden. U vraagt of ik het idee had dat zij nog steeds wist wat dit betekende, als ze dit vertelde. Ja. (…)’
De huisarts verklaart ten aanzien van de herziene dementieclausule uit 2015, voor zover thans van belang:
‘(…) Ze wilde iets toevoegen en wijzigen. Ze vertelde: “ik wil niet verpleegd worden, ik wil niet opgenomen worden in een instelling en ik wil afscheid kunnen nemen van mijn dierbaren’. Dat (na doorlezing door getuige verduidelijkt: geen opname in verpleeghuis) was belangrijk voor haar. (..) U vraagt of het voor mij duidelijk was wat anders was, gewijzigd of toegevoegd was. Ik heb niet zoveel aandacht aan de herziene versie gegeven omdat haar verhaal bij mij toen op dat moment duidelijk was. Ik heb ze dus niet echt vergeleken met elkaar. Voor mij was het verhaal hetzelfde als de eerste keer. Het was voor mij duidelijk wat ze niet wilde.(..) De officier van justitie vraagt of ik mij kan herinneren wat haar toestand was ten tijde van dit gesprek op 19 januari 2015 en hoe haar gezondheid was. ( ..) Ze was iets stiller, gaf kortere antwoorden en zocht naar bevestiging bij haar echtgenoot. Maar als wij over euthanasie spraken dan was ze duidelijk. (…)’
De huisarts verklaart ten aanzien van haar laatste contact met patiënte op 28 januari 2016, voor zover thans van belang:
‘(…) Ze was dicht bij een opname. Ik wilde weten hoe zij was en hoe zij hier over dacht. Ik vroeg hoe het ging en ze zei: “het gaat goed”. Ik vroeg daarna naar de opname en euthanasie. Ze wist niet wat dat was, de euthanasie. Ik heb het haar uitgelegd en op dat moment zei ze: “nee dat wil ik niet”. Ik heb haar uitgelegd dat ze zou worden opgenomen en dat ze daar dan moest blijven en dat ze eerder had aangegeven dat ze dat niet wilde en toen begon ik over euthanasie. Ze zei: “ja misschien wil ik het dan wel, maar nu niet”. U vraagt wat mijn indruk van haar was, of ze het nog begreep. Nee. (…) Voor mij was dat het moment dat zij niet precies wist wat euthanasie betekende. U vraagt of ik de indruk had dat zij mij wel begreep nadat ik uitlegde wat euthanasie betekende. Ja, want ik heb het haar uitgelegd. Vanwege haar reactie hierop had ik het idee dat zij begreep wat ik bedoelde. (..)
De raadsman vraagt mij of (patiënte) op deze dag, 28 januari 2016 nog wilsbekwaam was ter zake euthanasie. Voor zover ik het kan beoordelen niet. U, rechter-commissaris, vraagt mij uit te leggen waarom niet. Vóór mijn uitleg over euthanasie wist zij niet wat het betekende. Ik moest zo ver gaan dat ik vertelde dat ze een injectie zou krijgen en niet meer wakker zou worden. Pas toen zei ze: "nee, nee". Voor mij betekende het dat ze wilsonbekwaam was. De raadsman vraagt mij of ik het moment kan terughalen wanneer zij is gaan glijden betreffende de wilsbekwaamheid ter zake euthanasie. Voor mij was dit geleidelijk. Maar dit was voor mij wel het moment dat zij niet meer wilsbekwaam was.(…)’
In het zakelijk verslag van de mondelinge toelichting door de huisarts op 30 augustus 2016 bij de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie Zuid-Holland en Zeeland staat opgenomen, voor zover thans van belang:
‘(…) Patiënte had in haar schriftelijke wilsverklaringen van 2012 en januari 2015 aangegeven dat zij wilde dat euthanasie op haar zou worden toegepast, wanneer zij haar naasten niet meer zou herkennen en afhankelijk zou worden van zorg en in een verpleeghuis zou moeten worden opgenomen. Patiënte was ten tijd van het opstellen van deze verklaringen wilsbekwaam ten aanzien van het onderwerp euthanasie. (…) Desgevraagd verklaart de huisarts dat patiënte, toen zij begin 2016 meermalen aan haar omgeving aangaf dood te willen, al wilsonbekwaam was geworden. Het omslagpunt van wilsbekwaam ten aanzien van een eventuele euthanasiewens naar wilsonbekwaam lag ergens in 2015, aldus de huisarts. (…)’
De echtgenoot van patiënte is op 19 maart 2018 als getuige gehoord bij de rechter-commissaris. Hij verklaart voor zover thans van belang:
‘(…) Toen werd vastgesteld dat zij beginnend Alzheimer had. (..) Wij hebben toen meteen een euthanasieverklaring opgesteld. (…) U vraagt of wij al eerder hadden gesproken over euthanasie. Jazeker. Toen haar moeder in de zeventiger jaren ging dementeren heeft zij 12 jaar in een inrichting gezeten. Dat hakt er wel in. Dat wilde mijn vrouw per se niet. Ze heeft in de euthanasieverklaring het zo opgeschreven zoals zij het zelf voelde. (… ) Wij zijn lid geworden van de euthanasievereniging en hebben er samen veel over gesproken. (…) Vóór opname zou zij euthanasie willen hebben. De officier van justitie vraagt of wij hier samen over hebben gesproken. Jazeker, elke dag. (…) U vraagt mij waarom de tweede euthanasieverklaring uit 2015 is opgesteld. (…) Ik zeg u: dit is eigenlijk een herhaling van de eerste verklaring. (…) Dit is eigenlijk overgeschreven van de originele euthanasieverklaring. (…) Het belangrijkste voor haar was dat zij niet opgenomen werd in een verzorgingstehuis en voor die tijd euthanasie kon plegen. Dat was haar wens, dat staat in al haar verklaringen. (…) U vraagt wat de reden is dat het op schrift is gesteld. Ik heb haar haar hele leven moeten beloven dat zij niet in een verpleeghuis terecht zou komen. Ze zei: "dan geef je mij maar een pil". Ik heb toen gezegd dat we het officieel zouden doen en het op schrift zouden stellen. Dit leefde al tientallen jaren bij ons in de familie en was een deel van ons leven. Omdat haar tantes en haar moeder aan Alzheimer leed en ook al haar broers en haar zuster kregen het, zijn allemaal opgenomen en daar gingen wij naar toe. Ze zijn allemaal overleden, op (…) na.(…)’
De dochter van patiënte is op 19 maart 2018 als getuige gehoord bij de rechter-commissaris. Zij verklaart voor zover thans van belang:
‘(…) Haar moeder heeft ook Alzheimer gekregen, ze was bang dat ze dit zelf ook zou krijgen. En ze zei dat als het eenmaal zo ver is en ik word opgenomen in een verpleeghuis, dat wil ik niet, dan wil ik niet meer. Dat bespreek je met elkaar, en dat neem je dan ter kennis, in mijn jongere jaren (..) U vraagt wat mijn moeder mij heeft verteld over haar 'wil' toen de diagnose is gesteld. Ik weet dat ze het op papier hebben gezet na de diagnose. (…) Ze wilde expliciet niet net als haar moeder als een kasplantje in een verpleeghuis zitten, jarenlang. Dat wilde ze voorkomen. Daar wilde ze niet naartoe. (…)’
Vanaf juli 2015 verslechtert de toestand van patiënte en gaat zij voor het eerst een dag per week naar de dagopvang om de echtgenoot te ontlasten in de zorg voor patiënte. Vanaf december 2015 gaat patiënte vijf dagen per week naar de dagopvang. Op 3 maart 2016 is patiënte opgenomen in het verpleeghuis, waaraan de verdachte als verpleeghuisarts (specialist ouderengeneeskunde) was verbonden.
Bij de opname in het verpleeghuis heeft de echtgenoot van patiënte in het intakegesprek het euthanasieverzoek, de dementieclausule van 2012 en de herziene dementieclausule van 2015 (de laatste twee hierna tezamen ook: de dementieclausules) voor het eerst met de verdachte besproken. Op basis hiervan is de verdachte haar onderzoek gestart of euthanasie op basis van het euthanasieverzoek en de dementieclausules mogelijk was.
Blijkens het medisch dossier van patiënte heeft de verdachte na opname van patiënte in het verpleeghuis meerdere malen met patiënte contact gehad en haar langdurig meerdere malen geobserveerd. Ook zijn (met toestemming van de echtgenoot en de dochter) filmopnames van patiënte gemaakt om haar gedrag vast te leggen. Tevens heeft de verdachte kennisgenomen van het medisch dossier van patiënte van de huisarts, met daarin onder meer specialistenberichten van de geriater van patiënte. De verdachte heeft ook overleg gehad met de huisarts van patiënte, met verplegend personeel van het verpleeghuis, met de echtgenoot en de dochter, met de psycholoog van patiënte, en een consulent van de levenseindekliniek. Deze consulent heeft op 29 maart 2016 met patiënte contact gehad en haar geobserveerd en heeft op basis daarvan geconcludeerd dat patiënte geen ziekte-inzicht en geen ziektebesef heeft en niet wilsbekwaam is. De consulent heeft met de verdachte ook de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie langsgelopen. Voorts heeft de verdachte onafhankelijk van elkaar een psychiater, tevens SCEN-arts, en een SCEN-arts (internist) (hierna ook: de SCEN-artsen) geraadpleegd.
