College van Beroep voor het bedrijfsleven, 05-03-2015, ECLI:NL:CBB:2015:43, AWB 13/621 AWB 13/592 AWB 13/624
College van Beroep voor het bedrijfsleven, 05-03-2015, ECLI:NL:CBB:2015:43, AWB 13/621 AWB 13/592 AWB 13/624
Gegevens
- Instantie
- College van Beroep voor het bedrijfsleven
- Datum uitspraak
- 5 maart 2015
- Datum publicatie
- 5 maart 2015
- ECLI
- ECLI:NL:CBB:2015:43
- Zaaknummer
- AWB 13/621 AWB 13/592 AWB 13/624
- Relevante informatie
- Wet marktordening gezondheidszorg [Tekst geldig vanaf 01-01-2025]
Inhoudsindicatie
Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummers: 13/621, 13/592 en 13/624
13950
uitspraak van de meervoudige kamer van 5 maart 2015 in de zaken tussen
A. de vereniging Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde te Utrecht (NMT), en anderen
(gemachtigde: mr. M.E. Gelpke),
(zaaknummer 13/621)
B. de Vereniging van Orthodontisten te Den Haag, en anderen
(gemachtigde: mr. P.C.M. Heinen),
(zaaknummer 13/592)
[naam] te Utrecht, en anderen
(gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg),
(zaaknummer 13/624)
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot, mr. H.M. den Herder en mr. M.A.M. Verduijn).
Procesverloop
Met de tariefbeschikking 5500-1900-07-1 van 21 mei 2007 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2007 vastgesteld.
Bij uitspraak van 18 december 2008 (ECLI:NL:CBB:2008:BG7876) heeft het College het beroep gegrond verklaard dat appellanten onder A hadden ingesteld tegen de beslissing van verweerster op de bezwaren van appellanten tegen bovengenoemde tariefbeschikking.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-08-1 van 10 december 2007 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2008 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-08-2 van 21 februari 2008 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 april 2008 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-09-1 van 15 december 2008 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2009 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-09-2 van 26 mei 2009 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2009 vastgesteld.
Verweerster heeft bij twee afzonderlijke besluiten, beide van 29 mei 2009, opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten onder A tegen de tariefbeschikking 5500-1900-07-1 van 21 mei 2007. Tevens heeft verweerster de door orthodontisten maximaal in rekening te brengen orthodontietarieven per 1 juli 2009 vastgesteld, daarmee tevens beslissend op de bezwaren van appellanten onder A tegen de tarieven, zoals die met ingang van 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 door verweerster waren vastgesteld.
Appellanten onder A hebben tegen deze twee besluiten beroep ingesteld bij het College. Bij uitspraak van 18 december 2012 (ECLI:NL:CBB:2012:BY6920) heeft het College het beroep gegrond verklaard omdat verweerster zich bij die besluiten niet heeft uitgelaten over de juistheid van de tarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-10-1 van 14 december 2009 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2010 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking 5500-1900-11-1 van 26 juli 2010 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‐7012‐02 van 24 mei 2011 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‐7006‐02 van 24 mei 2011 heeft verweerster de tarieven voor tandheelkundige zorg met ingang van 1 juli 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU-7042-01 van 21 november 2012 heeft verweerster de tarieven voor tandheelkundige zorg met ingang van 1 januari 2013 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‐7043‐01 van 21 november 2012 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2013 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‐7057‐01 van 11 december 2012 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2013 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‐7057‐02 van 4 april 2013 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 mei 2013 vastgesteld.
Verweerster heeft bij besluit van 9 juli 2013 (het eerste bestreden besluit) opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten onder A tegen de tariefbeschikkingen vanaf 1 juli 2007 tot en met 1 juli 2009. Tevens heeft verweerster de door orthodontisten maximaal in rekening te brengen tarieven per 1 januari 2010, per 1 juli 2011, 1 januari 2013 en 1 mei 2013 vastgesteld, daarmee tevens beslissend op de bezwaren tegen de orthodontietarieven per 1 januari 2010, per 1 juli 2011, per 1 januari en 1 mei 2013. Daarnaast heeft verweerster beslist op de bezwaren tegen de tarieven voor tandheelkundige zorg per 1 juli 2011 en per 1 januari 2013.
Verweerster heeft bij besluit van 10 juli 2013 (het tweede bestreden besluit) beslist op de bezwaren van appellanten onder B tegen de tarieven voor orthodontie per 1 juli 2011, per 1 januari 2013 en per 1 mei 2013 en de tarieven voor tandheelkundige zorg per 1 juli 2011 en 1 januari 2013.
