Rechtbank Gelderland, 15-12-2020, ECLI:NL:RBGEL:2020:7133, C/05/378719 / KG ZA 20-411

In het najaar van 2019 heeft Dichtbij geconstateerd dat zij meer dan het in de Zorgovereenkomst 2019 vastgestelde gemiddeld aantal uren zorg per cliënt per maand verleende en daarom met het haar voor 2019 toegekende zorgkostenplafond niet zou uitkomen. Dichtbij heeft naar aanleiding daarvan bij VGZ c.s. om verhoging van dat plafond gevraagd. Bij e-mailbericht van 30 september 2019 is namens VGZ c.s. in reactie daarop onder meer het volgende aan Dichtbij bericht:

‘(...)

Bij deze kan ik u informeren dat wij het zorgkostenplafond V&V voor 2019 zullen verhogen naar € 700.000,-. Dit is tevens de maximale verhoging die wij dit jaar toepassen. Hier aan verbonden zouden wij graag zien dat uw coöperatie in 2020 streeft naar een maximale inzet van 21 uur per cliënt per maand. Gelet op de te verwachten daling van inzet van uren laten wij het aangeboden zorgkostenplafond voor 2020 ongewijzigd.

In de overeenkomst die ik u voor 2020 heb aangeboden kunt u ook lezen dat daar nog een maximale inzet van uren wordt genoemd van 25. Voor de goede orde zal ik dit aanbod niet direct wijzigen en open laten staan tot 9 oktober. Per die datum komt het aanbod te vervallen en pas ik het aanbod aan naar 21 uur.

(...)’

Dichtbij heeft het aanbod van VGZ c.s. van gemiddeld 25 uur zorg per cliënt per maand in 2020 niet uiterlijk op 9 oktober 2019 aanvaard, waarna dat aanbod is komen te vervallen en VGZ c.s. enkel nog bereid waren een maximaal aantal zorguren van gemiddeld 21 per cliënt per maand te contracteren. De Zorgovereenkomst 2020 is in die zin op

13 december 2019 tot stand gekomen en heeft een looptijd van 1 januari 2020 tot en met

31 december 2020. Het in de Zorgovereenkomst 2020 vastgestelde zorgkostenplafond bedraagt € 562.307,00. Deze overeenkomst vermeldt verder nog het volgende:

‘(...)

Algemeen deel

(...)

Artikel 8: Zorgkostenplafond

1. Partijen komen een zorgkostenplafond overeen zoals vermeld in de aanbieder specifieke delen van deze overeenkomst. Dit zorgkostenplafond vormt het maximum van de som van de declaraties die de zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor de in dat jaar geleverde zorg onder deze overeenkomst. (...)

(...)

5. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar:

 zodra 70% van het zorgkostenplafond – zoals per zorgsoort beschreven in het Aanbieder specifieke deel van deze overeenkomst – in het eerste half jaar is bereikt, èn;

 uiterlijk 1 september 2020 indien hij verwacht dat dat zorgkostenplafond zal worden overschreden. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder treden dan met elkaar in overleg over de maatregelen die nodig zijn om deze overschrijding te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken.

(...)’

Op 1 april 2020 hebben VGZ c.s. op hun websites het inkoopbeleid voor wijkverpleging 2021 gepubliceerd. Het daartoe opgestelde ‘Inkoopbeleid Wijkverpleging 2021’ vermeldt onder meer het volgende:

‘(...)

Hoe wij inkopen: inkoopsystematiek wijkverpleging

Wij stimuleren zorgaanbieders om de zelfredzaamheid van cliënten te bevorderen en om op een slimmere manier zorg te gaan leveren. Dit doen wij door zorgaanbieders te vergelijken in een benchmark op basis van relevante indicatoren die hiermee samenhangen. Op basis hiervan kopen wij gedifferentieerd in. Deze methode behouden we ook in 2021.

In onze benchmark vergelijken we zorgaanbieders op basis van data uit 2019 en 2020 op twee indicatoren:

 Gemiddeld aantal uren wijkverpleging per cliënt per jaar;

 Gemiddelde kosten per cliënt per jaar.