Het medisch dossier vermeldt over het contact tussen de verdachte en patiënte op 8 maart 2016 en op 10 maart 2016, voor zover van belang als volgt:
‘(…) 8 maart 2016, (...) Mw. vindt het verschrikkelijk, maar kan niet zeggen wat. (…) Weet niet waar zij is. Moet steeds weg om haar man, de kinderen en van allerlei mensen op te zoeken. Herkent haar spiegelbeeld niet en er moet van alles van de mensen in de spiegel. Tijdens lichamelijk onderzoek komt zij even iets tot rust. Als zij weer zegt dat zij het verschrikkelijk vindt vraag ik of zij weet dat zij dementie heeft. Dat lijkt zij te herkennen. Ik vraag of zij daarmee verder wil leven: ja dat wil zij wel, zij wil niet dood. Dit herhaalt zij meer malen. (...)’
'(…) 10 maart 2016 (...) Dan vraag ik of zij het erg vindt om dementie te hebben. Dat woord herkent zij niet. Ik vraag nader of zij er last van heeft dat zij minder goed geheugen heeft en of zij dat erg vindt. Zij antwoordt dat zij dat gehad heeft, maar dat dit nu al beter is, gelukkig. Dan vraag ik haar of zij liever dood zou willen zijn: ja, als ik ziek wordt dan wel, maar nu nog niet hoor! (...)’
Uit het medisch dossier van patiënte, waarin observaties van het verplegend personeel en van de verdachte en het (deels beschreven) beeldmateriaal zijn beschreven, komt het volgende beeld van patiënte naar voren. Het overgrote deel van de dag vertoont patiënte tekenen van agitatie, onrust, stress, angst, verdriet, boosheid en paniek. Zij huilt veel, zegt veelvuldig dat ze het vreselijk vindt en dat ze eraan kapot gaat en noemt vrijwel dagelijks (tot wel 20 keer per dag) dat zij dood wil. Haar dag/nachtritme is verstoord en zij doolt vrijwel dagelijks over de gangen, ook ’s nachts. Zij bonkt op de ramen en deuren tot haar handen pijn doen. Zij klampt willekeurige mensen aan in de overtuiging dat het bekenden zijn. Dit leidt regelmatig tot fysieke conflicten met medebewoners. Er is ook sprake van fysieke ontluistering van haar persoon, door grote afhankelijkheid en incontinentie.
De echtgenoot en de dochter beschrijven in het door hen geschreven overzicht van de levensloop van patiënte onafhankelijk van elkaar dat zij patiënte in het verpleeghuis zien lijden.
De SCEN-artsen hebben beiden op afzonderlijke momenten in april 2016 contact gehad met patiënte en haar geobserveerd en zijn onafhankelijk van elkaar tot het oordeel gekomen dat het euthanasieverzoek van patiënte aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voldoet.
De verdachte heeft op 22 april 2016 in [plaats] het leven van patiënte beëindigd door toediening van euthanatica. De verdachte heeft het overlijden gemeld aan de gemeentelijke lijkschouwer conform artikel 7, tweede lid, van de Wet op de Lijkbezorging en daarbij het euthanasieverslag en de schriftelijke wilsverklaring (het euthanasieverzoek en de dementieclausules) van de overledene gevoegd. De verdachte was ten tijde van de levensbeëindiging arts (specialist ouderengeneeskunde/verpleeghuisarts) en is thans nog steeds arts.”
3 Rechtsvergelijkende notitie over euthanasie
De strafzaak tegen de arts heeft ook buiten de Nederlandse grenzen de aandacht getrokken. Verwonderlijk is dat niet. Wereldwijd manifesteert zich een groot verschil van inzicht over juridische en ethische vragen betreffende het levenseinde. Tegelijkertijd staat bijna niemand onverschillig tegenover de beantwoording van die vragen.44 Tegen die achtergrond laat het Europese hof voor de rechten van de mens, zoals hierna te bespreken, een ruime marge van vrijheid aan de partijen bij het verdrag om invulling te geven aan de bescherming van fundamentele rechten en vrijheden in dit omstreden domein. Deze ‘margin of appreciation’ is niet statisch maar beweegt mee met veranderingen in de rechtsontwikkeling van met name de Europese landen. Het is daarom zinvol om in de context van de nationale rechtsontwikkeling, weliswaar niet gedetailleerd maar als het ware door de oogharen heen, acht te slaan op de ontwikkelingen in het juridische en medisch-ethische kader van beslissingen over het levenseinde in andere landen.45
Nederland is het eerste land ter wereld dat de reputatie heeft vrijwillige euthanasie en hulp bij zelfdoding onder voorwaarden te hebben gelegaliseerd. Of dat strikt genomen wel juist is, komt op een andere plaats in deze vordering nog aan de orde. Ik geef een korte schets van de wijze waarop in nabije Europese landen met de onderhavige problematiek wordt omgegaan. Die landen zijn: Engeland, Frankrijk en België. In de eerste twee van deze landen is euthanasie en medische hulp bij zelfdoding niet gelegaliseerd. In België is euthanasie onder bepaalde voorwaarden gelegaliseerd.
Engeland
Engeland kent geen wettelijke regeling voor straffeloze vrijwillige euthanasie. Wanneer een arts op uitdrukkelijk en ernstig verlangen van een patiënt euthanasie toepast, valt dat strafrechtelijk onder moord of doodslag. De maximumstraf is in dat geval levenslang, een straf die wordt omgezet in een vrijheidsstraf van een bepaalde duur. Op grond van de Criminal Justice Act 2003 kan het feit dat de dader handelde uit mededogen (‘mercy’) een matigende factor voor de strafbepaling zijn.46 Wanneer het gaat om de handeling van een arts kan tegelijkertijd ook een disciplinaire vervolging plaatsvinden, die wordt geïnitieerd door de General Medical Council (GMC). Als disciplinaire sanctie kan bijvoorbeeld een verbod van uitoefening van de medische professie worden uitgesproken.
Ook hulp bij zelfdoding is in Engeland strafbaar (Suicide Act 1961, Section 2), verscheidene pogingen tot legalisering zijn tot heden gestrand of nog aanhangig.47 Maar voor hulp bij zelfdoding geldt wel een verfijnd systeem van opportuniteit van vervolging. In een gepubliceerde vervolgingsrichtlijn zijn de criteria aangegeven die aanleiding kunnen geven al of niet te vervolgen.48 Zo is het waarschijnlijker dat vervolgd zal worden als het slachtoffer jonger dan 18 jaar is, niet wilsbekwaam is (in de zin van de Mental Capacity Act), er geen sprake is van een weloverwogen en geïnformeerd besluit tot zelfdoding, er sprake is van onvoldoende communicatie van de helper over de beslissing met het slachtoffer, het initiatief niet ligt bij het slachtoffer, de verdachte niet belangeloos en niet louter uit compassie handelde, drang of dwang werd uitgeoefend door de verdachte, het slachtoffer zelfstandig zijn leven had kunnen beëindigen, of de verdachte handelde als arts, verpleger of als verzorger met een zorgplicht jegens het slachtoffer. De redenen om van vervolging af te zien zijn min of meer een spiegelbeeld hiervan. Zo kan van vervolging worden afgezien in het licht van de vastberaden goed geïnformeerde beslissing van het slachtoffer zelfdoding te plegen, indien de verdachte exclusief werd geleid door mededogen, de rol van verdachte van ondergeschikte ondersteunende betekenis was, de verdachte zich had ingezet het slachtoffer op andere gedachten te brengen, de verdachte de zelfdoding bij de politie heeft gemeld en medewerking verleent bij het onderzoek naar de toedracht.
