Hoge Raad, 14-03-2006, AU5496, 03431/04

14 maart 2006

Strafkamer

nr. 03431/04

op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te 's-Gravenhage van 18 juni 2004, nummer 22/001810-03, in de strafzaak tegen:

[verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1961, ten tijde van de betekening van de aanzegging gedetineerd in de Penitentiaire Inrichting voor Vrouwen te Nieuwersluis.

2.1. Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze hebben mr. A.A. Franken en mr. A.E.M. Röttgering, beiden advocaat te Amsterdam, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.

De plaatsvervangend Procureur-Generaal Fokkens heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

3.1. In deze zaak is de verdachte, behalve ter zake van een aantal vermogensdelicten, valsheid in geschrift en meineed, veroordeeld voor zeven gevallen van moord en drie pogingen tot moord. Zij is vrijgesproken van onder meer acht gevallen van moord dan wel poging tot moord.

De middelen richten zich met klachten tegen het arrest van het Hof voorzover de verdachte daarbij ter zake van de levensdelicten is veroordeeld en tegen de hiervoor onder 1 vermelde straf en maatregel.

3.2. De bewezenverklaring komt voor wat betreft de levensdelicten daarop neer dat de verdachte:

a) in de periode van 18 september 2000 tot 4 september 2001, toen zij als verpleegkundige werkte in het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag (JKZ), vier kinderen om het leven heeft gebracht en ten aanzien van drie kinderen een poging tot moord heeft begaan (de hieronder in 3.3 weergegeven feiten onder de nrs. 1, 2, 5, 6, 7, 8 en 9);

b) in de maand november 1997, toen zij als uitzendkracht van Medi-Interim als verpleegkundige werkzaam was in het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Den Haag, twee bejaarde patiënten heeft vermoord (feiten 10 en 13) en

c) op 9 mei 1997, toen zij als leerling-verpleegkundige stage liep in het Leijenburgh-ziekenhuis in Den Haag, een 87-jarige vrouw om het leven heeft gebracht (feit 16).

De onder a) bedoelde kinderen lagen op unit 1 van het JKZ, een afdeling voor medium care, met uitzondering van [slachtoffer 6] (feit 9) die op de Intensive Care/High Care (IC/HC) was opgenomen; op die afdeling liep de verdachte toen stage in het kader van haar opleiding tot kinderverpleegkundige. De hiervoor bedoelde volwassen slachtoffers waren opgenomen op verpleegafdelingen.

In twee gevallen heeft het Hof vastgesteld dat de dood dan wel het levensbedreigende incident het gevolg is geweest van vergiftiging, en wel voor wat betreft [slachtoffer 1] (feit 1) een digoxine-intoxicatie en voor wat betreft [slachtoffer 3] (feit 5) een vergiftiging met chloralhydraat. Verder was in alle gevallen sprake van een plotseling, medisch onverklaarbaar overlijden of incident, dat zich telkens heeft voorgedaan terwijl of kort nadat de verdachte op de desbetreffende afdeling dienst had.

3.3. Ten laste van de verdachte is, voorzover hier van belang, bewezenverklaard dat:

"1.

zij op 04 september 2001 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 1] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 1] een grote hoeveelheid digoxine toegediend tengevolge van welke handeling voornoemde [slachtoffer 1] is overleden;

2. primair

zij op 01 september 2001 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 2] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 2] een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 2] heeft verricht als gevolg waarvan diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

5. primair

zij op 25 januari 2001 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 3] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 3] een grote hoeveelheid chloralhydraat heeft toegediend als gevolg waarvan het bewustzijn van die [slachtoffer 3] is verlaagd en diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

6. primair

zij op 23 februari 2001 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 3] van het leven heeft beroofd, immers verdachte met dat opzet en na kalm en rustig overleg, die [slachtoffer 3] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 3] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 3] is overleden;

7. primair

zij op 25 oktober 2000 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 4] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 4] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 4] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 4] is overleden;

8. primair

zij op 11 oktober 2000 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 5] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 5] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 5] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 5] is overleden;

9. primair

zij op 18 september 2000 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 6] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 6] een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 6] heeft verricht als gevolg waarvan dier lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;

10. primair

zij op 27 november 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 7] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 7] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 7] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 7] is overleden;

13. primair

zij op of omstreeks 06 november 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 8] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 8] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 8] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [slachtoffer 8] is overleden;

16. primair

zij op 09 mei 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [slachtoffer 9] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [slachtoffer 9] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [slachtoffer 9] verricht, tengevolge waarvan voornoemde [slachtoffer 9] is overleden."

4.2.1. De bestreden uitspraak houdt het volgende in als beslissing op het in het middel bedoelde verweer:

"5.2

De verdediging heeft als verweer gevoerd dat de stand van de medische wetenschap niet zodanig is dat in geval van onverwacht overlijden of in geval van een plotseling overlijden of in geval van een plotseling optredend levensbedreigend incident kan worden uitgegaan van een niet-natuurlijke oorzaak, indien een natuurlijke oorzaak niet is gevonden en het overlijden of het incident niet past in het ziekteverloop.