Verweerster heeft bij besluit van 10 juli 2013 (het derde bestreden besluit) beslist op de bezwaren van appellanten onder C tegen de tarieven voor orthodontie per 1 juli 2011, per 1 januari 2013 en per 1 mei 2013 en de tarieven tandheelkundige zorg per 1 januari 2013.
Appellanten hebben tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 19 februari 2014 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
Verweerster heeft voorts op 9 september 2014 en 17 september 2014 een aantal nieuwe stukken overgelegd. Appellanten onder A hebben bij brief van 11 september 2014 een aantal nieuwe stukken overgelegd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 september 2014. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voor appellanten onder A zijn daarnaast verschenen drs. R. Goudriaan en dr. J.P. Heida. Voor appellanten onder B zijn tevens verschenen dr. M.C. Raadsheer, prof. dr. R.D. Gill en E.R. Brugman. Voor verweerster is voorts verschenen mr. drs. M. van Eckeveld.
Overwegingen
1 De bestreden besluiten
Bij de bestreden besluiten van 9 juli 2013 en 10 juli 2013 heeft verweerster beslist op de bezwaren ingediend tegen de opeenvolgende vastgestelde orthodontietarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008, 1 januari 2009, 1 juli 2009, 1 januari 2010, 1 januari 2011, 1 juli 2011, 1 januari 2013 en 1 mei 2013 en tegen de tarieven tandheelkundige zorg per 1 juli 2011 en 1 januari 2013.
Op de zorg die orthodontisten verlenen is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Verweerster is op basis van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Het tarief is bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat de vaststelling van de orthodontietarieven erop gericht is om dekking te bieden voor de kosten die een orthodontist redelijkerwijs moet maken. De orthodontietarieven dienen in totaliteit een orthodontist een redelijk geacht inkomen op te leveren zonder dat sprake is van een excessief tijdsbeslag. Per 1 juli 2011 is het systeem van functionele bekostiging in de zorg ingevoerd. Uitgangspunt van functionele bekostiging is dat voor een prestatie hetzelfde tarief geldt, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Ook voor tandartsen en orthodontisten brengt dat met zich dat bij het verrichten van dezelfde prestaties, dezelfde maximumtarieven gelden.
Verweerster heeft de wijze waarop de orthodontietarieven worden berekend vastgelegd in beleidsregels die periodiek worden aangepast, onder meer de Beleidsregel Orthodontische zorg (BR/CU -7030) die van 1 juli 2011 tot en met 31 december 2011 van toepassing was. Zij berekent de maximumorthodontietarieven door het aantal punten dat bij elke afzonderlijke verrichting hoort te vermenigvuldigen met de puntwaarde. De puntwaarde wordt berekend door de som van het inkomensdeel en kostendeel te delen door de rekennorm. Deze berekeningselementen zijn vastgelegd in de beleidsregels. Het inkomensdeel, ook wel norminkomen genoemd, was in het verleden gerelateerd aan het inkomen horend bij een ambtelijke salarisschaal (schaal 16 BBRA). Vanaf 1995 is de rechtstreekse relatie met die salarisschaal verbroken als gevolg van de jaarlijkse trendmatige aanpassing van het inkomensdeel.
Verweerster heeft ten behoeve van de vaststelling van de orthodontietarieven en de invoering van de functionele bekostiging orthodontie per 1 juli 2011 verschillende onderzoeken laten verrichten. Verweerster heeft onderzoeksbureau ConQuaestor / Significant de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de structuurkenmerken en naar de kosten en opbrengsten van orthodontiepraktijken in de jaren 2006 en 2008. Doel van het onderzoek was de vaststelling van praktijkkosten (zoals huisvestings- en financieringslasten), de productie- en structuurkenmerken (zoals onder andere tijdsbesteding) van een representatieve groep orthodontisten, op basis waarvan verweerster nieuwe tarieven kon vaststellen. Dit gegevensonderzoek heeft plaatsgevonden in de periode december 2009 tot en met februari 2010 en heeft geresulteerd in het rapport "Praktijkkosten, -opbrengsten en productie van orthodontisten in 2006 en 2008" van 12 april 2010. Na dit gegevensonderzoek naar kosten en opbrengsten en voor de invoering van de verlaging van de tarieven en de functionele bekostiging heeft verweerster onderzoek laten doen naar de effecten van functionele bekostiging op de toegankelijkheid van de orthodontische zorg. In eerste instantie is kwantitatief onderzoek uitgevoerd waarbij kosten en omzetgegevens van tandartspraktijken die orthodontische zorg leveren zijn geanalyseerd met het oog op financiële en toegankelijkheidseffecten. Dit heeft geleid tot twee rapporten: "Scenario analyse orthodontie" en "Analyse orthodontie". In de tweede plaats heeft een kwalitatief onderzoek plaatsgevonden waarbij onderzoeksbureau RMI op basis van interviews met 21 experts de effecten van de voorgenomen veranderingen in de orthodontietarieven voor tandartsen en orthodontisten heeft verzameld. Dit heeft geresulteerd in het rapport "Gevoeligheidsanalyse orthodontiemarkt".