De DPP (vervolgende autoriteit) stelt expliciet dat dit beleid op geen enkele manier mag worden begrepen als decriminalisering hulp bij zelfdoding. Met andere woorden, niets in het beleid kan worden opgevat als een verzekering dat een persoon immuun zal zijn voor vervolging als hij de zelfdoding van een ander helpt of bevordert. Volgens de Algemene Medische Raad (GMC) betekent 'het feit dat de DPP besluit niet te vervolgen om opportuniteitsredenen[...] nog niet dat de handeling geoorloofd is.’ Dit kan betekenen dat de arts in kwestie, ook als strafvervolging uitblijft, wel wordt geconfronteerd met tuchtrechtelijk onderzoek. Bovendien maakt de DPP in de aangehaalde beleidsverklaring duidelijk dat de hulp of aanmoediging in Engeland en Wales strafbaar is, ook al vindt de zelfdoding (of poging tot zelfdoding) in het buitenland plaats.49
Het Britse hooggerechtshof heeft in de zaak van de twee ernstig gehandicapte heren Nicklinson en Lamb, overwogen dat het algehele verbod van hulp bij zelfdoding in strijd zou kunnen komen met mensenrechten. Hulp bij zelfdoding raakt aan enerzijds het recht op leven en het belang dat aan het leven moet worden gehecht, en anderzijds aan het recht van een individu om zelf over zijn of haar leven te beschikken. De vraag welk van deze rechten moet prevaleren, wordt door het Britse hooggerechtshof vooralsnog aan de wetgever overgelaten. Maar er lijkt zich een meerderheid af te tekenen voor de opvatting dat ingrijpen door de rechter geboden kan zijn als de wetgever passief blijft: ‘Parliament now has the opportunity to address the issue (…), in the knowledge that, if it is not satisfactorily addressed there is a real prospect that a further, and successful, application for a declaration of incompatibility may be made.’50
‘End of life care’
Het beëindigen van een levensverlengende behandeling wordt in Engeland niet als euthanasie gezien, maar kan wel onderdeel zijn van palliatieve zorg. In dit verband wordt gesproken van ‘end of life care’. Daarvoor komen in de regel mensen in aanmerking die het einde van het leven naderen. Daarvan is sprake wanneer ze waarschijnlijk binnen de komende 12 maanden zullen sterven. Deze categorie omvat mensen wier dood op handen is door ouderdom, evenals mensen die:
(i) een gevorderde ongeneeslijke ziekte hebben, zoals kanker of dementie
(ii) een stapeling van aandoeningen hebben en algemeen verzwakt zijn waardoor zij naar verwachting binnen 12 maanden sterven
(iii) bestaande aandoeningen hebben met overlijdensrisico bij een plotselinge crisis in hun toestand
(iv) een levensbedreigende acute aandoening hebben door een plotselinge catastrofale gebeurtenis, zoals een ongeval of beroerte
Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) heeft richtlijnen gepubliceerd over de zorg voor volwassenen in de laatste dagen van hun leven. Deze leidraad behandelt het omgaan met veel voorkomende symptomen, evenals de waardigheid en het respect voor de stervende persoon, zijn familieleden en verzorgers.
Planning van levenseinde
De National Health Services (NHS) heeft op haar website speciale aandacht voor het thema ‘End of life planning’, dat in het bijzonder is gericht op mensen die vrezen voor dementie.51 In dat verband wordt de mogelijkheid besproken vooraf, zolang men daartoe in staat is, een keuze voor later te bepalen (“Advance decision”).52 Een dergelijke voorbeschikking kan bijvoorbeeld de weigering betreffen in de toekomst een bepaalde behandeling te ondergaan, zoals reanimatie, hart-defibrillatie of een antibioticakuur. Maar het is niet mogelijk op deze wijze euthanasie of hulp bij zelfdoding te vragen. De British Medical Association blijft ook in een recente standpuntbepaling tegen de legalisering van euthanasie of hulp bij zelfdoding, maar opmerkelijk is wel de toevoeging in hun verklaring waar zij: ‘insists that if euthanasia were legalised, there should be a clear demarcation between those doctors who would be involved in it and those who would not.’53
Frankrijk
Ook in Frankrijk kan een arts die euthanasie uitvoert, worden geconfronteerd met strafrechtelijke vervolging wegens een levensdelict en met disciplinaire aanklachten. De Franse Nationale Medische Raad (Conseil de l'Ordre des medecines en France, ‘CNOM’) is verantwoordelijk voor het opstellen en verzekeren van de naleving van de verplichte principes en regels van de medische praktijk. Deze principes en regels zijn vastgelegd in de Franse medische ethische code (Code de déontologie medicale - 'CSP'). Artikel 38 van de genoemde code bepaalt dat een arts 'niet het recht heeft om opzettelijk de dood van een patiënt teweeg te brengen.'
In Frankrijk wordt vanaf het einde van de jaren 80 bewust palliatieve zorg gegeven aan patiënten ter verzachting van pijn en tot behoud van zoveel mogelijk kwaliteit van leven. Maar de toegankelijkheid daarvan is beperkt. De wet van 31 juli 1991 introduceert palliatieve zorg officieel als een van de doelen van gezondheidszorg. De Franse Volksgezondheidswet definieert palliatieve zorg dan als "de voortdurende en actieve zorg van een interdisciplinair team in een instelling of thuis, met als doel pijn te verlichten, geestelijk lijden te verlichten, de waardigheid van de zieke te beschermen, en om zijn omgeving te ondersteunen". In 1999 wordt de Wet Kouchner ingevoerd, die tot doel heeft het recht op toegang tot palliatieve zorg beter te waarborgen. De organisatie van de zorg verandert. Palliatieve zorgeenheden worden opgenomen in regionale gezondheids- en sociale organisatieplannen (SROS). Kwantitatief wordt palliatieve zorg daardoor toegankelijker. Vervolgens wordt het recht van patiënten behoorlijk geïnformeerd te worden over hun gezondheid, wettelijk verankerd en wordt het vereiste van toestemming voor een medische behandeling versterkt.
Voortbouwend op de groeiende betekenis van autonomie van patiënten biedt de Wet Leonetti van 2005 elke volwassene de mogelijkheid om op elk gewenst moment een schriftelijk document, een medisch levenstestament vast te leggen met het oog op de gewenste beperking van medische behandelingen. Deze wet bepaalt ook dat medische handelingen niet mogen worden doorgezet, wanneer ze onnodig of onevenredig zijn of geen ander effect hebben dan alleen het kunstmatig rekken van levensduur. De arts wordt verplicht in dergelijke omstandigheden de waardigheid van de stervende persoon te respecteren en is gehouden de kwaliteit van leven van de patiënt te dienen door in die gevallen palliatieve zorg te bieden.
De Wet van 2 februari 2016 formuleert nieuwe rechten voor zieken en in het bijzonder voor mensen in de laatste levensfase. Deze wet stelt het beginsel voorop dat iedereen recht heeft op een waardig en vreedzaam einde. In dat kader zijn bindende afspraken gemaakt over de wijze waarop artsen moeten handelen.54 De wet machtigt onder omstandigheden op verzoek van de patiënt en tot de dood volgt, de toediening van een diepe en continue sedatie die een verslechtering van het bewustzijn veroorzaakt, in combinatie met een analgesie en het stoppen van de behandelingen. De toepassing van een dergelijke diepe sedatie is beperkt tot bepaalde gevallen, zoals die van een patiënt die lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke aandoening en wiens levensprognose beperkt is en die uitzichtloos lijdt. De dragende idee daarvan is geen sedatie die tot de dood leidt, maar een verzachting van een natuurlijk verloop van de ziekte.