5.3

De stelling van de verdediging dat in geval van een plotseling overlijden of in geval van een plotseling optredend levensbedreigend incident, indien een natuurlijke oorzaak niet is gevonden en het overlijden of het incident niet past in het ziekteverloop, niet kan worden uitgegaan van een niet-natuurlijke oorzaak is op zichzelf niet onjuist, maar dat heeft in de zienswijze van het hof minder met de stand van de medische wetenschap als wel met de wijze waarop en de omstandigheden waaronder de doodsoorzaak of de oorzaak van het levensbedreigende incident is vastgesteld, in het bijzonder de cultuur van een ziekenhuis, te maken.

5.4

Het hof zal deze zienswijze aan de hand van door verschillende medici afgelegde verklaringen adstrueren.

5.5

De chirurg [getuige-deskundige 9] heeft ter terechtzitting van 23 februari 2004 onder meer het volgende verklaard:

"Het ziekenhuis is een slechte plaats om te bewijzen dat iemand slechte dingen wil doen bij patiënten. Ons systeem is niet gemaakt om misdaad op te sporen. Wij hebben een systeem met veiligheden die allemaal in het belang van de gezondheid van onze patiënten zijn en niet om dingen op te sporen. Ons hele systeem in de gezondheidszorg is gebaseerd op het belang van de patiënt. Er zitten in dat systeem wel momenten ingebouwd waarop gekeken wordt of er fouten of vergissingen gemaakt worden maar niet of dit met opzet gebeurd is.

Ik heb geprobeerd om zo objectief mogelijk op grond van mijn kennis naar de dossiers te kijken. Met objectief bedoel ik dat ik de dossiers bekeken heb op de manier zoals ik gewend ben dit te doen als een patiënt overleden is en te beslissen zoals we dat elke maand doen: is hier een medische tekortkoming van een specialist of van het management of is het de ziekte van de patiënt?"

5.6

De chirurg [getuige-deskundige 22] heeft op diezelfde terechtzitting het volgende verklaard:

"Dat het overlijden van iemand die in het ziekenhuis ligt een onnatuurlijke oorzaak heeft, hoort niet in mijn differentiaal diagnose. Dit zou betekenen dat je in de richting van iemand gaat zoeken en dat er zich iets verdachts afgespeeld zou moeten hebben.

Ik vind dit bijzonder moeilijk en ik denk niet dat dit standaard tot mijn lijst gaat behoren in het zoeken van verklaringen voor een doodsoorzaak.

In principe is het zo dat het terrein van de onnatuurlijke dood niet wordt onderzocht en dat wanneer er geen toestemming tot obductie wordt gegeven het einde oefening is. De overleden patiënt wordt dan nog eens uitgebreid door ons besproken en alles wordt nog eens op een rijtje gezet. Iedere patiënt die overlijdt, wordt besproken."

5.7

Dergelijke evaluaties, die meestal kort na het overlijden of het levensbedreigende incident plaats vinden, zijn naar de stellige indruk van het hof, niet erg diepgaand. Zo verklaarde de toenmalige arts-assistent [betrokkene 3] op 2 oktober 2001 dat hij inzake het overlijden van [slachtoffer 3] telefonisch de gemeentelijk lijkschouwer de vraag heeft voorgelegd of de kinderarts [betrokkene 4] en hij wel een verklaring van natuurlijk overlijden mochten afgeven, dat hij haar toen heeft uitgelegd dat [slachtoffer 3] een narcose had ondergaan en dat hij kort daarvoor tevens nieuwe medicijnen had gekregen en dat hij later op de avond was overleden, dat zij hem vertelde dat het overlijden na het hebben van complicaties na een operatie onder natuurlijk overlijden valt, dat zij aan de hand van het verhaal van de gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van natuurlijk overlijden hebben afgegeven en dat zij als reden "onbegrepen" hebben genoteerd omdat zij de oorzaak nog steeds niet wisten. Op zijn beurt verklaarde de kinderarts [betrokkene 4] op 20 september 2001 dat de lijkschouwer toen heeft gezegd dat een onverklaarbare dood nog niet hoeft te duiden op een onnatuurlijke dood en dat daarom er toch een verklaring van natuurlijke dood is afgegeven.

5.8

Gebleken is zelfs dat aan een zodanige evaluatie niet altijd de behandelend arts deelneemt. Zo is de verklaring van natuurlijk overlijden van [slachtoffer 1] afgegeven door de kinderarts [getuige-deskundige 5], die niet haar behandelend arts was en de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3], die blijkens zijn als getuige-deskundige op de terechtzitting van 19 februari 2004 afgelegde verklaring voor het eerst in het Juliana Kinderziekenhuis als arts-assistent dienst deed.

5.9

Bovendien is men afhankelijk van de waarnemingen van de arts-assistent en de verpleegkundige die op het moment van overlijden of het levensbedreigende incident aanwezig waren.

5.10

Als de evaluatie geen duidelijkheid verschaft over de doodsoorzaak wordt vaak een zogenaamde gelegenheidsdiagnose gesteld. Blijkens de verklaring van de chirurg [getuige-deskundige 21] op de terechtzitting van 23 februari 2004 wordt die gelegenheidsdiagnose gesteld als de arts uiteindelijk niets kan vinden. Uiteindelijk - zo verklaart deze getuige-deskundige - gaat men toch dood doordat de hersenen geen zuurstof meer krijgen en dat is of omdat het hart stopt met pompen of omdat de longen niet functioneren. Bij iemand die je dood in bed aantreft, is de doodsoorzaak vaak gelegen in het feit dat het hart om wat voor reden dan ook is gestopt met kloppen. Het klopt ook - zo vervolgt deze getuige-deskundige - dat er bij veel overleden patiënten een gelegenheidsdiagnose wordt gesteld.

