ECLI:NL:TGZCTG:2018:283 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 30-10-2018 c2018.055

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.055 van:

A., orthodontist, werkzaam te B., appellante,

verweerster in eerste aanleg,

bijgestaan door P.W.M. Huisman, advocaat te Bussum,

tegen

C., wonende te D., verweerder,

klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 1 augustus 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, tegen A. - hierna de orthodontist - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 december 2017, onder nummer 17/281T, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en voor het gegrond verklaarde deel aan de orthodontist de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De orthodontist is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift ingediend.

De klacht is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2018.054

(C./ A.) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

11 september 2018, waar is verschenen klager, en mr. Huisman.

De orthodontist is niet verschenen. Partijen hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

2.1 Klager is de vader van E., geboren 14 maart 2002. E. is vanaf juni 2014 onder behandeling geweest van verweerster, waarvoor een verwijzing was gegeven (zij miste twee kleine snijtanden in de bovenkaak). E. had ook een fors ruimteoverschot in de bovenkaak.

2.2 In september 2014 is met klager overleg geweest over de behandeling van E.. In het medisch journaal staat bij 29 september 2014 opgenomen “voorlopig is in overleg met vader gekozen om erop aan te sturen de ruimten te gaan sluiten”.

2.3 Op 17 augustus 2015 is een zorgplan gemaakt volgens het medisch journaal: “+vader, 3 opties besproken, gaan er thuis uitgebreid over hebben. Ook besproken dat telefonisch nabellen voor mij lastig is, liever een telefonische afspraak in boek of nog beter een herhaalconsult om alle mogelijkheden nogmaals te bespreken. Ze gaan erover nadenken.”

2.4 In een brief van 19 augustus 2015 van verweerster aan de tandarts van E. meldt zij dat de orthodontische behandeling van E. binnenkort zal starten en dat (door E. en haar ouders) is gekozen voor optie 2: “Dit houdt in zoveel mogelijk sluiten van de diastemen in het bovenfront (…). Daarbij zullen er diastemen blijven bestaan distaal van de 14 en 24, zodat op deze plekken te zijner tijd implantaten vervaardigd kunnen worden”.

2.5 Er hebben verscheidene controlebehandelingen plaatsgevonden, die niet alleen zijn uitgevoerd door verweerster (in het medisch journaal: ortho=C.) maar ook door een collega van haar in de praktijk (in het medisch journaal: ortho=F.).

2.6 Omdat bij de voortzettende behandelingen het sluiten van alle ruimtes zo makkelijk verliep, heeft verweerster ervoor gekozen om deze weg voort te zetten en alle ruimten te sluiten (optie 3).

2.7 Op 22 augustus 2016 heeft weer een controlebehandeling plaatsgevonden (ortho F.). Blijkens het medisch journaal heeft E. toen gevraagd “wanneer we ruimte gaan maken voor implantaten”. De orthodontist schrijft in het medisch journaal vervolgens: “ik zie in het plan alleen dat we gaan proberen om te sluiten; diastemen gaan ook mooi dicht, dus ik zou dit doorzetten”.

2.8 Na deze controle is er een dispuut ontstaan tussen klager en verweerster over de (gewijzigde) behandeling. De schriftelijke en mondelinge communicatie daarover is niet goed verlopen c.q. uit de hand gelopen.

2.9 Bij brief van 30 september 2016 heeft klager een klacht ingediend bij de Centrale Klachten Commissie KNMT over het niet uitvoeren van de afgesproken behandeling (en het wel uitvoeren van de niet gewenste optie), de uitermate onbevredigende communicatie en het weigeren van het beantwoorden van vragen.

2.10 De Centrale Klachten Commissie KNMT heeft op 23 maart 2017 uitspraak gedaan en de navolgende aanbevelingen gedaan aan verweerster: haar verslaglegging verbeteren en daarin het informed consent en de afspraken bij gewijzigd beleid opnemen, waarvoor verweerster het voortouw moet nemen en contact moet zoeken met de ouders van patiënt.