Het debat over een waardig levenseinde is in Frankrijk na de vermelde wetswijzigingen niet verstomd. Geruchtmakende zaken als de dood van de Franse schrijfster Anne Bert die ernstig verzwakt door een slopende ziekte op 2 oktober 2017 in België euthanasie liet toepassen en de decenniumlange heftige juridische controverse rond de in vegetatieve staat verkerende Vincent Lambert, hebben daaraan bijgedragen.55 Een veelgehoorde aanklacht tegen de huidige situatie is vervat in de woorden: ‘mourir mal en France’. In december 2018 is een nieuw wetgevingsinitiatief gepresenteerd om te komen tot legalisering van euthanasie en bepaalde vormen van hulp bij zelfdoding onder bepaalde voorwaarden.56 In dat verband worden de Nederlandse en Belgische wetgeving en praktijk als voorbeelden opgevoerd. Maar in hetzelfde jaar adviseerde de CCNE nog dat aanpassing van de Wet van 2 februari 2016 niet nodig is.57
België
In België is vrijwillige euthanasie onder voorwaarden gelegaliseerd.58 Dat is gebeurd kort nadat in Nederland stappen in die richting waren gezet. Inhoudelijk vertoont de Belgische regeling dan ook overeenkomsten met de Nederlandse, de normatieve grondslagen zijn overeenkomstig.59 Bij de zuiderburen is eveneens een institutioneel toetsings- en beoordelingskader in het leven geroepen. Daarin speelt de Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie (FCEE) een belangrijke rol. Deze Commissie publiceert tweejaarlijks bijzonder gedetailleerde rapporten over de toepassing van euthanasie in België. Uit de rapporten valt op te maken dat in zeventien jaar nog slechts eenmaal een dossier is doorgezonden naar het parket vanwege geconstateerde onregelmatigheden bij de toepassing en uitvoering van euthanasie.60 Daarvoor is een meerderheid van twee derde in de commissie vereist (art. 8 Euthanasiewet).61
Met betrekking tot de uitvoering van de euthanasie bestaat gedetailleerde regelgeving.62 In België valt hulp bij zelfdoding formeel niet onder de euthanasiewet. Toch besloot de Federale Evaluatie- en Controlecommissie over Euthanasie dat de wet medisch ondersteunde zelfdoding toelaat mits de voorwaarden en de wettelijke procedures betreffende de euthanasie gerespecteerd worden én de handeling plaatsvindt onder de verantwoordelijkheid van de aanwezige arts die indien nodig kan ingrijpen: de wet schrijft immers niet voor hoe de euthanasie moet worden toegepast.63
Op verzoek van de patiënt mag een arts in België euthanasie toepassen als voldaan is aan alle voorwaarden die in de wet zijn vastgelegd. In dat geval pleegt de arts geen misdrijf. Opmerkelijk is dat ingevolge art. 15 van de Euthanasiewet een persoon die overlijdt ten gevolge van euthanasie die is toegepast met inachtneming van de wettelijke voorwaarden, wordt geacht een natuurlijke dood te zijn gestorven wat betreft de uitvoering van de overeenkomsten waarbij hij partij was, en met name de verzekeringsovereenkomsten.64
Het verzoek om euthanasie wordt geuit door een handelingsbekwame patiënt die bij bewustzijn is (actueel verzoek) of overgebracht door een voorafgaande wilsverklaring (van een patiënt die onomkeerbaar buiten bewustzijn is). In beide gevallen kan alleen de betrokken patiënt gelden als bron van het verzoek om euthanasie. Euthanasie is nog steeds strafbaar wanneer de euthanasie niet door een arts wordt uitgevoerd of als de arts zich niet houdt aan de voorwaarden en de procedure die bij wet zijn vastgelegd. In de wet wordt euthanasie omschreven als "het opzettelijk levensbeëindigend (medisch) handelen door een andere dan de betrokkene (arts), op diens verzoek".
Euthanasie is geen recht: iemand die een verzoek tot euthanasie indient, is er niet van verzekerd dat de euthanasie zal worden uitgevoerd. Ook al is voldaan aan alle wettelijke verplichtingen, dan nog staat het de arts vrij om ermee in te stemmen om euthanasie toe te passen of om dat te weigeren. Als hij dat weigert, moet hij de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon hier tijdig van op de hoogte brengen en de redenen hiervoor aangeven. De patiënt kan zich dan (eventueel door tussenkomst een vertrouwenspersoon) tot een andere arts wenden.
Aanvankelijk konden alleen meerderjarigen een verzoek doen om euthanasie. In 2014 werd dit voor een actueel verzoek onder voorwaarden uitgebreid tot niet-ontvoogde minderjarigen.65 Een minderjarige patiënt die euthanasie wil aanvragen moet oordeelsbekwaam zijn, fysiek lijden (psychisch lijden wordt niet in aanmerking genomen voor minderjarigen) en moet zich bovendien in een medisch uitzichtloze situatie bevinden die binnen afzienbare termijn tot een overlijden zou leiden. De wettelijke vertegenwoordigers van de minderjarige patiënt moeten zich akkoord verklaren met dit verzoek.
Iedere meerderjarige of ontvoogde minderjarige (onder ontvoogde minderjarige wordt verstaan een persoon van minder dan 18 jaar die echter, na een beslissing van een jeugdrechtbank, niet meer onder de ouderlijke macht staat) kan ook een wilsverklaring opstellen.66 Dat is een geschreven document waarin iemand ermee instemt dat een arts in de toekomst euthanasie pleegt onder de voorwaarden die bij wet zijn vastgelegd mocht die persoon zijn wil niet meer kunnen uiten omdat hij onomkeerbaar buiten bewustzijn is (coma of vegetatieve status). Een arts die euthanasie pleegt op basis van een wilsverklaring moet op voorhand vaststellen dat de patiënt lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, dat de patiënt buiten bewustzijn is (coma of vegetatieve status) en dat deze toestand volgens de stand van de wetenschap onomkeerbaar is. De objectivering van de omstandigheden waarin op basis van een schriftelijke verklaring euthanasie mag worden verricht, maakt dat de in België toepasselijk wilsverklaring geen beschrijving bevat van de omstandigheden waarin euthanasie gewenst wordt. De wijze van registratie van wilsverklaringen is ook geregeld bij koninklijk besluit.67
Materiële voorwaarden voor euthanasie op basis van een wilsverklaring zijn:
(i) De wilsverklaring dient opgesteld te zijn door een handelingsbekwame meerderjarige of ontvoogde minderjarige persoon. Indien een persoon fysiek blijvend niet in staat is om een wilsverklaring op te stellen, kan hij een meerderjarige persoon, die geen enkel materieel belang heeft bij het overlijden van de betrokkene, aanwijzen die dit verzoek schriftelijk kan opstellen.
(ii) De wilsverklaring moet minder dan vijf jaar voor het moment waarop de patiënt zijn wil niet meer kan uitdrukken, schriftelijk zijn opgemaakt in aanwezigheid van twee meerderjarige getuigen.68
(iii) In de akte mogen (geen verplichting) één of meer vertrouwenspersonen aangewezen worden die de behandelende arts op de hoogte brengen van de wil van de patiënt.
(iv) Belangrijke voorwaarde is dat euthanasie uitgevoerd mag worden op een wilsonbekwame patiënt indien deze patiënt in een onomkeerbare toestand van bewusteloosheid verkeert.
De wilsverklaring biedt in België geen basis voor het verrichten van euthanasie op een demente persoon die wilsonbekwaam is tot een actueel verzoek om levensbeëindiging. Over dat thema woedt in België al wel vijftien jaar een intensief debat. De Stichting LEIF (Stichting Levenseinde Informatie Centrum), met als spil de hoogleraar palliatieve geneeskunde Wim Distelmans, bepleit in een petitie verandering van de wet om ook voor mensen die leiden aan dementie en andere vormen van onomkeerbare, verworven wilsonbekwaamheid, euthanasie mogelijk te maken.69 Wel kan in België op basis van een actueel verzoek euthanasie worden toegepast in een vroege fase van dementie op grond van het verloop van het dementeringsproces. In de periode 2014-2017 kregen 60 patiënten in België euthanasie omwille van een dementeringsproces. Zoals te verwachten is de overgrote meerderheid van deze patiënten ouder dan 70 jaar. Van de 60 patiënten waren er 9 die door de uitvoerende arts als terminaal werden beschouwd.70
Zaak Mortier t. België
Bij het EHRM is een zaak hangende waarin aspecten van de Belgische euthanasiepraktijk ter toets kunnen komen. De ingediende klachten van zowel procedurele als materiële aard betreffen de artikelen 2 en 8 van het EVRM. Het gaat om de zaak Mortier.71 Aanleiding is de euthanasie van de moeder van de klager, die leed aan een chronische depressie. De euthanasie is uitgevoerd op verzoek van de betrokkene (moeder van klager bij het Hof) door Dr. D. zonder medeweten van de aanvrager bij het Hof en zijn zus. De Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie ("de commissie"), die verantwoordelijk is voor het controleren van de naleving van de procedure en voorwaarden van de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie, heeft geen enkele inbreuk op de wet vastgesteld. Deze beslissing is verder niet openbaar. De klacht bij het EHRM volgt op een door klager op 16 februari 2014 ingediende klacht tegen D. bij de Orde der Artsen van Vlaams Brabant en Brussel. Hij diende ook een strafrechtelijke klacht in tegen X op 4 april 2014, die werd afgesloten door een sepotbeslissing van de officier van justitie op 8 mei 2017 wegens gebrek aan bewijs.
Richting van de ontwikkelingen
In een grote meerderheid van Europese landen is euthanasie en/of hulp bij zelfdoding niet gelegaliseerd. Nederland, België en Luxemburg vormen in dat opzicht samen met Zwitserland een uitzondering.72 Wanneer gekeken wordt naar landen die euthanasie niet hebben gelegaliseerd, zoals Frankrijk en Engeland, wordt duidelijk dat in die landen palliatieve sedatie wordt geboden als surrogaatoplossing voor het probleem van ondraaglijk lijden van uitzichtloos zieke patiënten. In dergelijke gevallen kan ook de medische behandeling van de ziekte worden gestaakt in combinatie met het afzien van kunstmatige voeding en hydratatie. Het voortgaand maatschappelijk debat schept ook in die landen meer ruimte voor legalisering van euthanasie dan voorheen het geval was. In België is euthanasie voor mensen in een gevorderd gedementeerde toestand niet toegelaten, ook niet als zij de wens daartoe eerder schriftelijk zouden hebben vastgelegd. Maar er is daar wel een maatschappelijk debat gaande om dat mogelijk te maken. Recente uitspraken van constitutionele hoven in Italië en Duitsland markeren dat er ook daar groeiend ruimte is voor gelegaliseerde levensbeëindiging op verzoek van de patiënt.73 De ontwikkelingen voorzichtig duidend, is er geen reden om aan te nemen dat er internationaal ‘common ground’ zou zijn voor meer van buitenaf opgelegde restrictie in de nationale euthanasiepraktijk.