Ook de deskundige [getuige-deskundige 10] verklaart ter terechtzitting van 23 maart 2004 dat de "hartdood" vaak als zogenaamde gelegenheids- of waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gegeven.

5.11

Bij de berichtgeving over een overlijden aan de huisarts kan kennelijk worden volstaan met een zogenaamde werkdiagnose. Zo verklaart de kinderarts [getuige-deskundige 31] op de terechtzitting van 17 februari 2004:

"Een werkdiagnose wil zeggen dat je een mechanisme van overlijden bedenkt zonder dat je dat hebt kunnen bevestigen. Het is geen zekere diagnose. Een kenmerk van een werkdiagnose is dat er dingen zijn die er wel bij passen en er dingen zijn die er niet bij passen."

5.12

Soms kan door een obductie de doodsoorzaak worden vastgesteld. Maar voor een obductie is toestemming van de nabestaanden nodig. Een obductie is bovendien - zo verklaart de chirurg [getuige-deskundige 22] ter terechtzitting van 23 februari 2004 - iets om van te leren in de hoop dat als uit de obductie iets anders komt dan je van tevoren verwacht had je in de toekomst wel dingen gaat herkennen.

Een obductie wordt derhalve niet verricht om een niet-natuurlijke doodsoorzaak op het spoor te komen. De betekenis van een obductie is derhalve beperkt. Zo konden ook de pathologen [getuige-deskundige 20] en [getuige-deskundige 32] niet direct een aanwijsbare reden geven die tot het overlijden van [slachtoffer 1] heeft geleid, terwijl pas in hoger beroep, na een uitgebreid toxicologisch onderzoek door verschillende deskundigen, onomstotelijk is komen vast te staan dat zij vanwege een digoxine-vergiftiging is komen te overlijden.

5.13

Kenmerkend voor een cultuur van "het niet willen denken aan het doen van slechte dingen voor patiënten" is ook de handelwijze van de betrokken artsen bij het overlijden van [slachtoffer 1].

Zo vroeg de kinderarts [getuige-deskundige 5] zich af of er iets met het infuus kon zijn. Om dit uit te sluiten en omdat zij wel eens gehoord had dat er in België ooit eens iets anders in een infuuszak had gezeten dan dat er op had gestaan (fout fabrikant (cursief hof) verklaart zij dan vervolgens), is de infuuszak alsnog opgehaald. Ook wilde zij geen mogelijkheid onbenut laten om uit te zoeken wat de doodsoorzaak zou kunnen zijn door de infuuszak nog te laten onderzoeken. En vervolgens wordt dan bij de obductieaanvraag geen toxicologisch onderzoek gevraagd, aldus de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] ter terechtzitting van 19 februari 2004, terwijl in de obductieaanvraag wél allerlei natuurlijke doodsoorzaken zijn genoemd zoals een ruiterembolie, een hartinfarct, een hersenbloeding of een andere bloeding.

5.14

Een en ander brengt het hof tot de conclusie dat in geval van een onverklaarbare doodsoorzaak steeds gezocht is naar een natuurlijke doodsoorzaak en geen gericht onderzoek heeft plaatsgevonden naar een onnatuurlijke doodsoorzaak. Een onnatuurlijke dood past niet in de differentiaal diagnose van een arts en in de cultuur van een ziekenhuis. Bij het onderzoek naar de doodsoorzaak wordt niet of nauwelijks gelet op feiten en omstandigheden die in de richting van een onnatuurlijke doodsoorzaak wijzen.

5.15

De kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] heeft verklaard dat een kind niet van het ene moment op het andere moment doodgaat. Daar gaat veel meer tijd in zitten. Met name bij kinderen is het heel ongebruikelijk dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden.

Meestal zie je het overlijden van een kind van tevoren aankomen of er is een doodsoorzaak bekend.

5.16

Het hof leidt hieruit af dat er bij kinderen in geval van een plotseling en onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident dus eerder dan bij volwassenen aan een onnatuurlijke oorzaak moet worden gedacht.

5.17

Ook deze omstandigheid is kennelijk niet van een zodanig gewicht dat in voorkomende gevallen in de richting van een onnatuurlijke doodsoorzaak wordt gedacht.

5.18

Des te opmerkelijker is het dat [getuige-deskundige 8] op de terechtzitting van 23 maart 2004 op basis van zijn deskundigheid de verantwoordelijkheid heeft willen dragen om voor alle incidenten die hij blijkens zijn rapport onverklaarbaar achtte, een externe oorzaak te noemen: "indien de ademweg afgesloten is of wordt, leidt dat tot problemen". "Daar wil ik het bij laten" - zo verklaart hij - "omdat al het andere tot speculatie leidt". Het hof begrijpt deze verklaring aldus dat hij niet alleen bij alle incidenten die hij in zijn rapport onverklaarbaar achtte dacht aan een externe oorzaak maar bovendien dat hij de afsluiting van de ademweg bij de betreffende kinderen op welke wijze dan ook allerminst speculatief achtte.