Om recht te doen aan de specifieke cliëntenpopulatie per aanbieder worden de uitkomsten van de benchmark gecorrigeerd voor bepaalde kenmerken van de populatie die u als aanbieder bedient, zoals:

 Leeftijd;

 Geslacht;

 Sociaaleconomische status;

 Doelgroepen (o.b.v. de ZN-doelgroepenregistratie).

De uitkomst van deze benchmark is bepalend voor ons aanbod.

Begin augustus 2020 maken wij inzichtelijk hoe uw organisatie scoort binnen deze benchmark. (...)

Met deze systematiek gaan we uit van een gedifferentieerd aanbod, passend bij de score uit de benchmark. Ons aanbod bestaat uit het type overeenkomst (Plus- of Standaardovereenkomst), een tarief, zorgkostenplafond en eventueel een verbeterafspraak op doelmatigheid. Wij maken in ons voorstel aan u transparant hoe het tarief is opgebouwd.

(...)

Procesverloop

In deze paragraaf beschrijven we de stappen en tijdlijnen van het zorginkoopproces voor wijkverpleging:

(...)’

Bijlage 1 van het inkoopbeleid vermeldt onder meer het volgende:

‘Bijlage 1 Algemene inkoopcriteria

(...)

Toegangscriteria voor alle zorgaanbieders van wijkverpleging

Om een overeenkomst te kunnen sluiten moeten alle zorgaanbieders aantoonbaar voldoen aan onderstaande (‘knock-out’) criteria. Ook gedurende de looptijd van de overeenkomst moeten alle zorgaanbieders aan deze criteria blijven voldoen.

De zorgaanbieder:

 Heeft aantoonbaar (AGB-code) en zorgaanbod dat onder de zorgaanspraak verpleging en verzorging valt;

 Levert een integraal product - dus niet enkel een specifiek of gespecialiseerd aanbod;

 (...)

 Heeft aandacht voor doelmatige inzet van zorg;

(...)’

Uit het inschrijfformulier volgt dat inschrijvers moeten verklaren aan die criteria per

1 januari 2021 te zullen voldoen.

Op 30 juni 2020 hebben VGZ c.s. op hun websites in aanvulling op en ter wijziging van het inkoopbeleid 2021 het volgende geplaatst:

‘Aanvullingen en wijzigingen op het inkoopbeleid wijkverpleging 2021

Op 1 april jongstleden hebben wij ons inkoopbeleid wijkverpleging 2021 gepubliceerd.

(...)

Hieronder leest u de aanvullingen en/of wijzigingen op ons inkoopbeleid wijkverpleging 2021.

(...)

2. Inkoopsystematiek: aanpassing benchmarkperiode

In ons inkoopbeleid leggen wij op pagina 5 en 6 uit op welke manier we aanbieders vergelijken in onze benchmark. Hierin staat ook beschreven dat wij data uit 2019 en 2020 gebruiken. Om de invloed van het coronavirus op de data uit te sluiten hebben wij de periode waarover we benchmarken aangepast. De benchmark wordt enkel nog gebaseerd op data uit 2019.

(...)’

In de loop van 2020 heeft Dichtbij geconstateerd dat zij het in de Zorgovereenkomst 2020 opgenomen gemiddeld aantal zorguren per cliënt per maand overschreed en dat het daarin vastgestelde zorgkostenplafond niet afdoende was om de zorg te bekostigen. Bij e-mailbericht van 6 juli 2020 is namens Dichtbij aan VGZ c.s. onder meer het volgende bericht:

‘(...)

Ik mail met de melding dat wij geëxtrapoleerd ons budget gaan overschrijden. Wij hebben een budget gekregen van 562k en extrapoleren nu naar 727k einde jaar. Is het mogelijk ons budget voldoende op te hogen? (...)’

Namens VGZ c.s. is in reactie daarop bij e-mailbericht van 10 juli 2020 onder meer het volgende aan Dichtbij bericht:

‘(...)

