Rechtbank Midden-Nederland, 11-11-2015, ECLI:NL:RBMNE:2015:8006, C/16/384329 / HA ZA 15-84

“Het doel van de gezondheidsverklaring is de geneeskundig adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te adviseren of en op welke voorwaarden de aangevraagde verzekering door de verzekeraar kan worden geaccepteerd. Het is dan ook zeer belangrijk dat uw antwoorden juist en volledig zijn, en dat dus ook ogenschijnlijk onbelangrijke klachten en medische consulten worden vermeld, ook als geen medische behandeling volgde of geen afwijkingen werden geconstateerd. (…).

Met een juist en volledig ingevulde gezondheidsverklaring voorkomt u dat de verzekeraar later de verzekering kan vernietigen of een verzoek tot (meeverzekerde) premievrijstelling kan weigeren.

(…).”

“------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Bent u thans gezond en is uw gezondheid gewoonlijk ongestoord? x ja □ nee

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Lijdt u of heeft u geleden aan:

(…)

k. aandoeningen van ledematen of gewrichten, x nee □ ja

acuut of chronisch reuma, spier- of zenuwpijnen,

zenuwontsteking, schouderpijnen;

(…)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Overige vragen met betrekking tot u gezondheidstoestand

(…)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Arts en huisarts

Wanneer was u voor het laatst bij een arts? Dr. [B]

Waarvoor? 2003 hechting uit vingertopje halen

Wie is uw huisarts? (naam, adres en woonplaats) Dr. [B] [woonplaats]

Sinds wanneer? Geboorte

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------”

“In 1981 op 10-jarige leeftijd gevallen waardoor dubbele breuk aan linkerarm

1 week opname in CWZ Ziekenhuis te Nijmegen.

Behandeld door orthopeet.

Volledig hersteld.

In 1988 op 17-jarige leeftijd fietsongeval gehad (aangereden door auto). Hierbij zowel kuit als scheenbeen van rechterbeen gebroken

1 week opname in CWZ Ziekenhuis te Nijmegen

Volledig hersteld.”

“Fortis ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen op dit formulier en de cijferbijlage van de offerte nodig voor de juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat de verzekeringnemer in geval van schade zijn recht op uitkering verliest.

Artikel 7:928 Burgerlijk Wetboek bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst door de verzekeringsmaatschappij op te zeggen en/of aan te passen is, indien u bij het aanvragen van deze verzekering onjuiste of onvolledige informatie verstrekt. Uw plicht op informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvragen en/of verzekerde.

(…).”

“Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. (…). Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.”

“3 Uw gezondheidstoestand

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer □ A (…)

van de volgende aandoeningen, ziekten (…)

en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)?

□ I aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming), kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI

(…)

Heeft u hierboven één of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.

Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: - een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd

(…)

4 Werkzaamheden

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Heeft u de laatste 5 jaar 2 weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk □ ja x nee

niet kunnen werken?

(…)

Werkt u thans volledig? x ja □ nee

Zijn of waren er onderdelen van uw werk die u door de bij vraag 3 ingevulde

aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren (hier vallen ook

klachten onder)? x nee □ ja

(…)

Bent u door een bij vraag 3 ingevulde aandoening geheel of gedeeltelijk

arbeidsongeschikt (geweest)? □ ja x nee

(…)”

“Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering

Om te kunnen beoordelen of u een arbeidsongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van de verzekeraar geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan de verzekeraar. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur de verzekeraar adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.

(…).”

“Vragen inzake de arbeidsongeschiktheid

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. a Op welke datum heeft u uw werkzaamheden

geheel of gedeeltelijk moeten staken? 21 oktober 2011

b Voor welk percentage acht u zichzelf

arbeidsONgeschikt? 60%

c Op welke datum werd de eerste geneeskundige

hulp verleend? 21 oktober 2011

d Door wie? (huisarts, specialist, eerste hulp, etc.) Dr. [B] te [woonplaats]

(…)

h Waaruit bestaan de klachten / het letsel? Klachten aan linkerknie +

rugklachten

i Wanneer begonnen de klachten? Oktober 2011

j Heeft u deze klachten eerder gehad? □ ja x nee

Zo ja, wanneer en hoelang?

k Welke werkzaamheden kunt u nu niet uitvoeren

en waarom niet? De zwaardere werkzaamheden

tillen, sjouwen etc

l Wanneer verwacht u uw werkzaamheden geheel

of gedeeltelijk te hervatten? Hier is nog geen uitzicht op

(…)”

“Anamnese

1) Met welke klachten heeft verzekerde zich arbeidsongeschikt gemeld?