Opmerkelijk is bovendien dat deze deskundige deze conclusies trok op grond van de enkele bestudering van het medisch dossier en dat hij voor wat betreft de onduidelijkheid van de doodsoorzaak aan het ontbreken van een obductie geen doorslaggevende betekenis toekende.

5.19

Kennelijk is de stand van de medische wetenschap thans zodanig dat een ter zake deskundige aan de hand van zich in het medisch dossier bevindende gegevens, in ieder geval bij kinderen, in staat is om alle mogelijke verklaringen voor het overlijden of het levensbedreigende incident tenminste als onwaarschijnlijk ter zijde te stellen en een externe oorzaak als enige mogelijke verklaring aan te wijzen."

4.2.2. Bij de stukken van het geding bevindt zich een rapport van 10 maart 2004 van de getuige-deskundige [getuige-deskundige 8], emeritus hoogleraar kindergeneeskunde. Dit rapport houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:

"Hierbij zend ik U mijn rapportage over de 7 patiënten waarvan de dossiers mij werden toegezonden.

(...)

[Slachtoffer 4], geboren [geboortedatum]

(...)

Wat hier gebeurd is, is niet duidelijk. De toestand van het kind was niet anders dan voorheen. Er waren altijd perioden dat hij wat minder ademhaalde, maar dat gebeurde langzaam en herstelde zich vanzelf. En nu is hij volgens verpleegkundige plotseling opgehouden met ademen, ± 20 minuten nadat hij door de arts is gezien. Mij lijkt dit onverklaarbaar.

(...)

[Slachtoffer 5], geboren [geboortedatum]

(...)

Uit al deze gegevens viel niet te verwachten dat dit kind plotseling moest overlijden. Alle waarden waren tot kort voor het incident normaal voor deze situatie. Zeker is er geen verbloeding opgetreden. Opvallend is dat het lijkt alsof er eerst een adembelemmering is opgetreden met daaropvolgend een hartstilstand. Daar waren al helemaal geen voortekenen van.

[Slachtoffer 2], geboren [geboortedatum]

(...)

Gegeven het feit dat hij in de dagen voor het incident geen opvallende verschijnselen vertoonde, dat hij 10 minuten tevoren nog door de dienstdoende arts is gezien die niets bijzonders constateerde en het gegeven dat hij na reanimatie snel weer opknapte, maakt de plotselinge hart- en ademstilstand onbegrijpelijk. Ook als de volgorde adem- en hartstilstand zou zijn geweest. Mijns inziens moet dit onverklaarbaar worden genoemd.

(...)

[Slachtoffer 6], geboren op [geboortedatum]

(...)

Op grond van de beschikbare gegevens moet geconcludeerd worden dat deze calamiteit niet past in het verloop van het ziektebeeld en dus onverklaarbaar is. De conclusie wordt versterkt door het feit dat de reanimatie snel succes had en het kind daarna niet meer iets dergelijks heeft vertoond en 12 dagen later naar huis is ontslagen."

4.2.3. Het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep van 23 maart 2004 houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in wat betreft het verhoor van de [getuige-deskundige 8]:

"De deskundige, [getuige-deskundige 8], geboren op [geboortedatum] 1929, emeritushoogleraar kindergeneeskunde, wonende te [woonplaats], verklaart als volgt -zakelijk weergegeven-:

Ik blijf bij de inhoud van mijn rapport zoals ik dat in opdracht van het hof heb opgesteld.

(...)

In mijn rapport heb ik ten aanzien van [slachtoffer 3] geconcludeerd dat er geen aanwijzingen bestonden dat er iets onverwachts zou gebeuren, met name niet dat er een ademstilstand zou optreden, alsmede dat niet uit te sluiten valt dat het sterk werkende en de overige medicatie versterkende medicijn dipiperon aan de noodlottige afloop heeft bijgedragen. Ik heb daarover overleg gehad met [betrokkene 5], farmacoloog. Dipiperon heeft een versterkend effect op oxazepam: de werking wordt versterkt door de combinatie van geneesmiddelen, zonder dat ik daarbij cijfers kan noemen. Oxazepam en chloralhydraat, op zich al behoorlijk sterke medicamenten, kreeg [slachtoffer 3] al geruime tijd, maar de dipiperon daaraan toegevoegd kan de farmaceutische werking van oxazepam en chloralhydraat, naast het eigen effect van dipiperon, toch versterkt hebben.

Mij wordt voorgehouden dat [getuige-deskundige 14] heeft aangegeven dat de combinatie van de drie bovengenoemde medicijnen in potentie niet letaal is, maar dat deze combinatie zou kunnen hebben geleid tot een versuffing waardoor de normale reflexen die optreden bij een aspiratie niet hebben gewerkt waardoor [slachtoffer 3] mogelijkerwijs gestikt kan zijn door voeding in de luchtwegen. In het medisch dossier ben ik niet tegengekomen dat het kind geaspireerd heeft. Uit hetgeen beschreven is blijkt niet dat de luchtwegen vol zaten met geaspireerd voedsel of vloeistof. Indien de luchtwegen daar vol mee zitten, kan de lucht niet in de longen stromen, noch door middel van mond-op-mondbeademing, noch door middel van masker en ballon en moet je dat dus op kunnen merken. De omstandigheid dat dokter [betrokkene 3] lucht van de ballon in de longen heeft horen stromen tijdens de beademing duidt er op dat de luchtweg niet afgesloten was. Over kleur wordt in het verpleegkundig dossier niet gesproken, terwijl een kind bij verstikking over het algemeen blauw is. Bij jonge zuigelingen is opgegeven voedsel niet duidelijk te ruiken, tenzij de mond vol zou zitten.