3. De klacht en het standpunt van klager

3.1 Klager heeft drie verwijten geformuleerd.

1) Verweerster heeft na een (ernstige) fout in haar praktijk niet proactief volledige transparantie nagestreefd. Zij heeft na de klachtenprocedure geen zelfreflectie getoond en/of excuses gemaakt.

2) Verweerster heeft geen volledige openheid gegeven m.b.t. het medisch dossier van E. en zij heeft de relevante stukken (te) laat aan klager overgedragen.

3) Verweerster heeft zich na de fout en de klachtenprocedure niet professioneel en dienstvaardig opgesteld. Zij heeft ook onwaarheden over (de familie) van klager vermeld.

3.2 Ter zitting heeft klager zijn klacht nader gepreciseerd en geduid wat hem vooral dwars zit. Hij had na de geschillencommissie in ieder geval excuses van verweerster verwacht, hetgeen ze niet heeft gedaan. Klager verwijt verweerster vooral onethisch gedrag en hij voelt zich onheus bejegend. Hij constateert in het verweerschrift veel feitelijke onjuistheden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Er was bij de behandeling van E. onverwacht het meest ideale behandeldoel bereikt, waardoor voorkomen is dat zij tot haar 23ste jaar een voorziening moet dragen als tijdelijke opvulling van de ruimten (bijvoorbeeld een plaat met kunstelementen) waarna twee implantaten geplaatst kunnen worden. Klager heeft op 23 augustus 2016 zijn beklag gedaan omdat was afgeweken van het behandelplan en waarbij hij, volgens zeggen van verweerster, nauwelijks aanspreekbaar was. Daarna is gepoogd om tot een gesprek te komen, hetgeen niet is gelukt. Verweerster heeft in haar brief van 6 september 2016 getracht zoveel mogelijk uitleg te geven over de behandeling. Na nog enige e-mailwisseling (2 en

7 september 2016) heeft verweerster per brief van 14 september 2016 klager laten weten dat zij niet meer verder gaat met corresponderen gezien zijn boosheid en directieve toonzetting. Zij heeft hem wel gewezen op de klachtenregeling en de mogelijkheid van een second opinion. Zij heeft volledige openheid gegeven en is constructief geweest in het bemiddelingstraject. Verweerster heeft na de uitspraak van de Centrale Klachten Commissie KNMT verbeteringen aangebracht zoals aanbevolen, waaronder schriftelijke vastlegging van (een wijziging in) het behandelplan.

5. De beoordeling

5.1. Onder klachtonderdeel 1 verstaat het college ook de klacht van klager over het niet (goed) communiceren met hem en E. over de wijziging in het behandelplan. Tussen partijen is niet in geschil dat (aanvankelijk) is gekozen voor optie 2, dat wil zeggen het zoveel mogelijk sluiten van de diastemen in het bovenfront, waarbij er diastemen blijven bestaan distaal van de 14 en 24, zodat op deze plekken te zijner tijd implantaten vervaardigd kunnen worden. Eveneens is niet in geschil dat verweerster hiervan is afgeweken, omdat het proces van het sluiten van alle ruimtes zeer voorspoedig en heel gemakkelijk verliep. Verweerster (en haar collega) hebben de behandeling vanaf maart 2016 hierop aangepast. Dit staat echter niet in het dossier vermeld, evenmin dat hierover met klager (en E.) duidelijk is gecommuniceerd. Dat had natuurlijk wel gemoeten, omdat de behandeling van optie 2 is overgegaan naar optie 3 (waarvoor klager -en E.- niet gekozen hadden). Ook al kan het college onderschrijven (hetgeen -kennelijk ook- door de klachtencommissie is opgemerkt) dat hiermee het meest ideale behandeldoel en eindresultaat werd bereikt. De door klager (en E.) gewenste “brede glimlach” wordt hiermee immers ook bereikt. Door echter niet (duidelijk genoeg) hierover met E. en klager te communiceren heeft verweerster wel in strijd gehandeld met het informed consent als bedoeld in artikel 7:450 BW en heeft zij daarmee tevens tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. De klachtencommissie heeft verweerster ernstige aanbevelingen gegeven de verslaglegging te verbeteren en de afspraken over informed consent en de wijzigingen daarin op te nemen in het medisch journaal. In een ongedateerde brief van verweerster (productie 7 bij verweerschrift) aan de klachtencommissie heeft zij verslag gedaan van de door haar genomen maatregelen. Het college heeft geen redenen om hieraan te twijfelen. Deze brief heeft verweerster op verzoek van de klachtencommissie ook aan klager gestuurd (verweerschrift pag. 4 1^e alinea).