Rug en li knie klachten

(…)

5) Welke belemmeringen ervaart verzekerde in zijn/haar werk?

til en sjouwwerkzaamheden en trappen staan en lopen

(…)

7) Heeft verzekerde eerder deze klachten gehad?

Ja

Zo ja, wanneer? Hoe lang?

Heeft sinds 16 jr last van zijn li kruisband, toen niet laten opereren

Rug klachten sinds ruim een jaar”

“Alsnog mijn excuses voor de vertraagde reactie.

(…)

1. Anamnese, waaruit bestaan huidige klachten:

Over de huidige klachten, kan ik niet veel vertellen, omdat ik patiënt, sedert 16 jan 2012 (…) niet meer op mijn spreekuur heb gezien.

2. Wanneer heeft betrokkene u voor het eerst geconsulteerd met zijn knieklachten:

Op 27/11/1997 melde patiënt zich op mijn spreekuur. Gaf aan, 4 dagen daarvoor zijn li-knie verdraaid te hebben. Hij had zich gemeld op de SEH van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen. Aldaar was vastgesteld distorsie van deze li-knie.

Hij gaf aan na tape-behandeling toch nog veel klachten te ervaren.

(…)

Er werd geadviseerd een drukverband te handhaven onbelaste oefeningen uit te voeren, en zo nodig een controle 14 dd later. Van deze controle is er verder geen bericht in het dossier.

3. Hoe is het beloop sindsdien geweest:

Op 21 oktober 2002 melde patiënt zich wederom op het spreekuur:

Met nu ook weer knieklachten links, sedert 3 weken. Geeft aan er 2, mogelijk 3 keer “doorheen” gegaan te zijn. Waarbij de knie 1 maal dik geworden was. Er waren geen slotverschijnselen.

(…)

Advies: in werkzaamheden wat meer de knie ontzien. Ondersteunend Diclofenac 50 mg. 3 x dd 1.

Beloop: op 20 december 2002 melde patiënt, telkens door zijn knie te “zakken”, vooral met draaibewegingen.

Hem werd geadviseerd om een keer contact op te nemen met afsdeling orthopedie.

Dan was er een melding 3 november 2003:

Volgens behandelend fysiotherapeut zou het met de knie 1 jaar revalidatie gaan inhouden. Dat zat op dat moment met de planning van zijn werkzaamheden er niet aan.

Het programma voor revalidatie werd uitgelegd, bijgepraat, en bijgesteld. Vooral dat hij er toch wel ½ jr nadrukkelijk aan vast zou zitten.

Tenslotte 1 juli 2004 is er een melding, gisteravond door de li-knie gegaan.

Er bestond toen een dikke knie.

Er werd een drukverband aangelegd en advies gegeven om rust te houden, zoveel mogelijk hoog te houden. En vervolgens 1 week later een controle afspraak op het spreekuur te doen.

(…)”

“voorgeschiedenis linkerknie vóór ingangsdatum polis ( [nummer] ):

recidiverende knieklachten links (diagnose niet duidelijk), maar blijkbaar wel indicatie voor rev. traject (van een half jaar tot 1 jaar).

Vz kon er blijkbaar wel nog mee doorwerken, want rev. traject vond niet plaats vanwege werkzaamheden.

Als we dit bij acceptatie hadden geweten dan had dit tot een blijvende clausule voor de linkerknie geleid (recidiverende klachten, klasse 4 beroep).

Clausuletekst ‘aandoeningen en/of klachten van linkerknie en de gevolgen ervan’.”

“Enige tijd geleden verzochten wij u een machtiging in te vullen waarmee u toestemming geeft aan onze medisch adviseur om informatie op te vragen bij uw huisarts. De informatie van uw huisarts is op 9 juli 2013 binnen gekomen en beoordeeld door onze medisch adviseur. Wij berichten u als volgt.

Niet opgegeven klachten

Per 24 oktober 2005 heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij ons gesloten. Bijgaand ontvangt u een kopie van het door u op 5 oktober 2005 ondertekende aanvraagformulier. Ook ontvangt u een kopie van de gezondheidsverklaring ondertekend op 5 oktober 2010 en de gezondheidsverklaring ondertekend op 16 september 2009.