4 Mensenrechtelijk kader
Nederland is op grond van het Europees verdrag voor de rechten van de mens gehouden de fundamentele rechten en vrijheden van burgers binnen de rechtsmacht van het Koninkrijk te waarborgen. Dat heeft gevolgen voor het strafrecht en ook voor de juridische normering van medisch handelen. De fundamentele rechten die in verband met euthanasie en/of hulp bij zelfdoding in het geding zijn, berusten op het beginsel van de waardigheid van de mens en betreffen vooral het recht op leven (artikel 2 EVRM), het recht niet onmenselijk behandeld te worden (artikel 3 EVRM) en het recht op een privéleven (artikel 8 EVRM).74 Overeenkomstige rechten vloeien voort uit het BUPO. Bij de totstandkoming van de Wtl is aan de verenigbaarheid van deze wet met deze rechten in de genoemde verdragen nadrukkelijk aandacht besteed. In de wetsgeschiedenis is echter slechts beperkt van gedachten gewisseld over de betekenis van het recht op een eerlijk proces in de zin van artikel 6 EVRM voor personen die vervolgd worden wegens euthanasie of hulp bij zelfdoding.75 Hierna zal worden ingegaan op de wijze waarop de wetgever de verenigbaarheid van de wet met de hiervoor genoemde mensenrechten heeft beoordeeld.76 Ook wordt aandacht besteed aan de verdere ontwikkeling van de rechtspraak van het EHRM over de hier relevante rechten in de context van ‘present day circumstances’.
Het VN-Mensenrechtencomité heeft de Wtl voor de inwerkingtreding bestudeerd.77 De conclusies van het Comité geven uitdrukking aan bezorgdheid over de implementatie van de wet. De rechtmatigheid als zodanig van de wetgeving op het onderhavige terrein in het licht van artikel 2 van het BUPO (verplichtingen van Verdragsstaten ter zake van het zeker stellen van de rechten vervat in het Verdrag) en artikel 6 (recht op leven) wordt niet in twijfel is getrokken.78 De vraag die voorop staat, zo blijkt ook uit de conclusies van het Comité, is niet zozeer de rechtmatigheid van de regelgeving, als wel het beschermingsgehalte daarvan in de toepassingspraktijk. Het gaat met andere woorden in de kern over de handhaving van de wet. De wet zelf en de zorgvuldigheidscriteria als zodanig zijn door het Comité niet strijdig met het Verdrag bevonden. Het betreft met name de vraag, zo valt uit de conclusies van het Comité te destilleren, of het beschermingsgehalte bij de implementatie van de regelgeving voldoende duurzaam kan worden gegarandeerd. Het Comité vraagt in het bijzonder aandacht voor de juiste invulling in de praktijk van de wettelijk vastgelegde zorgvuldigheidscriteria (vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, afwezigheid redelijke andere oplossing). Mede in relatie daarmee wordt benadrukt de ex ante toetsing te versterken. Dit om te voorkomen dat ongepaste druk om de criteria te ontduiken onopgemerkt blijft en om slijtage van alerte toepassing op den duur tegen te gaan.
Tijdens de behandeling van het wetsvoorstel in de Eerste Kamer wordt gewezen op het preadvies voor de Nederlandse vereniging voor Internationaal Recht uit 1976, getiteld De Europese Conventie en het Nederlandse recht (blz. 133 en 134) waar prof. mr. E.A. Alkema tot de slotsom komt dat artikel 2 van het EVRM in de rechtspraak nadere uitwerking behoeft. Zolang die ontbreekt, zal men zelf een keuze moeten maken. Het is de wetgever die inhoud moet geven aan het in genoemd verdragsartikel gewaarborgde recht op leven. Hij meent voorts dat de wettelijke bescherming in verschillende vormen kan plaatsvinden. Zijns inziens zal het recht op leven veelal moeten worden afgewogen tegen andere mensenrechten, onder andere het verbod van het moeten ondergaan van een onmenselijke en vernederende behandeling, zoals neergelegd in artikel 3 van het EVRM.79 Aan het handboek over het EVRM van P. van Dijk en G.J.H. van Hoof, getiteld «Theory and Practice of the European Convention on Human Rights (1997) (blz. 296 e.v. ) wordt door de regering ontleend dat artikel 2 EVRM de verdragstaten verplicht om het leven van een ieder te beschermen. Ook deze auteurs stellen dat de beschermwaardigheid van het leven afgewogen dient te worden tegen andere mensenrechten, waarbij ook zij verwijzen naar artikel 3 van het EVRM.80 Verderop in hun commentaar (blz. 302) stellen de auteurs met betrekking tot het vraagstuk van de euthanasie dat euthanasie op zichzelf nog niet onverenigbaar behoeft te zijn met het EVRM. Zij erkennen dat er geen communis opinio bestaat over de vraag of het recht op leven als een onvervreemdbaar recht moet worden beschouwd. Het is, volgens de regering, aan iedere lidstaat om aan artikel 2 die uitleg te geven die redelijk is en in overeenstemming met de strekking van het verdrag. De derde publicatie die in dit verband naar voren werd gebracht betreft «Het EVRM en de gezondheidszorg» onder redactie van prof. mr. J.K.M. Gevers (Ars Aequi Libri, 1994). In deze publicatie merkt prof. dr. H.J.J. Leenen over artikel 2 EVRM op (blz. 34) dat de norm «eerbied voor het leven» die aan dit verdragsartikel ten grondslag ligt, de overheid en anderen het recht ontneemt iemand tegen diens wil het leven te benemen doch geen grond verschaft om de individuele persoon te verbieden dat zelf te doen of een ander te vragen hem daarbij behulpzaam te zijn.
De aan deze wetgeving ten grondslag liggende opvatting is dat de wettelijke bescherming van het leven tot de meest fundamentele mensenrechten behoort. Artikel 2 EVRM bepaalt in dit verband verder dat niemand opzettelijk van het leven mag worden beroofd. De toepassing van euthanasie door een arts op vrijwillig en weloverwogen verzoek van een uitzichtloos en ondraaglijk lijdende patiënt, is geen vorm van opzettelijke levensberoving in de zin artikel 2 EVRM of van het vergelijkbare artikel 6 van het BUPO. De plicht voor de overheid om het leven te beschermen, zoals neergelegd in de genoemde internationale mensenrechtenverdragen komt in de wet tot uiting in de strafbaarstelling in het eerste lid van artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht. Voor artsen geldt dat levensbeëindigend handelen op uitdrukkelijk en ernstig verlangen van een patiënt onder omstandigheden gerechtvaardigd is, mits daarbij zorgvuldigheidsvereisten in acht worden genomen (artikel 293, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht). Daarmee heeft de wetgever gebruik gemaakt van een ruimte die aan de partijen bij het EVRM is gelaten. Het is aan de staten die partij zijn bij het EVRM om de plicht om het leven te beschermen af te wegen tegen de uitdrukkelijke wil van ernstig lijdende patiënten om hulp te krijgen teneinde waardig te kunnen sterven. De opvatting van het kabinet was dat de Wtl recht doet aan de bijzondere beschermingsplicht van artikel 2 EVRM, een plicht die niet zonder meer kan wijken voor de wil van de rechthebbende. Het ging de wetgever erom een evenwichtige afweging van de in het geding zijnde belangen te vinden, die in overeenstemming kon worden geacht met het internationale recht.81
Binnen de VN is een verschuiving gaande in de richting van meer ruimte voor het toelaten van wettelijk geregelde euthanasie en hulp bij zelfdoding. Dat komt onder meer tot uitdrukking in het General Comment No. 36 van het VN-mensenrechtencomité op art. 6 (recht op leven) van het IVBPR. Daarin staat (met weglating van voetnoten; JS):82
“9. While acknowledging the central importance to human dignity of personal autonomy, States should take adequate measures, without violating their other Covenant obligations, to prevent suicides, especially among individuals in particularly vulnerable situations, including individuals deprived of their liberty. States parties that allow medical professionals to provide medical treatment or the medical means to facilitate the termination of life of afflicted adults, such as the terminally ill, who experience severe physical or mental pain and suffering and wish to die with dignity, must ensure the existence of robust legal and institutional safeguards to verify that medical professionals are complying with the free, informed, explicit and unambiguous decision of their patients, with a view to protecting patients from pressure and abuse.”