[Betrokkene 6] heeft in de decursus op 23 februari 2001 genoteerd dat zij de pH-metrie curve wat vreemd vond omdat alle reflux in één lange episode in de eerste 8,5 uur valt en daarna bijna niet meer. Ik denk dat ze het vreemd vond dat het één lange episode van 8,5 uur was; meestal zijn dit periodieke refluxperioden, dus geen continue reflux. Ik denk niet dat bovenstaande relevant is voor het overlijden later op die dag. Bij deze patiënt heeft de reflux geen rol gespeeld voor het overlijden. Het is wel duidelijk dat er iets mis was in de oesophagus, hetgeen de reden was om de pH-metrie uit te voeren. Ook is zeker dat er sprake was van een periodieke reflux. De diffuse bronchitis is een gevolg van de omstandigheid dat het maagzuur via de achterkant in de bronchus loopt. Dat heeft echter niet bijgedragen aan het overlijden die dag.

Een heleboel zuigelingen aspireren maar dat verdwijnt in de loop van de eerste maanden. Indien het hinderlijk is kan het aspireren in veel gevallen verholpen worden door de lichaamshouding van het kind te veranderen, bijvoorbeeld door het kind

anders of met het bovenlichaam hoger te leggen. Door het veranderen van de houding van het kind is het de bedoeling de reflux te voorkomen, niet om de vloeistof die zich al in de luchtpijp mocht bevinden, naar beneden te laten lopen. Het probleem is dat maagzuur in de bronchus komt hetgeen chronische longproblemen geeft. Het gaat dan om kleine hoeveelheden maagzuur. Indien je praat over verstikking door reflux gaat het om een bepaald volume. Wanneer het niet anders kan, wanneer een kind dreigt te overlijden aan refluxen, kun je een chirurgische ingreep overwegen waarbij de overgang van de maag naar de slokdarm nauwer wordt gemaakt, maar in dat geval is het middel vaak erger dan de kwaal. In het dossier van [slachtoffer 3] zit geen aanwijzing voor een grote hoeveelheid geaspireerd voedsel.

Geaspireerd voedsel is altijd vloeibaar, nooit een prop die de luchtwegen kan afsluiten. De mogelijkheid van een verstikkende aspiratie is denkbaar, waarbij de geaspireerde substantie de hoedanigheid heeft van een slijm bevattende vloeistof. Indien de luchtpijp afgesloten is met een vloeistof kan niets meer door de luchtpijp heen. Dat moet wel een behoorlijk volume zijn. Je moet proberen een kind uit te zuigen door middel van zuigslangetjes indien je bemerkt dat de luchtpijp afgesloten wordt door vloeistof en dientengevolge een verstikkingsscenario zich voordoet.

Bij [slachtoffer 3] is sprake van voortdurend periodiek voorkomende reflux. Het maagzuur loopt dus niet continu maar regelmatig frequent terug naar de slokdarm. Dat is ook de achtergrond van de pH-metrie waardoor je door middel van een zuurmeter in de slokdarm kunt meten wanneer het maagzuur terugloopt in de slokdarm. Indien dit zuur periodiek in de longen loopt ontstaat een chronische bronchitis. In het dossier van [slachtoffer 3] heb ik niet gelezen dat sprake is geweest van een reflux van een grote hoeveelheid.

In het medisch dossier betreffende [slachtoffer 4] heb ik geen aanwijzing gevonden voor een eventuele nieuwe hersenbloeding ten gevolge waarvan hij zou kunnen zijn overleden. Het kind is 20 minuten voor het overlijden nog gezien door een arts. Indien sprake zou zijn geweest van een hersenbloeding, had deze zich zo snel moeten voordoen dat deze binnen 20 minuten tot de dood zou hebben geleid. Dat is voor een hersenbloeding buitengewoon snel. Bij een eerdere bloeding is [slachtoffer 4] na een langzaam traject in een coma terecht gekomen.

Door toedoen van een hersenbloeding zou primair de ademhaling stoppen maar het hart gewoon doorgaan. Het is wel zo dat je in zo'n situatie niet blauw wordt. De apneu is secundair aan de hersenbloeding omdat door de bloeding druk wordt uitgeoefend op de vitale centra die vervolgens de ademhaling tot stilstand brengen. Een bloeding begint nooit bij de vitale centra maar aan de periferie, dus het lijkt mij heel onwaarschijnlijk dat die bloeding zo snel druk zou kunnen uitoefenen op de vitale centra. In het geval van een hersenbloeding zal een verandering in de bloeddruk daar geen indicatie voor zijn. Pas aan het einde van het traject van effecten die optreden door een hersenbloeding kun je spreken van een dalende bloeddruk door toedoen van die bloeding omdat dan alle functies uitvallen. Bij [slachtoffer 4] was sprake van een goed hart.