Inclusief de verzekerdenmutaties is uw zorgkostenplafond 2020 € 562.306,00. In uw bijlage geeft u aan dat uw productie geëxtrapoleerd aan het einde jaar € 727.000 zal bedragen. Zoals in de overeenkomst 2020 staat beschreven (artikel 8, lid 4, algemeen deel) wil ik u verzoeken ons te informeren indien u 70% van het zorgkostenplafond in het eerste jaar bereikt en indien u uiterlijk 1 september 2020 verwacht dat het plafond wordt overschreden. Wij zullen dan samen in overleg kunnen gaan om te kijken wat nodig is deze overschrijding te voorkomen, of u aan de gestelde voorwaarden voldoet of de gevolgen van de overschrijding te bespreken.

(...)’

Korte tijd daarna heeft Dichtbij bij VGZ c.s. een inschrijving ingediend voor wijkverpleging 2021. Bij e-mailbericht van 12 augustus 2020 is naar aanleiding daarvan namens VGZ c.s. onder meer het volgende aan Dichtbij bericht:

‘(...)

Voor 2021 heeft COÖPERATIE DICHTBIJ U.A. zich ingeschreven voor een overeenkomst wijkverpleging 2021 met de zorgverzekeraars welke deel uitmaken van het concern van Coöperatie VGZ U.A.

Bij de beoordeling van de inschrijving voor een overeenkomst wijkverpleging 2021 hebben wij geconstateerd dat er informatie ontbreekt om te kunnen beoordelen of VGZ over zal gaan tot het aanbieden van een overeenkomst wijkverpleging 2021. (...)

Graag ontvangen wij van u een specificatie van de kostenposten 2019:

1. Totaal omzet in euro’s

2. Totaal aan loonkosten

a. Verhouding tussen de kosten voor zorg gebonden medewerkers ten opzichte van de totale loonkosten

b. Verhouding tussen de loonkosten voor vast personeel en personeel niet in loondienst (incl. onderaannemers) (...)

Daarnaast ontvangen wij ook graag van u de naam en big registratie van de niveau 6 indicerend verpleegkundige en een verklaring van het dienstverband.

(...)

Uw gegevens zullen wij na ontvangst beoordelen. In de eerste week van oktober informeren wij u over het besluit. Dit kan een aanbod zijn voor een overeenkomst wijkverpleging voor 2021 of een afwijzing op uw inschrijving.

(...)’

In reactie daarop is namens Dichtbij bij e-mailbericht van 31 augustus 2020 de verzochte informatie aan VGZ c.s. verstuurd. Namens VGZ c.s. is bij e-mailbericht van

29 september 2020 vervolgens onder meer het volgende aan Dichtbij bericht:

‘(...)

Deze informatie is inmiddels door ons beoordeeld. Wij kunnen u hierop als volgt berichten.

U voldoet niet aan de doelmatigheidsopdracht van 21 uur per maand in 2020. Uw gemiddelde inzet van uren bedraagt over de 1e 6 maanden 40 uur.

Op deze wijze kunnen wij met u geen afspraken maken en delen wij u mede dat wij u geen overeenkomst aan kunnen bieden voor 2021.

(...)’

Namens Dichtbij is bij e-mailbericht van 14 oktober 2020 gereageerd op de beslissing van VGZ c.s. aan haar geen zorgovereenkomst voor 2021 aan te bieden. Dit

e-mailbericht vermeldt onder meer het volgende:

‘(...)

Hierbij maken wij bezwaar tegen de beslissing van VGZ om ons geen aanbod te doen voor een zorgovereenkomst Wijkverpleging 2021.

In uw e-mail van 29 september jl. geeft u aan dat wij niet zouden voldoen aan de doelmatigheidsopdracht van 21 uur per maand in 2020. In de eerste 6 maanden van 2020 zou de gemiddelde inzet per cliënt 40 uur bedragen. Nog los van de opvattingen van VGZ over doelmatigheid wijkt VGZ hiermee af van het door haarzelf opgestelde inkoopbeleid. Hierin is namelijk bepaald dat de ‘benchmark’ bepalend is voor het aanbod van VGZ voor een zorgovereenkomst Wijkverpleging 2021 (...). De benchmark houdt een vergelijking in van de prestaties van verschillende zorgaanbieders. VGZ rekent ons nu ten onrechte enkel af op onze beweerdelijke eigen prestaties in de eerste 6 maanden van 2020.