Aangaande recente conclusies van het VN-mensenrechtencomité (2019) over de Nederlandse euthanasiepraktijk door het Comité van de mensenrechten heeft de minister De Jonge van VWS op Kamervragen als volgt gereageerd83:
“Het VN-Mensenrechtencomité merkt in paragraaf 28 op dat de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) voorziet in een aantal materiële en procedurele waarborgen met betrekking tot euthanasie. Tegelijkertijd uit het Comité in deze paragraaf zijn zorgen over de beperkte ex ante toetsing, waaronder het ontbreken van ethische en juridische toetsing voorafgaand aan de euthanasie of hulp bij zelfdoding. Het Comité beveelt Nederland aan om de institutionele waarborgen ter bescherming van het recht op leven te versterken. Daarbij noemt het Comité specifiek het overwegen van een onafhankelijke ethische commissie om de medische beslissingen tot euthanasie of hulp bij zelfdoding te beoordelen. De zorgen van het VN-Mensenrechtencomité zijn mij bekend en zijn ook eerder door het Comité geuit. Ik zie geen aanleiding om de huidige euthanasiewetgeving aan te passen, om de volgende redenen. In de Wtl is een balans gevonden tussen de beschermwaardigheid van het leven, autonomie en barmhartigheid. De wet kent een zeer groot maatschappelijk draagvlak. Dit blijkt ook uit de derde evaluatie van de Wtl uit 2017 (88% van het Nederlandse publiek steunt de Wtl, de meldingsbereidheid van artsen is hoog en de toetsingscommissies functioneren goed). De zes zorgvuldigheidseisen uit de wet bieden waarborgen om het leven te beschermen. Artsen dienen te voldoen aan deze zorgvuldigheidseisen alvorens zij tot euthanasie of hulp bij zelfdoding overgaan. Zo mag euthanasie of hulp bij zelfdoding pas bij een vrijwillig en weloverwogen verzoek hiertoe van de patiënt zelf. Ook moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. De arts moet de patiënt voorlichting geven over de medische situatie en de vooruitzichten. De arts moet verder met de patiënt tot de overtuiging komen dat er geen redelijke andere oplossing is voor de situatie van de patiënt. De Wtl verplicht bovendien dat een tweede, onafhankelijke arts wordt geraadpleegd die onderzoekt of aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Tot slot dient de euthanasie medisch zorgvuldig te worden uitgevoerd. Dit houdt onder meer in dat de juiste medicatie moet worden toegediend en dat de arts zelf de euthanasie uitvoert. De Nederlandse euthanasiepraktijk is zeer zorgvuldig. Na de euthanasie of hulp bij zelfdoding meldt de arts deze bij de regionale toetsingscommissie euthanasie. In deze commissie beoordelen artsen, ethici en juristen of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Slechts in een zeer klein aantal gevallen worden meldingen achteraf als onzorgvuldig beoordeeld (in 2018 6 gevallen van de 6126 totale meldingen, minder dan 0,1% van het totaal aantal euthanasiemeldingen). Onzorgvuldig houdt in dit geval in dat niet aan alle bovengenoemde zorgvuldigheidseigen van de Wtl is voldaan. Deze cijfers laten zien dat beoordeling achteraf niet leidt tot een hoge mate van onzorgvuldige euthanasie uitvoeringen.”
Rechtspraak van het Europese hof voor de rechten van de mens over geoorloofdheid van het beëindigen van menselijk leven in relatie tot de plicht van de Staat het leven van een ieder te beschermen komt na de invoering van de Wtl tot ontwikkeling, maar heeft niet direct op de Nederlandse wetgeving of praktische uitvoering ervan betrekking. Vanwege de algemene strekking (‘erga omnes’ werking) die in deze uitspraken ligt besloten, is die rechtspraak voor de normering in de Nederlandse context uiteraard wel van betekenis. Hierna wordt daarom op enkele markante zaken in de EHRM-rechtspraak over het levenseinde ingegaan.
Rechtspraak van het EHRM over levenseinde
In de zaak Pretty tegen het Verenigd Koninkrijk84 draait het om een verzoekster die lijdende is aan een degeneratieve ziekte die de spieren aantast en waarvoor geen remedie bestaat. Gezien het feit dat de laatste stadia van de ziekte volgens haar pijnlijk en mensonwaardig kunnen zijn, wilde ze beschikken hoe en wanneer ze stierf. Vanwege haar ziekte was zij onmachtig om zichzelf van het leven te beroven. Maar hulp bij zelfdoding was verboden. Verzoekster klaagde dat haar man niet tevoren van vervolging was gevrijwaard in het geval hij haar zou helpen om haar uit haar lijden te verlossen. Het Hof oordeelde dat de weigering van de staat om de man te vrijwaren van vervolging als hij haar zou helpen het leven te beëindigen, niet strijdig was met artikel 2 (recht op leven) van het verdrag. Het Hof verwierp de opvatting dat het recht op leven het diametraal tegenovergestelde recht, namelijk de uitoefening van het recht om te sterven inhield. Het Hof oordeelde ook dat er geen sprake was van schending van artikel 3 (verbod op onmenselijke of vernederende behandeling) van het verdrag. Een positieve verplichting van de Staat om in de kommervolle omstandigheden van verzoekster hulp bij levensbeëindiging toe te staan, kon volgens het EHRM niet uit artikel 3 worden afgeleid. Daarmee wordt een Verdragsstaat niet het recht ontzegd daarvoor wel een regeling te treffen. Het Hof sluit in de zaak Pretty niet uit dat beperkingen om een einde te maken aan ondragelijke lijden in strijd kunnen komen met het recht op een privéleven:
“64. In the present case, although medical treatment is not an issue, the applicant is suffering from the devastating effects of a degenerative disease which will cause her condition to deteriorate further and increase her physical and mental suffering. She wishes to mitigate that suffering by exercising a choice to end her life with the assistance of her husband. As stated by Lord Hope, the way she chooses to pass the closing moments of her life is part of the act of living, and she has a right to ask that this too must be respected (see paragraph 15 above).
65. The very essence of the Convention is respect for human dignity and human freedom. Without in any way negating the principle of sanctity of life protected under the Convention, the Court considers that it is under Article 8 that notions of the quality of life take on significance. In an era of growing medical sophistication combined with longer life expectancies, many people are concerned that they should not be forced to linger on in old age or in states of advanced physical or mental decrepitude which conflict with strongly held ideas of self and personal identity.”
Het Hof bepaalde in deze zaak voor het eerst dat het recht om te beslissen over de manier waarop iemand sterft, een element van het privéleven is in de zin van artikel 8 (§ 67).
Maar ook al is het recht om te beslissen over de wijze waarop het leven eindigt een element van het privéleven, daaruit vloeit niet voort dat de Staat verplicht is een gekozen levensbeëindiging te faciliteren. In Haas t. Zwitserland85 is de weigering aan de orde van de autoriteiten om medicatie beschikbaar te stellen om de zelfdoding van een psychiatrische patiënt te ondersteunen. Verzoeker klaagde over beperkingen om zonder recept een dodelijke stof (natriumpentobarbital) te kunnen krijgen, teneinde zijn leven zonder pijn en zonder faalrisico te kunnen beëindigen, die in strijd zouden zijn met artikel 8 EVRM. Het Hof verwierp de klacht. De plicht tot bescherming van leven brengt voor de Staat met zich de plicht te voorkomen dat kwetsbare personen middelen kunnen nemen die tot levensbeëindiging leiden, zonder dat daar een weloverwogen autonome keuze aan voorafgaat die vanwege eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer zou moeten worden geëerbiedigd.
In de geruchtmakende zaak Lambert en anderen tegen Frankrijk, gaat het om het leven van Vincent Lambert.86 Hij was een slachtoffer van een verkeersongeval in 2008, waardoor hij in een chronische vegetatieve staat belandde en volkomen afhankelijk was van kunstmatige voeding en hydratatie. Vincent Lambert had vooraf geen verklaring over het niet voortzetten van een behandeling gegeven en hij was niet meer in staat zijn wil te uiten. Na langdurige procedures was door de Franse rechter in hoogste instantie toestemming verleend om de voeding en hydratatie stop te zetten. Daardoor zou de patiënt Vincent Lambert komen te overlijden. De ouders van Lambert als ook een halfbroer en een zus waren het niet eens met het voornemen de kunstmatige voeding te stoppen. De echtgenote en andere familieleden zetten zich juist in om Lambert uit zijn verondersteld lijden te doen verlossen. Het Hof oordeelde dat er geen sprake zou zijn van schending van artikel 2 (recht op leven) van het Europees Verdrag voor de rechten van de mens in geval van uitvoering van het arrest Conseil d'Etat van 24 juni 2014 tot stopzetten van de kunstmatige voeding. Die handeling zou het levenseinde van Vincent Lambert betekenen zonder een van hem afkomstige verklaring waarin een wens tot niet-behandeling was vastgelegd. Waar consensus tussen de lidstaten van de Raad van Europa over het stoppen van kunstmatige levensbehoudende behandelingen ontbreekt, laat het Hof de Verdragsstaten een ruime beoordelingsruimte (‘margin of appreciation’). Het Hof benadrukt in deze zaak dat die beoordelingsruimte in algemene zin geldt voor regelingen op het gebied van het levenseinde waarbij wordt geprobeerd een evenwicht te vinden tussen de bescherming van het recht van patiënten op leven en de bescherming van hun recht op respect voor hun privéleven en hun persoonlijke autonomie. Het Hof onderstreept tegelijkertijd wel dat deze beoordelingsmarge niet onbeperkt is en het behoudt dus de mogelijkheid om te beoordelen of de Staat al dan niet aan zijn verplichtingen uit hoofde van artikel 2 heeft voldaan (§§ 147-148). In 2019 volgden nog nieuwe verzoeken in deze zaak, maar het EHRM kwam niet tot een ander oordeel. Inmiddels is Vincent Lambert overleden.