Voor longproblemen, zoals door [getuige-deskundige 4] geopperd, heb ik geen aanwijzingen gevonden. [Slachtoffer 4] ademde wat snel, maar dat deed hij eerder ook wel. De arts heeft goed gekeken naar de longen, merkte een wat verlengd expirium op, maar verder niets opvallends. Ik heb geen aanwijzing gevonden voor een longontsteking of iets dergelijks.

Een epileptische aanval, zoals door [getuige-deskundige 4] als derde mogelijke doodsoorzaak aangegeven, komt meestal als donderslag bij heldere hemel; dit kan ieder kind overkomen. In het verpleegkundig verslag wordt niets vermeld over trekkerige bewegingen. Daarbij moet opgemerkt worden dat lang niet iedere epileptische aanval met trekkingen gepaard behoeft te gaan, doch mogelijk slechts kan bestaan uit andere bewustzijnsdalingen. Je moet wel iets fysieks waarnemen tijdens een epileptische aanval, maar dat kan naast trekkerige bewegingen bijvoorbeeld ook zijn dat het kind naar één kant beweegt of dat het kind heel slap wordt (waar niet aan afdoet dat een kind eerst hypertoon was). Ik heb nergens gelezen dat dat soort fysieke verschijnselen is waargenomen.

Ik heb in het medische dossier van [slachtoffer 4] geen aanwijzingen gevonden voor een infectie. Indien een kind zo plotseling overlijdt, loop je een lijst met mogelijkheden na. Dat is een algemene lijst. De behandelend arts had ook geen aanwijzing voor een infectie.

In de decursus op 25 oktober 2000 om 12:10 uur staat genoteerd: "tamponade? tgv lijn?". Men heeft gedacht dat door de drain die tot in de rechter harthelft liep, mogelijkerwijs (hart)tamponade was ontstaan, waarbij het bloed om het hart in het hartzakje komt. Het hart kan hierdoor niet meer bewegen. In geval van tamponade zou primair het hart stoppen. In het onderhavige geval echter zat [slachtoffer 4] op schoot, werd blauw en ademde niet. Mijn conclusie uit die omstandigheden is dat de ademhaling en niet het hart het primaire probleem vormde.

In de brief aan de huisarts van 30 oktober 2000 schrijven de artsen [betrokkene 7 en 8] dat de meest waarschijnlijke oorzaak voor het overlijden van [slachtoffer 4] toch een centrale apneu bij ernstig neurologische beschadiging is geweest. Noch in het medisch dossier, noch in het verpleegkundig dossier vind je hier aanwijzingen voor. Ook in het geval van een ernstige neurologische beschadiging zal een ademstilstand of een apneu een aanloop gehad hebben; dat gebeurt niet van het ene moment op het andere. Twintig minuten tevoren is het kind nog gezien, dat had opgemerkt moeten zijn.

In de decursus op 25 oktober 2000 om 11:30 uur staat onder het kopje "dd" achter het eerste liggende streepje: "ontregeling centraal vegetatieve verschijnselen". [Slachtoffer 4] is een cerebraal ernstig beschadigd kind met als gevolg dat alle functies wel werken, maar niet optimaal.

De verschillende processen, zoals de ademfrequentie, de circulatie en de hartfrequentie, zijn onderling niet goed op elkaar afgestemd. Een plotselinge versnelde ademhaling is dan mogelijk, dat zie je vaak bij cerebraal gestoorde kinderen. De onder "dd" genoemde verschijnselen zijn overwegingen van de behandelend arts. Indien je dat plaatst in het kader van de verschijnselen uit het onderzoek van die arts, wat er om 11:50 uur blijkens de aantekening van 12:30 uur aangetroffen wordt en wat er in het verpleegkundig dossier is genoteerd, dan zijn dat geen ontregelde vegetatieve verschijnselen. Dat geldt eveneens voor bronchospasmen, pneumonie en pijn/infectie. De bronchospasmen waren al aanwezig en [slachtoffer 4] kreeg daarvoor medicatie die op zich heel onschuldig was. Daarmee werd gepoogd de luchtweg wat wijder te maken zodat de ademhaling minder snel behoefde te zijn. Met betrekking tot de pneumonie is te lezen dat de arts daar geen aanwijzingen voor had en die heb ik thans evenmin. Dit geldt eveneens voor de infectie. Op dat moment is geen onderzoek gedaan naar een infectie. Temperatuur is voor een kind met deze problemen, met centrale ontregeling, geen indicatie voor het al dan niet

bestaan van een infectie. Ik zie deze onderdelen niet als aanloop voor het overlijden omdat deze verschijnselen zich eerder bij [slachtoffer 4] hebben voorgedaan en hij daarvan altijd is hersteld.