5.2. Toen klager na de controle van E. op 22 augustus 2016 vernam dat optie 2 niet (meer) werd uitgevoerd, heeft hij op 23 augustus 2016 per e-mail contact gezocht met de praktijk van verweerster. Daarop is klager door de praktijk gebeld voor een afspraak op (maandag) 29 augustus 2016, maar op dat tijdstip was klager verhinderd. Hij heeft toen voorgesteld om op dinsdag 30 augustus of woensdag

31 augustus naar de praktijk te komen, maar op die dagen was verweerster niet aanwezig op de praktijk (zo verklaarde zij ter zitting). Verweerster heeft (toen) voorgesteld dat klager op 22 september 2016 met E. naar de praktijk zou komen (er stond toen een controleafspraak gepland) om de kwestie te bespreken. In een telefonisch contact op 1 september 2016 (er zijn die dag twee telefonische contacten geweest) is de communicatie dermate uit de hand gelopen, dat klager het vertrouwen verloor in een verdere behandeling van E. door verweerster en heeft hij gekozen voor het aanvragen van een second opinion. Daarna heeft nog een briefwisseling plaatsgevonden, waarvan alleen de brief van 6 september 2016 van verweerster aan klager is overgelegd (als reactie op een onaangenaam ervaren brief van klager, die het college niet heeft aangetroffen bij de stukken). In de brief van

6 september 2016 heeft verweerster aan klager uitgelegd hoe zij tot de andere behandeling (optie 3) is gekomen; zij schrijft onder meer ook: “Feit is dat toen wij, de behandelend orthodontisten, constateerden dat het naar voren sluiten van de ruimtes veel gemakkelijker ging dan verwacht, dit met u en uw dochter hadden moeten communiceren. Dit wilde ik vorige week maandag alsnog doen, echter daarvoor heb ik niet de gelegenheid gekregen, waardoor het contact jammer genoeg is geëscaleerd.”

In een e-mail van 14 september 2016 schrijft verweerster onder meer: “Door uw boosheid en, laat ik maar zeggen, de directieve toonzetting voel ik weinig genegenheid verder met u te corresponderen.” Waarna verweerster voorstelt om de bevindingen van de second opinion in aanwezigheid van de collega met verweerder te bespreken. Verweerster wijst voorts op de klachtenregeling waarbij zij is aangesloten.

5.3 Gezien de hiervoor onder 5.2 weergegeven feiten en omstandigheden kan het college niet concluderen dat verweerster een verwijt kan worden gemaakt over de ‘gestoorde’ communicatie, waarin ook klager zijn aandeel heeft gehad. Klager verwijt verweerster dat zij niet eerder dan 22 september 2016 tijd wilde vrijmaken voor hem, waartegenover verweerster aanvoert dat zij juist graag wel met klager in gesprek wilde maar zich ook door de toonzetting daartoe bepaald niet meer aangemoedigd voelde. Tot enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen in de communicatie kan het college dan ook niet concluderen. Dat verweerster na de procedure bij de klachtencommissie geen excuses heeft aangeboden kan haar tuchtrechtelijk niet verweten worden, nu het college niet inziet op welke grondslag na het beëindigen van de behandelrelatie nog excuses moesten worden gemaakt (behoudens dat in menselijke relaties excuses op zijn plaats kunnen zijn). Zij heeft aan klager de brief toegestuurd die ze ook aan de klachtencommissie heeft gestuurd ten aanzien van de door haar getroffen maatregelen. Dat is voor het college voldoende.