Bij de beoordeling van aanvaardbaarheid van het uitvoeren of stoppen van medische behandelingen, houdt het Hof rekening met de volgende elementen: het bestaan in de nationale wetgeving en praktijk van een regelgevingskader dat verenigbaar is met de vereisten van artikel 2; of rekening is gehouden met de eerder uitgesproken wensen van de aanvrager en met die van de personen in zijn omgeving, alsmede met de mening van ander medisch personeel en de mogelijkheid om de rechter te benaderen in geval van twijfel over de beste beslissing in het belang van de patiënt. Dit toetsingskader blijkt behalve in de zaak Lambert ook in de zaak Gard en anderen tegen het Verenigd Koninkrijk.87 Charlie Gard was een baby met een zeldzame en fatale genetische ziekte. In februari 2017 vroeg het behandelend ziekenhuis een verklaring van de nationale rechtbanken of het wettig zou zijn om kunstmatige ventilatie te stoppen en aan Charlie palliatieve zorg te bieden. Charlies ouders gaven toestemming om Charlie een experimentele behandeling in de VS te laten ondergaan. In de procedure voor het Europese Hof klaagden de ouders dat artikel 2 (recht op leven) was geschonden omdat het ziekenhuis, met goedvinden van de nationale gerechten, de toegang tot een leven-ondersteunende behandeling (in de VS) voor Charlie zonder redelijke grond zou hebben geblokkeerd. Het Hof verklaarde het verzoek van de ouders bij meerderheid van stemmen niet-ontvankelijk. In kwesties als deze geldt volgens het Hof een ruime beoordelingsmarge voor de verdragsstaten. Het Hof herhaalde dat het niet de taak van het Hof is om de bevoegde nationale autoriteiten te vervangen. Vanuit dit perspectief heeft het Hof belang gehecht aan het feit dat er een nationaal wettelijk kader beschikbaar was - verenigbaar met het Verdrag - dat zowel de toegang tot experimentele medicatie regelde als het staken van de levensbehoudende behandeling. Verder waren de binnenlandse rechterlijke beslissingen zorgvuldig, grondig en vond de beoordeling plaats op drie niveaus van bevoegdheid. De beoordelingen waren telkens behoorlijk onderbouwd. De nationale rechtbanken hadden op basis van uitgebreid, hoogstaand deskundig bewijsmateriaal geconcludeerd dat het zeer waarschijnlijk was dat Charlie bij het ondergaan van experimentele behandeling in de Verenigde Staten zou worden blootgesteld aan voortdurende pijn, lijden en angst en dat het ondergaan van een experimentele behandeling zonder reëel uitzicht op succes geen voordeel zou opleveren.
In de zaak Koch tegen Duitsland88 gaat het om het volgende. In 2004 heeft de echtgenote van de aanvrager, die leed aan volledige quadriplegie, tevergeefs een aanvraag ingediend bij het Federaal Instituut voor Farmaceutische en Medische Producten voor het verkrijgen van een dodelijke dosis van een medicijn waarmee ze thuis in Duitsland zelfdoding kon plegen. Een administratief beroep van de aanvrager en zijn echtgenote werd afgewezen. In februari 2005 gingen ze allebei naar Zwitserland, waar de vrouw tot zelfdoding overging, daarbij ondersteund door een vereniging. In april 2005 heeft de aanvrager tevergeefs een vordering ingesteld om een verklaring te verkrijgen dat de beslissingen van het Federaal Instituut onwettig waren geweest. Zijn beroepen bij de administratieve rechtbank, het administratieve hof van beroep en het federale constitutionele hof werden niet-ontvankelijk verklaard. Verzoeker klaagde met name dat de weigering van de nationale rechter om de gegrondheid van zijn klacht te onderzoeken, procedureel inbreuk had gemaakt op zijn recht op eerbiediging van het privé- en gezinsleven. Het Hof oordeelde dat die klacht gegrond was. De weigering was niet gegrond op een behoorlijke afweging van belangen. Maar het Hof legt artikel 8 niet zodanig extensief uit dat de verdragsluitende staten een procedurele verplichting hebben om een rechtsmiddel ter beschikking te stellen tegen een verbod op hulp bij zelfdoding, zo blijkt uit de zaak Nicklinson en Lamb tegen het Verenigd Koninkrijk (dec.), § 84).89
In de zaak Fernandes de Oliveira tegen Portugal heeft het EHRM zich in het bijzonder uitgesproken over de positieve verplichting van de staat om het leven van kwetsbare personen te beschermen.90 De moeder van een door suïcide overleden man klaagt bij het EHRM omdat zij de behandelende psychiatrische instelling – en daarmee de Portugese autoriteiten – aansprakelijk acht voor de dood van haar zoon. Zij betoogt dat deze instelling te Coimbra te weinig heeft gedaan om de suïcide van haar zoon te voorkomen. Tevoren had de hoogste bestuursrechter in Portugal geoordeeld dat de instelling haar zorgplicht niet had geschonden, omdat het niet (voldoende) voorzienbaar was dat de zoon van betrokkene suïcide zou plegen. Hij verliet vaker – zowel met als zonder instemming van het instellingspersoneel – de instelling. Het Hof oordeelt in afwijking daarvan dat het voor de instelling op basis van de algemene ziektegeschiedenis van de zoon, op basis van het feit dat zij een half jaar voor zijn overlijden aan moeder adviseerde om een maatregel voor gedwongen zorg aan te vragen, en op basis van het gegeven dat de zoon drie weken voor zijn overlijden een suïcidepoging ondernam voorzienbaar was dat betrokkene opnieuw een suïcidepoging zou ondernemen. Ondanks referte door het hof aan de steeds nadrukkelijkere trend om zo min mogelijk beperkingen aan de vrijheid van psychiatrische patiënten op te leggen, komt het Hof tot de conclusie dat in dit geval onvoldoende is gedaan om een suïcide poging te voorkomen. In dit verband recapituleert het Hof de algemene beginselen inzake de positieve verplichting het leven van mensen te beschermen:
“2. The Court’s assessment
a. General principles
65. The Court reiterates that the first sentence of Article 2, which ranks as one of the most fundamental provisions in the Convention and also enshrines one of the basic values of the democratic societies making up the Council of Europe, enjoins the State not only to refrain from the “intentional” taking of life, but also to take appropriate steps to safeguard the lives of those within its jurisdiction (see L.C.B. v. the United Kingdom, 9 June 1998, par. 36, Reports 1998-III).
66. Those principles apply in the public-health sphere too. States are required to make regulations compelling hospitals, whether public or private, to adopt appropriate measures for the protection of their patients’ lives and to set up an effective independent judicial system so that the cause of death of patients in the care of the medical profession, whether in the public or the private sector, can be determined and those responsible made accountable (see Calvelli and Ciglio v. Italy [GC], no. 32967/96, par. 49, ECHR 2002-I, and Dodov v. Bulgaria, no. 59548/00, par. 80, 17 January 2008). In the case of mentally ill patients, consideration must be given to their particular vulnerability (see, mutatis mutandis, Keenan v. the United Kingdom, no. 27229/95, par. 111, ECHR 2001-III; Rivière v. France, no. 33834/03, par. 63, 11 July 2006; and Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu v. Romania [GC], no. 47848/08, par. 131, ECHR 2014).