[Slachtoffer 4] kreeg in augustus 2000 een hersenbloeding doordat hij was komen te vallen. Hij had een trauma opgelopen. Daarbij had [slachtoffer 4] hemofilie A. Dit tezamen bezien ben ik verbaasd dat de arts uit het Sophia Kinderziekenhuis verbaasd was dat [slachtoffer 4] zo'n enorme hersenbloeding had opgelopen. Die hersenbloeding verwondert mij geenszins. Dit kind was cerebraal gestoord en onregelmatigheden deden zich voor. Deze onregelmatigheden herstelden zich echter ook weer. Door de vegetatieve ontregeling zijn de beveiligingsmechanismen in de hersenen niet zodanig dat alle afwijkingen netjes gecorrigeerd worden. Het is echter wel zo dat de beveiligingsmechanismen inspringen indien de onregelmatige ademhaling al te riskant wordt. De ontregelingen worden gecorrigeerd na verloop van tijd. Het zijn geen compensatiemechanismen in de zin dat ze vervangend optreden, het zijn dus eerder regelmechanismen. Het is mogelijk dat door de cerebrale problemen de compensatiemechanismen falen, maar het is zeer onwaarschijnlijk in dit geval gegeven het beloop tot nu toe en het feit dat dit soort ontregelingen bij cerebraal gestoorde kinderen eerder regel dan uitzondering is.

(...)

In mijn rapport betreffende [slachtoffer 5] moet voor "dunne darm" in de tweede alinea "maagdarm-stelsel" gelezen worden, waartoe onder meer de slokdarm behoort.

Al eerder was [slachtoffer 5] opgenomen geweest wegens een laag Hb, waarbij vastgesteld werd dat sprake was van een bloeding in het maagdarm-stelsel. De juiste lokalisatie was toen niet duidelijk. Voor zover ik weet is voorafgaande aan de opname op 10 oktober 2000 alleen in de slokdarm sprake geweest van bloedverlies. [Slachtoffer 5] had een hele bolle buik en uit de ontlasting was af te leiden dat een bloeding had plaatsgevonden aangezien hierin oud bloed was terug te vinden. Bloed wordt oud bloed genoemd indien dit na bloeding in de slokdarm via de maag en de darmen in donkerverkleurde toestand in de ontlasting terecht komt. Dat het oud bloed is neemt dus niet weg dat het in de slokdarm recentelijk heeft gebloed. Uit het verslag van de scopie die op 10 oktober 2000 werd uitgevoerd, blijkt dat sprake was van een ulcererende oesophagitis: een met zweren gepaard gaande ontsteking van de slokdarm. Uit die ontsteking kwam bloed, dat is uit de ontlasting gebleken. De bloeding, die reden was voor zijn opname, moet ernstig zijn geweest. Het Hb was bij opname immers 2,3 mmol/L terwijl dit normaal gesproken 7 of 8 mmol/L is: dat duidt op een enorm bloedverlies. Uit de scopie bleek eveneens dat in de maag geen bloed zat, hetgeen wil zeggen dat dit reeds naar de darmen was verplaatst.

[Slachtoffer 5] had om 02:58 uur een Hb van 6,7 mmol/L en postmortaal is intercardiaal bloed afgenomen waaruit een Hb van 5,1 mmol/L bleek. Deze laatste waarde is echter nooit de exacte waarde zoals je die bij leven zou vinden. Bij het afnemen van intercardiaal vocht na overlijden krijg je altijd een beetje ander vocht mee dat een verdunningseffect oplevert in de in het bloed te bepalen waarden. De daling moet dientengevolge minder zijn geweest. Daarbij is een Hb van 5,1 mmol/L niet zo schrikbarend laag dat [slachtoffer 5] daaraan zou zijn overleden gelet op het feit dat hij werd opgenomen met een Hb van 2,3 mmol/L. Door middel van bloedtransfusies was het Hb na opname in het JKZ opgetransfundeerd. De werkdiagnose van de artsen [getuige-deskundige 31] en [betrokkene 9] ontbeert dan ook elke grond. Een werkdiagnose is overigens ook geen conclusie.

In het medisch dossier schrijft de behandelend arts: "bij aankomst cyanotisch, geen ademhaling, bradycard". Dat wil zeggen dat het hart het nog wel deed maar dat er geen ademhaling meer was.

In de zaak [slachtoffer 2] heeft de behandelend kinderarts uit het Sophia Kinderziekenhuis aan de behandelend kinderarts in het JKZ een brief geschreven met daarin de conclusie dat het "apneu-incident mogelijk op basis van luchtweginfectie dan wel bij convulsie of GER bij patiënt met bekend PMR" heeft plaatsgevonden. Ik weet niet waarop die conclusie is gebaseerd. GER staat voor reflux, PMR staat voor retardatie. Deze conclusie is slechts een idee geweest omdat voor een reflux geen aanwijzingen waren. Het zou in theorie mogelijk zijn, doch de kans daarop is "nul komma zoveel" procent. Nogmaals: er waren geen aanwijzingen voor, ook niet in de voorgeschiedenis van [slachtoffer 2]. Ook voor een luchtweginfectie zijn geen aanwijzingen te vinden.

De temperatuur van [slachtoffer 2] bij opname in het Sophia Kinderziekenhuis na het incident in het JKZ was 39,5° C, zoals blijkt uit de brief van het Sophia Kinderziekenhuis aan het JKZ. Na een incident gebeurt een heleboel met een kind waardoor

temperatuurschommelingen kunnen voorkomen, alleen al door bijvoorbeeld het kind warm in te pakken. Ik denk niet dat sprake is geweest van een infectie.

[Slachtoffer 2] had in september 2000 bij opname in het JKZ regelmatig apneu-aanvallen. Je praat dan over een hele andere situatie omdat het kind een jaar jonger was dan ten tijde van het incident en toen net geboren was. Ik zie geen verband tussen dit gegeven en het incident waar we het vandaag over hebben.