5.4 Nadat de behandelrelatie door klager was beëindigd wegens een gebrek aan vertrouwen van zijn zijde (1 september 2016), heeft verweerster de medische stukken aan klager gezonden. Dat een en ander niet tijdig genoeg zou zijn geweest kan het college niet vaststellen op basis van de hier gepresenteerde feiten. Klager valt erover dat één brief van 19 augustus 2015 van verweerster aan de tandarts van E. (productie V bij klaagschrift) niet is overgelegd bij de klachtencommissie en dat deze brief door verweerster is achtergehouden. Het college constateert dat de genoemde brief een gebruikelijke brief is van de behandelend orthodontist aan de behandelend tandarts van een patiënt. Verweerster heeft ter zitting hierover verklaard dat zij deze brief bewust niet heeft overgelegd aan de tandarts/orthodontist die een second opinion zou uitvoeren (en het medisch journaal daarvoor nodig had), omdat dit mogelijk een objectief oordeel in de weg zou staan. Het feit dat deze brief niet is overgelegd tegelijk met de andere medische stukken is misschien ongelukkig en niet nodig geweest, doch niet van dermate ernstige aard dat verweerster hiermee tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.5 Het college concludeert dat enkel klachtonderdeel 1 deels gegrond is. De overige klachtonderdelen slagen niet. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager als gezagsdrager van E. had behoren te betrachten.

Verweerster heeft niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd gekregen en heeft de aanbevelingen van de Klachtencommissie ter harte genomen. Daarom volstaat de maatregel van een waarschuwing."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten weergegeven in overweging 2. "De feiten" van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De orthodontist is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarbij klachtonderdeel 1 deels gegrond is verklaard. Primair voert de orthodontist aan dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte onder het eerste door klager geformuleerde klachtonderdeel heeft verstaan de klacht van klager over het niet (goed) communiceren met hem en E. over de wijziging in het behandelplan. Uit de formulering van de klacht valt volgens de orthodontist slechts af te leiden dat klager heeft geklaagd en ook alleen heeft willen klagen over de situatie die intrad nadat klager op 23 augustus 2016 per e- mail zijn beklag had gedaan. Het Regionaal Tuchtcollege is buiten de grenzen die worden aangegeven in artikel 16 van het Tuchtrechtbesluit BIG getreden en het heeft een beslissing gegeven die niet gegrond is op hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden en op de processtukken. Subsidiair betoogt de orthodontist dat het eerste klachtonderdeel, zoals opgevat door het Regionaal Tuchtcollege, ten onrechte gedeeltelijk gegrond is verklaard nu is gekozen voor de meest gunstige behandeling en dat er evenmin reden bestond aan haar een tuchtrechtelijke maatregel op te leggen.