In de gezondheidsverklaring ondertekend op 5 oktober 2005 antwoordde u op de volgende vraag het volgende:

4k Lijdt u of heeft u geleden aan: aandoeningen van ledematen of gewrichten…

U antwoord met “nee”. Nu blijkt dat dit “ja” had moeten zijn.

In de gezondheidsverklaring ondertekend op 16 september 2009 antwoordde u op de volgende vraag het volgende:

3i Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken: aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten…

U kruist deze rubriek niet aan: het antwoord is daarom “nee”. Nu blijkt dat dit “ja” had moeten zijn.

Uit de huidige informatie blijkt dat u al voor de ingangsdatum van de polis knieklachten had. In 1997, 2002, 2003 en 2004 raadpleegde u uw huisarts vanwege knieklachten. Ook bent u verwezen naar een orthopeed en fysiotherapeut. Dat houdt in dat u vragen op de gezondheidsverklaringen niet juist / onvolledig beantwoord heeft.

Door niet volledig en/of juist te antwoorden heeft u niet voldaan aan de verplichtingen van artikel 928 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek en aan artikel 3 en 6 van de polisvoorwaarden PHUIT2. Het gevolg hiervan is dat onze medische adviseur het risico op arbeidsongeschiktheid gedurende de looptijd van de door u gevraagde verzekering niet goed heeft kunnen inschatten.

Wat betekent dit voor uw verzekering

Als onze medisch adviseur bij het sluiten van de verzekering kennis had gehad van de ware stand van zaken, dan zou zij hebben geadviseerd de verzekering te sluiten met een beperkingclausule. Echter, wij zijn van mening dat u de eerdere knieklachten bewust niet heeft opgegeven.

Wij zeggen de verzekering daarom met dadelijke ingang op. Dit heeft tot gevolg dat u vanaf heden geen recht meer heeft op een uitkering en/of premievrijstelling. Het beëindigingaanhangsel waarmee deze opzegging wordt bevestigd, ontvangt u binnenkort van onze afdeling polisbeheer.

Wat betekent dit voor uw uitkering

Op grond van artikel 203 Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek dient u de uitkering die wij hebben betaald aan ons terug te betalen. Het gaat om een bedrag van in totaal € 23.299,40. Hiervoor ontvangt u binnenkort een acceptgiro. Dit bedrag is het totaal van de bruto uitkeringen van 2011 en 2012 en de netto uitkeringen van 2013. Omdat 2013 nog niet financieel is afgesloten kunt u deze uitkeringen netto aan ons terug betalen.

Op grond van artikel 938 boek 7 van het Burgerlijk Wetboek en artikel 17 van de polisvoorwaarden heeft u geen recht op teruggave van betaalde premies.”

“Artikel 3

Welke documenten horen bij de verzekering?

Bij het afsluiten van de verzekering hebben wij van u en de verzekerde verschillende documenten gekregen. Dit zijn onder andere: het aanvraagformulier, de gezondheidsverklaring(en), ondertekende offerte(s) en keuringsrapport(en). Deze documenten hebben we gebruikt om de verzekering met u te sluiten. Zij horen bij de verzekering.

U en de verzekerde hebben wettelijk een mededelingsplicht. Dat betekent dat alle vragen eerlijk beantwoord moeten zijn. U of de verzekerde mag ook geen informatie voor ons achterhouden. Dus hebt u of de verzekerde informatie die belangrijk is voor ons? Dan moeten u en de verzekerde die aan ons geven.

Houdt u of de verzekerde toch informatie achter? Dan kunnen we de premie en de voorwaarden veranderen. Doet u dit met opzet dan kunnen we de verzekering opzeggen. Dit kan ook als we de verzekering met de juiste informatie niet hadden gesloten.”

En:

“Artikel 6

Wat moeten u en de verzekerde doen als de verzekerde arbeidsongeschikt is?

(…)

3) Geeft u of de verzekerde bewust verkeerde informatie? Of hebt u of de verzekerde bewust informatie niet gegeven? Dan vervalt het recht op een uitkering.”

“In de brief van 7 augustus jl. van onze claimafdeling is aan u meegedeeld dat uw claim op de arbeidsongeschiktheidsverzekering is afgewezen i.v.m. de geconstateerde verzwegen medische informatie m.b.t. uw knieklachten bij het aanvragen van de verzekering. Aangezien wij daarbij van mening zijn dat u dat bewust niet heeft opgegeven is tevens uw polis geroyeerd. Omdat hier opzet in het spel is, is uw dossier ook gemeld bij de fraudecoördinator voor het eventueel nemen van verdere maatregelen. Met deze brief delen wij u de uitkomsten daarvan mee.