Verweerster heeft op grond van deze onderzoeken geconcludeerd dat er geen sprake is van een bovennormatieve tijdsbesteding van de zelfstandige werkende orthodontist. Voorts heeft verweerster geconcludeerd dat de orthodontietarieven per 1 juli 2007, 1 januari 2008, 1 april 2008 en 1 januari 2009 te hoog waren. Ook de tarieven per 1 juli 2009, 1 januari 2010 en 1 januari 2011 waren volgens verweerster op een te hoog niveau vastgesteld. Verweerster heeft ervan afgezien deze tarieven alsnog te verlagen. Tevens heeft verweerster geconcludeerd dat de doorgevoerde tariefverlagingen per 1 juli 2011 (16%) en 1 januari 2013 (wederom 16%) op deugdelijke gronden tot stand zijn gekomen. De tarieven zijn per 1 mei 2013 niet gewijzigd.
2. Appellanten hebben tegen de bestreden besluiten een aantal gronden aangevoerd. De door appellanten aangevoerde gronden zullen in het navolgende, gerubriceerd naar onderwerp en beknopt weergegeven, worden besproken. Daarbij zal het College voor zover nodig tevens ingaan op hetgeen verweerster naar voren heeft gebracht. Eventueel wordt de weergave van de grond voorafgegaan door een inleidende overweging. Ieder onderwerp wordt afgesloten met de beoordeling van het College.
3 Nieuwe stukken
Verweerster heeft op 9 september 2014 nieuwe stukken in het geding gebracht, bestaande uit drie onderzoeksrapporten, waarover bij haar nog geen besluitvorming heeft plaatsgevonden. Nu deze drie onderzoeksrapporten niet aan de bestreden besluiten ten grondslag liggen, zal het College deze rapporten niet bij de beoordeling van het geschil betrekken.
4 Vertrouwelijke stukken
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld, onder verwijzing naar artikel 8:29 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 19 februari 2014 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht.
Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen, waarbij zij het College primair hebben gevraagd om verweerster op grond van artikel 8:45 Awb te verzoeken de vertrouwelijke stukken in aangepaste vorm ter beschikking te stellen, zodanig dat de financiële en bedrijfsgegevens niet herleidbaar zijn tot individuele orthodontie- en tandheelkundepraktijken. Subsidiair hebben appellanten verzocht om van verweerster te verlangen dat zij geanonimiseerde bestanden verschaft. Ter zitting bij het College hebben appellanten aangevoerd dat het College voorafgaand aan de beslissing van 19 februari 2014 bij partijen had moeten informeren wat hun belang was bij de kennisneming van de stukken. Ter onderbouwing van hun belang bij de kennisneming voeren appellanten aan dat zij inzicht hadden moeten krijgen in de database met de gegevens die ten grondslag liggen aan het rapport van ConQuaestor / Significant, zodat zij een volwaardige second opinion hadden kunnen uitvoeren, inclusief een controle op eventuele reken- en programmeerfouten. Appellanten betogen dat zij geschaad worden in hun door artikel 6 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) gegarandeerde rechtsbeschermingsmogelijkheden.
Verweerster merkt op dat de orthodontisten in het kader van de uitgevoerde onderzoeken geheimhouding is beloofd op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens en de daarin neergelegde bescherming van de privacy. Aan de orthodontisten is toegezegd dat er geen gegevens openbaar gemaakt worden die herleidbaar zijn naar individuele orthodontisten of orthodontiepraktijken.