Daar komt bij dat VGZ haar beslissing baseert op cijfers uit 2020, terwijl in het document ‘Aanvullingen en wijzigingen op het inkoopbeleid wijkverpleging 2021’ is aangegeven dat alleen cijfers uit 2019 zouden worden gebruikt. Ook hierdoor wijkt VGZ af van het door haarzelf opgestelde inkoopbeleid.

Gelet op het voorgaande kan de beslissing van VGZ om ons geen zorgovereenkomst Wijkverpleging 2021 aan te bieden geen stand houden. Wij verzoeken VGZ dan ook haar beslissing te herzien en ons alsnog een aanbod te doen. (...)’

VGZ c.s. hebben in het bezwaar van Dichtbij geen aanleiding gezien het besluit om aan Dichtbij geen nieuwe zorgovereenkomst voor 2021 aan te bieden te wijzigen. Namens VGZ c.s. is uiteindelijk bij e-mailbericht van 2 november 2020 onder meer het volgende aan Dichtbij bericht:

‘(...)

VGZ sluit jaarlijks eenjarige overeenkomsten voor de wijkverpleging met zorgaanbieders. Ook met Dichtbij heeft VGZ in het verleden overeenkomsten voor wijkverpleging gesloten. In de afgelopen jaren is 10-tallen malen telefonisch en per e-mail contact geweest tussen uw cliënt en de afdeling Zorginkoop over de overeenkomst wijkverpleging. Er is uitvoerig contact geweest over de werkwijze van Dichtbij en dan met name hoe dit zich vertaalt in de doelmatigheid. Hierover was VGZ de afgelopen jaren niet tevreden. Dit is uitdrukkelijk met Dichtbij medegedeeld.

In de Overeenkomst wijkverpleging 2020 hebben wij met Dichtbij afgesproken dat zij gemiddeld niet meer dan 21 uur per cliënt per maand zorg mogen leveren. In het eerste half jaar van 2020 was de gemiddelde uur inzet per cliënt 40 uur. Dichtbij verwacht hierdoor ook een overschrijding van het plafond en heeft een ophoging gevraagd voor de kosten gemaakt ten gevolge van de hogere uur inzet. Voor VGZ is dat reden om Dichtbij voor 2021 geen overeenkomst aan te bieden.

(...)’

VGZ c.s. hebben als productie in deze kort gedingprocedure de in de Zorgovereenkomst 2020 bedoelde benchmarkvergelijking van de door Dichtbij verleende zorg en daarmee gepaard gaande kosten overgelegd. Dit document vermeldt onder meer het volgende:

‘(...)

Wij hebben voor uw organisatie de gemiddelde kosten per unieke VGZ verzekerde berekend door alle kosten die u heeft gedeclareerd te delen door het aantal unieke verzekerden. (...) Vervolgens hebben wij op dezelfde manier als voor het aantal uren (dus door rekening te ouden met cliëntkenmerken) ook te verwachten kosten bepaald. Hierna is uw organisatie geplot in een categorie beter dan verwacht, slechter dan verwacht of zoals verwacht.

(...)

Op basis van deze uitkomst is uw organisatie ingedeeld in rang: Rang 9.

Gevolgen voor aanbod

De rang waarin uw organisatie valt heeft invloed op het type contract, de prijs en de afspraken over doelmatigheid. De gevolgen hiervan voor uw organisatie ziet u terug in ons aanbod voor een overeenkomst.

Type contract

Organisaties die in rangen top, 2, 4 of 5 zijn ingedeeld komen in aanmerking voor een pluscontract. Anderen krijgen een standaardcontract. Dit betekent dat wij u een Standaard contract aanbieden.

(...)’