67. The Court further reiterates that Article 2 may imply, in certain well-defined circumstances, a positive obligation on the authorities to take preventive operational measures to protect an individual from another individual or, in particular circumstances, from himself (see Renolde v. France, no. 5608/05, par. 81, ECHR 2008 (extracts), and Haas v. Switzerland, no. 31322/07, par. 54, ECHR 2011). However, in the particular circumstances of the danger of self-harm, the Court has held that for a positive obligation to arise, it must be established that the authorities knew or ought to have known at the relevant time that the life of the person concerned was at real and immediate risk and that they had not taken measures which could reasonably have been expected of them (see Hiller v. Austria, no. 1967/14, par. 52-53, 22 November 2016, and Keenan, cited above, par. 93). Such an obligation must be interpreted in a way which does not impose an impossible or disproportionate burden on the authorities (compare with Tanribilir v. Turkey, no. 21422/93, par. 70-71, 16 November 2000, and Keenan, cited above, par. 90). At the same time, the Court reiterates that the very essence of the Convention is respect for human dignity and human freedom. In this regard, authorities must discharge their duties in a manner compatible with the rights and freedoms of the individual concerned and in such a way as to diminish the opportunities for self-harm, without infringing personal autonomy (see, mutatis mutandis, Mitic v. Serbia, no. 31963/08, par. 47, 22 January 2013, and Jagiello v. Poland (dec) [Committee], no. 21782/15, par. 23, 24 January 2017).
68. As regards the procedural obligation of Article 2, it has been interpreted by the Court as imposing an obligation on the State to set up an effective judicial system for establishing both the cause of death of an individual under the care and responsibility of health-care professionals and any responsibility on the part of the latter. This provision requires that the protective mechanisms afforded by domestic law should not just exist in theory. Above all, they must also operate effectively in practice within a time-span such that the courts can complete their examination of the merits of each individual case; this requires a prompt examination of the case without unnecessary delays (see Šilih v. Slovenia [GC], no. 71463/01, par. 155 and 195, 9 April 2009).”
In algemene termen geeft het Hof in de zojuist aangehaalde zaak (par. 68) aan dat uit de positieve verplichting die op de Staat rust om het leven te beschermen, voortvloeit dat er effectief werkende systemen van gezondheidszorg en recht moeten zijn. Daarbij wordt ook de behandeling van strafzaken binnen een redelijke termijn benadrukt. Deze uitgangspunten van het unanieme oordeel van een kamer van het EHRM zijn na verwijzing naar de Grote Kamer bevestigd (Fernandes de Oliveira, v.Portugal, 31 januari 2019, nr. 78103/14). Er moet in dit geval rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de patiënt door een geestelijke stoornis niet in staat was rationeel weloverwogen te kiezen voor zelfdoding (par. 124). Maar de Grote Kamer oordeelde over de civiele aansprakelijkheid, anders dan de kamer, dat Portugal materieel niet in gebreke is gebleven de positieve verplichtingen tot bescherming van het leven na te komen, omdat het acute risico van de zelfdoding onvoldoende specifiek kenbaar was voor de autoriteiten om in dit geval tot actief ingrijpen te verplichten. De Grote Kamer achtte, evenals de kamer eerder, de redelijke termijn ten nadele van klager geschonden. Die redelijke termijn is niet alleen van belang voor een verdachte in een zaak, maar ook voor de kwaliteit van de rechtsorde in relatie tot de te beschermen rechtsbelangen (artikel 6 EVRM en artikel 2 EVRM, procedureel). In de wetsgeschiedenis van de Wtl is de naleving van de redelijke termijn bij de vervolging in euthanasie-zaken aan de orde gekomen. Bij de beantwoording van Kamervragen over ‘de redelijke termijn’ is ervan uitgegaan dat het begin van de redelijke termijn ligt bij het moment dat er sprake is van een ‘criminal charge’.91 Dat is het geval vanuit het perspectief van een verdachte.
Een goede procesorde
Een praktisch en effectief werkend systeem van berechting moet voldoen aan de vereisten van een ‘fair trial’, zoals omschreven in artikel 6 EVRM. De hiervoor genoemde berechting binnen een redelijke termijn is daarvan een aspect. In het kader van de bescherming van het leven van kwetsbare personen kan het vanuit de Staat bezien legitiem en nodig zijn om informatieplichten op te leggen aan personen werkzaam in de gezondheidszorg. Artikel 8 EVRM voorziet erin dat privacybescherming en professionele geheimhouding voor een dergelijk doel op een door de wet geregelde wijze kan worden doorbroken als dat in een democratische samenleving noodzakelijk is. Maar de wijze waarop met verplicht gegeven informatie wordt omgegaan bij de vervolging van een persoon die deze informatie heeft verstrekt, kan complicaties opleveren in verband met artikel 6 EVRM. Daarin ligt immers het recht verankerd dat niemand gehouden is mee te werken aan de eigen vervolging als ook het recht van een verdachte om niet op vragen te antwoorden (het ‘nemo tenetur’ beginsel).92
Volgens de rechtspraak van het EHRM is het nemo tenetur-beginsel van belang voor de rechtspositie van een persoon die een strafvervolging, of een daaraan gelijk te stellen vervolging, ondergaat of redelijkerwijs kan vrezen.93 Deze persoon mag volgens het beginsel niet gedwongen worden informatie te verstrekken die aan zijn vervolging zou kunnen bijdragen. Bij een verhoor van een verdachte moet deze erop gewezen worden niet te hoeven antwoorden (de cautieplicht). Wanneer een niet onder verdenking staande persoon vrijwillig voldoet aan de wettelijke plicht informatie geven aan de autoriteiten en die informatie wordt nadien gebruikt ten behoeve van een strafvervolging tegen hem, dan komt dat in de regel niet in strijd met het nemo tenetur-beginsel.94 Maar wanneer de verplichting tot het geven van informatie door sanctiedreiging wordt afgedwongen ligt dat anders.95 Problematisch is in dat geval het gebruik van ‘wilsafhankelijke’ informatie zoals een gegeven verklaring omtrent eigen handelen.96 Van belang is voorts dat, mede gezien de mogelijk op te leggen sancties, niet zonder meer kan worden uitgesloten dat een tuchtrechtelijke vervolging van een arts op grond van een klacht van de Inspecteur, wegens een schending van een zorgvuldigheidsvoorschrift bij euthanasie, als een ‘criminal charge’ in de zin van artikel 6 EVRM zal worden aangemerkt.97 Het EHRM past voor de beoordeling daarvan in de context van artikel 6 EVRM de Engel-criteria toe.98
Wanneer een tuchtrechtelijke vervolging in het licht van artikel 6 EVRM zou worden aangemerkt als een ‘criminal charge’, heeft dat gevolgen voor de aanvaardbaarheid van ‘dual proceedings’ en voor het verbod van dubbele bestraffing (ne bis in idem). Nederland heeft het Zevende Prototol bij het EVRM dat gelijktijdig of na elkaar ingestelde dubbele vervolgingen ter zake van de zelfde feiten in artikel 4 verbiedt, niet geratificeerd. Dat neemt niet weg dat het beginsel van ‘ne bis in idem’ relevant kan zijn als aspect van een eerlijk proces in de zin van artikel 6 EVRM, immers:’ The ne bis in idem principle is mainly concerned with due process, which is the object of Article 6, (…).99 Het EHRM gaat er in de rechtspraak vanuit dat een tuchtrechtelijke vervolging onder de bescherming van artikel 6 EVRM valt vanwege civielrechtelijke belangen, maar het Hof gaat er in de regel niet vanuit dat een tuchtrechtelijke vervolging een “criminal charge” oplevert.100 Onder omstandigheden is dat gezien de door het Hof gehanteerde criteria ook niet uitgesloten.
Het mensenrechtelijk kader voor euthanasiekwesties kent zowel procedurele als ook materiële aspecten. De procedurele inrichting van een systeem van rechtshandhaving aangaande euthanasie en hulp bij zelfdoding vergt toetsing aan de eisen die uit artikel 6 van het EVRM voortvloeien. Daarom verdient die dimensie in deze zaak nadrukkelijk de aandacht van de hoogste nationale rechter. Op dit overlappende gebied van strafrecht en gezondheidsrecht is de Hoge Raad niet vaak in de gelegenheid aan te geven wat naar zijn oordeel procedureel behoorlijk is. Waar het uiteindelijk op aankomt is of de procedurele inrichting als geheel behoorlijk is.
In de rechtspraak van het EHRM over art. 2 EVRM (recht op leven) en art. 8 van dat verdrag (respectering van zelfbeschikkingsrecht in het persoonlijk leven) komt tot uitdrukking dat verdragsstaten een ruime beoordelingsvrijheid hebben aangaande de wijze waarop de bescherming van het leven van patiënten in een uitzichtloze toestand wordt vormgegeven. Aan persoonlijke autonomie (zelfbeschikking) wordt in het kader van het recht op een persoonlijke levenssfeer door het EHRM een grote waarde toegekend, ook als het gaat om de keuze voor een levensbeëindiging. Maar aan het Europees verdrag voor de rechten van de mens kan geen recht op euthanasie worden ontleend en ook geen recht op zelfdoding. Daar staat tegenover dat het EHRM in de context van medische ontwikkelingen van levensverlengend kunnen behandelen, al ten tijde van de invoering van de Wtl (in de zaak Pretty in 2002) heeft erkend dat “people (…) should not be forced to linger on in old age or in states of advanced physical or mental decrepitude which conflict with strongly held ideas of self and personal identity.”