(…)

Wij beschouwen het opzettelijk door u verzwijgen van de genoemde knieklachten als een poging tot het verkrijgen van een verzekering en/of van schade-uitkeringen waar u geen recht op heeft en nemen dit hoog op. We vermoeden dat u zich hiermee schuldig heeft gemaakt aan een poging tot oplichting/misleiding.

(…)

Bij het uitblijven van een (onderbouwde) schriftelijke reactie binnen 10 dagen na dagtekening van deze brief zullen wij overgaan tot het royeren van alle overige verzekeringen van u binnen het concern van ASR Nederland, het opnemen van uw persoonsgegevens in ons incidentenregister en uw persoonsgegevens doorgeven aan het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars en aan de Stichting CIS. Zodra wij hiertoe overgaan wordt u hierover nader schriftelijk geïnformeerd.”

“(…).

Vervolgens is zeer uitvoerig gesproken over de inhoud van de brief van ASR van 7 augustus 2013 en dan met name het niet vermelden van de reeds bestaande knieklachten. Daarop vertelde de heer [eiser] mij tot zijn 31ste jaar met bezieling aan zijn geliefde sport veld- en zaalvoetbal te hebben gedaan, hetgeen hem veel afleiding bood. Bij de beoefening van deze sport is een kruisband van zijn linkerknie afgescheurd. Daarvoor heeft hij zich voor het eerst in 1997 onder medische behandeling gesteld en ging het vervolgens 5 jaar goed. In 2002 kreeg hij opnieuw klachten aan zijn linkerknie (ging er af en toe doorheen) en heeft zich toen bij sportfysiotherapeut [D] te Molenhoek vervoegd alwaar hij een drietal keren is geweest. Deze therapeut adviseerde hem met zijn geliefde voetbal te stoppen maar werken met zijn knie zou geen problemen geven mits hij maar voor voldoende beweging zorgde, waardoor de spieren in zijn knie zich bleven ontwikkelen en de niet meer aanwezige linker kruisband op natuurlijke wijze zouden vervangen. Met dit advies van zijn therapeut durfde hij dan ook enkele jaren later zijn loondienstverband op te geven en voor zichzelf te beginnen.

Op mijn vraag waarom de heer [eiser] mij hierover bij het invullen van de gezondheidsverklaring in oktober 2005 niets heeft vermeld gaf hij aan dat hij reeds anderhalf jaar geen klachten van zijn linkerknie meer had gehad en in de veronderstelling was dat zijn knie voldoende was aangesterkt. Bovendien begin je geen eigen onderneming wanneer je in de wetenschap zou zijn, dat je deze activiteiten lichamelijk niet aan kunt. In dat geval kun je beter in de veiliger haven van het loondienstschap blijven. Dit is de heer [eiser] ten voeten uit. Een op en top vakman, doch buiten zijn vakgebied een nitwit voor wat betreft het maken van onderscheid tussen wat wel en niet belangrijk is. (…) Tijdens voornoemd onderhoud is mij duidelijk geworden, dat van bewuste verzwijging hieromtrent door de heer [eiser] absoluut geen sprake is. Onnozelheid, naïviteit en simpel denken liggen hieraan eerder ten grondslag. (…).

Voorts heeft de heer [eiser] op 13 augustus 2013 een schrijven van uw fraudecoördinator (…) ontvangen, waarin met opname van diens gegevens in het incidentenregister en registratie bij Stichting CIS wordt gedreigd. Namens de heer [eiser] verzoek ik u deze voornemens te staken en voorzover reeds doorgevoerd deze ongedaan te maken (…).”

“Uw schikkingsvoorstel (…) houdt in dat wij ons beroep op opzettelijke misleiding intrekken en dat wij vermelding in het CBV en bij Stichting CIS intrekken dan wel niet doorgeven. Tevens dienen wij genoegen te nemen met gedeeltelijk premievrijstelling en gedeeltelijke teruggave van de door ons betaalde uitkeringen.

Wij hebben reeds melding gedaan aan CBV en CIS, zodat het gaat om intrekking.

Uw schikkingsvoorstel is voor ons niet aanvaardbaar. Op grond van de feiten en omstandigheden zoals hierboven aangegeven, kunnen wij niet anders dan concluderen dat uw cliënt bij de aanvraag van de verzekering de opzet had ons te misleiden.”