4.2 Klager heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Ten aanzien van het primaire standpunt van de orthodontist, inhoudende dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel 1 te ruim heeft opgevat, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Hoewel aan de orthodontist kan worden toegegeven dat de klacht van klager met betrekking tot het niet (goed) communiceren over de wijziging in het behandelplan in het klaagschrift niet is opgenomen onder het kopje "Ik verwijt de aangeklaagde, kort samengevat, dat zij:" en evenmin als zodanig is geformuleerd in de weergave van de klacht van klager in overweging 3.1 van de bestreden uitspraak, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht van klager zo ruim mocht opvatten als zij blijkens overweging 5.1 van de beslissing heeft gedaan. Daartoe is redengevend dat klager, die niet werd bijgestaan door een gemachtigde, in zijn klaagschrift uitdrukkelijk heeft geschreven dat de omstandigheid dat zijn dochter E. niet de behandeling heeft gekregen die expliciet was afgesproken, maar juist een behandeling die door hem als optie was verworpen, ten grondslag ligt aan zijn klacht. Deze klacht is blijkens het proces-verbaal van de zitting bij het Regionaal Tuchtcollege ook bij de mondelinge behandeling aan de orde gekomen. Gelet hierop mocht het Regionaal Tuchtcollege onder de klacht van klager tevens verstaan de klacht van klager over het niet (goed) communiceren met hem en E. over de wijziging in het behandelplan. Het Centraal Tuchtcollege volgt de orthodontist niet in haar standpunt dat het Regionaal Tuchtcollege buiten de grenzen die worden aangegeven in artikel 16 van het Tuchtrechtbesluit BIG is getreden. In zoverre faalt het beroep.

4.4 Subsidiair betwist de orthodontist dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en maakt zij bezwaar tegen de aan haar opgelegde maatregel.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat er informed consent bestond over het behandelplan bestaande uit het zoveel mogelijk sluiten van de diastemen in het bovenfront, waarbij na de behandeling diastemen zouden blijven bestaan distaal van de 14 en 24, zodat op deze plekken te zijner tijd implantaten vervaardigd konden worden. Vaststaat dat de orthodontist van dit behandelplan is afgeweken toen mogelijk bleek de bovenkaak te sluiten, terwijl over deze wijziging in de behandeling niet (duidelijk genoeg) met klager en E. is gecommuniceerd. In zoverre acht het Centraal Tuchtcollege de klacht van klager gegrond. Het Centraal Tuchtcollege is echter, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat het gebrek aan communicatie daarover in dit geval tuchtrechtelijk niet zodanig zwaar weegt dat het opleggen van een maatregel gerechtvaardigd is. Daartoe overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de orthodontist reeds in haar brief van 6 september 2016 aan klager heeft toegegeven dat zij, op het moment dat zij constateerde dat het naar voren sluiten van de ruimtes veel makkelijker ging dan verwacht, dit met klager en zijn dochter had moeten communiceren. De klacht die klager hierover bij het de Centrale Klachtencommissie (CKC) van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij der Tandheelkunde (KNMT) heeft ingediend is bij uitspraak van 23 maart 2017 gegrond verklaard, waarbij aan de orthodontist (onder andere) is aanbevolen bij wijziging van beleid contact op te nemen met de ouders van de patiënt. Naar aanleiding van deze uitspraak van de CKC heeft de orthodontist zowel de CKC als klager geïnformeerd over de maatregelen die zij naar aanleiding van de uitspraak heeft getroffen. Deze maatregelen houden onder andere in dat zij en haar team beter zullen letten op de schriftelijke verslaglegging van een akkoord op het behandelplan, schriftelijke verslaglegging indien een behandelplan is gewijzigd, schriftelijke vastlegging wat er precies zal wijzigen en dat zij (schriftelijk) toestemming van de ouder(s) en kind zullen verlangen ten aanzien van de wijziging van het behandelplan. Deze maatregelen zijn adequaat om de gang van zaken waarop de klacht betrekking heeft, te voorkomen. Tot slot acht het Centraal Tuchtcollege van belang dat met de gewijzigde behandeling, namelijk het geheel sluiten van de bovenkaak, het meest ideale behandeldoel en eindresultaat voor E. werd bereikt. Onder deze omstandigheden komt aan het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen meerwaarde toe. Dit betekent dat de beslissing waarvan beroep op dit punt vernietigd wordt. Het beroep van de orthodontist slaagt in zoverre.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij aan de orthodontist de maatregel van waarschuwing is opgelegd;

en opnieuw rechtdoende:

verstaat dat geen tuchtmaatregel wordt opgelegd.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; S.M. Evers en

R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en M. Fokke en R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en A.R. Sijses, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 30 oktober 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.