De brondatabase bevat bedrijfsvertrouwelijke en concurrentiegevoelige gegevens zoals personeelsbezetting, inkomens, bedrijfsomzet en kosten. Als gevolg van de omvang van de onderzoeksgroep (89 stuks) en de structuurgegevens van de praktijken, zijn de gegevens eenvoudig tot individuele praktijken te herleiden en daarmee is de anonimiteit niet meer gewaarborgd. Verweerster stelt zich op het standpunt dat de brondatabase, gezien de vertrouwelijke aard van de hierin opgenomen gegevens, niet kan worden verstrekt. De stelling dat appellanten in hun rechtsbescherming worden geschaad en dat de tarieven niet transparant zijn, deelt verweerster niet. Verweerster heeft er geen belang bij om de aangeleverde gegevens te manipuleren of om die gegevens anderszins op een andere wijze weer te geven in de rapportage. Verweerster heeft de openbare rapportage gebruikt voor de tariefberekening.
Het College heeft in de beslissing van 19 februari 2014 geoordeeld dat sprake is van gewichtige redenen als bedoeld in artikel 8:29, eerste lid, Awb, die rechtvaardigen dat uitsluitend het College kennis neemt van een aantal stukken, waaronder met name stukken die betrekking hebben op het onderzoek van ConQuaestor / Significant. Voorts heeft het College geen aanleiding gezien toepassing te geven aan artikel 8:45 Awb. Anders dan appellanten stellen, hoefde het College niet voorafgaand aan de beslissing van 19 februari 2014 bij partijen te informeren naar hun belang bij de kennisneming van de stukken, te meer nu appellanten deze beslissing in de bodemzaak ter discussie kunnen stellen. Gelet op het door appellanten aangevoerde, ziet het College aanleiding om na te gaan of appellanten door het vertrouwelijke karakter van de betreffende stukken op zodanige wijze geschaad worden in hun door artikel 6 EVRM gegarandeerde rechtsbeschermingsmogelijkheden dat zij alsnog op enigerlei wijze kennis moeten kunnen nemen van de stukken, al dan niet in geanonimiseerde vorm.
Het College stelt voorop dat voor de beoordeling van de betrouwbaarheid van de uitkomsten van een onderzoek – ter onderbouwing van de orthodontietarieven – naar de structuurkenmerken en de gemiddelde praktijkkosten onder meer van belang is of er sprake is van representativiteit in de zin dat de in de steekproef opgenomen praktijken structureel vergelijkbaar zijn en dat in de onderzoeksmethodiek rekening wordt gehouden met relevante verschillen. Dit laatste kan bijvoorbeeld gebeuren door praktijken met sterk afwijkende karakteristieken buiten de berekening van het gemiddelde te houden of door een relevant verschil als verklarende variabele mee te nemen. Een belanghebbende bij een dergelijk onderzoek dient in beginsel de beschikking te krijgen over voldoende onderzoeksmateriaal teneinde in staat te worden gesteld om na te gaan of het onderzoek aan genoemde voorwaarde voldoet. Anderzijds is het van groot belang dat deelnemers aan onderzoek kan worden gegarandeerd dat van de door hen verstrekte vertrouwelijke gegevens slechts door een beperkt aantal onderzoekers onder welomschreven voorwaarden kan worden kennisgenomen. Een en ander vergt een belangenafweging.
Naar het oordeel van het College zijn appellanten niet onevenredig geschaad in hun rechtsbescherming doordat hun de gewenste bedrijfsvertrouwelijke gegevens zijn onthouden. Op grond van het rapport van ConQuaestor / Significant heeft het door NMT ingeschakelde bureau SiRM – Strategies in Regulated Markets B.V. – een rapport kunnen opstellen waarin kritische kanttekeningen worden geplaatst bij de onderzoeken van ConQuaestor / Significant. Hierin heeft SiRM bijvoorbeeld naar voren kunnen brengen dat verweerster naar zijn oordeel geen volwaardig tijdsbestedingsonderzoek heeft verricht. Ter zitting heeft SiRM de vraag opgeworpen of het aantal fte orthodontisten per praktijk bij de onderbouwing van de tarieven betrekking heeft op praktijken met 3, 4 of 5 behandelstoelen of dat dat betrekking heeft op alle praktijken in het onderzoek. In het onderhavige geval is dus gebleken dat door appellanten ook zonder de brondatabase goed onderbouwde vraagtekens konden worden geplaatst bij de gebruikte onderzoeksmethoden en de gebruikte onderzoeksgegevens en resultaten. Deze vraagtekens hebben geresulteerd in concrete beroepsgronden, die het College in het navolgende zal bespreken. Op de punten waarover appellanten meer in het algemeen twijfels hebben geuit, met name ten aanzien van de berekeningssystematiek, heeft het College acht geslagen op de vertrouwelijke delen van de onderzoeksrapporten. Ook die punten zal het College, waar nodig, in het navolgende bespreken. Het voorgaande betekent dat deze grond van appellanten niet slaagt.