Alle kinderen uit het gezin van [slachtoffer 2] hebben min of meer hetzelfde symptomencomplex, het zijn stuk voor stuk zwaar beschadigde kinderen. Ik weet niet waar het zusje van [slachtoffer 2], dat is overleden op 1,5 jarige leeftijd, is geboren en onder welke omstandigheden zij is overleden. Het is mogelijk dat zo'n kind aan de gevolgen van diarree overlijdt, maar dit houdt geen verband met de onderhavige zaak. Het ziektebeeld van [slachtoffer 2] heeft niets met diarree te maken. Het enige verband ligt hierin dat alle kinderen uit dat gezin een -waarschijnlijk genetisch bepaald- ziektebeeld vertonen.

In de zaak van [slachtoffer 10] hebben zich op 20 december 2000 en op 2 maart 2001 incidenten voorgedaan, waarover ik in mijn rapport heb geschreven dat beide situaties een gevolg kunnen zijn van RS-virusinfecties.

(...)

Mijn conclusie was dat de beide incidenten een gevolg hebben kunnen zijn van het RS-virus aangezien dat virus zich uit in de longen en pneumonieën doet ontstaan.

(...)

Ik vond in de zaak van [slachtoffer 6] de symptomatologie niet sterk genoeg om te kunnen spreken van een echte sepsis. Een centrale apneu bij sepsis zou betekenen dat de hersenen zodanig moeten zijn aangetast dat op grond van de invloed van de sepsis op de hersenen, dat wil zeggen op de hersenkern, een ademstilstand zou zijn ontstaan. Als dat zich bij [slachtoffer 6] zou hebben voorgedaan, kan ik niet begrijpen dat zij daarna zo snel opgeknapt kan zijn. Dat de stap van de sepsis naar een centrale apneu zich zo snel weer kan hebben hersteld, wil er bij mij niet in. Dat de bloedgassen na reanimatie slecht zijn, is duidelijk want dat is na een apneu waarbij reanimatie heeft moeten plaatsvinden altijd het geval. Na ectubatie is een atelectase van de linkerlong vastgesteld. Ook dat is niet verwonderlijk in deze situatie want in de luchtwegen is een tube ingebracht. Atelectase betekent dat een gedeelte van de long dicht zit, hetgeen snel het geval is indien een tube wordt ingebracht. De slechte bloedgassen en de atelectase zijn dus een logisch gevolg van de behandeling van de apneu. De vraag is hoe het tot een apneu is gekomen. Ik denk niet dat dat een gevolg is van de sepsis. Naar mijn mening heeft [slachtoffer 6] ook geen echte sepsis gehad.

Een coagulase-negatieve staphylococ bevindt zich normaal gesproken op de huid. Indien deze zich bevindt in het bloed in het potje dat naar het laboratorium wordt gestuurd, wordt dat niet beschouwd als een sepsis omdat je niet met zekerheid kunt stellen dat deze niet door de prik door de huid heen in het bloed en vervolgens in het potje terecht is gekomen. De antibioticum vancomycine is wel tien dagen lang gegeven omdat men niet op voorhand zeker was van de uitslag van de sepsistest. Dat wil niet zeggen dat er metterdaad een sepsis was. Ik ben niet overtuigd dat de coagulase-negatieve staphylococ in het bloed heeft gezeten. Indien de coagulase-negatieve staphylococ massief in het bloed zou hebben gezeten, kan het wel degelijk een sepsis veroorzaken. In dit geval echter mag je de conclusie niet trekken dat sprake was van een sepsis. Ik heb geen andere aanwijzingen, geen klinische symptomen gevonden voor een sepsis. De koorts die [slachtoffer 6] had kan een aanwijzing zijn geweest voor een infectie, maar dat is nog geen sepsis. Ik weet niet om wat voor soort infectie het zou moeten gaan in dit geval, omdat ik dat niet uit het medisch dossier kan opmaken.

De temperatuur van een baby kun je sterk beïnvloeden door de temperatuur van de couveuse op te draaien dan wel lager te zetten. Ik denk dat dat bij [slachtoffer 6] op 17 september 2000 ook is gebeurd hetgeen het verschil in temperatuur om 21:00 uur op die dag en 3:00 uur op 18 september 2000 verklaart (37,6° respectievelijk 35,5° C). Hieruit kan dientengevolge niet worden afgeleid dat [slachtoffer 6] de avond voor het incident op 18 september 2000 met een temperatuur van 39,5° C om 18:00 uur koorts had. Het klopt wel dat in het volledig bloedbeeld (VBB) aanwijzingen zijn voor infectie, te weten door een verhoogde CAP en de elf staven. In het volledig bloedbeeld zitten elf staven. Dat zijn staafkernige leukocyten. De elf staven in de verdeling van het aantal witte bloedlichaampjes betekent dat sprake is van hele jonge leukocyten, hetgeen duidt op activiteit in het beenmerg, wat vaak een gevolg is van infecties. Dit wordt bedoeld met leukocytose. CAP is een marker voor ontstekingsprocessen.

Bij een sepsis zou een heftige reactie, zoals een ademstilstand, wel denkbaar zijn geweest, maar dan loopt het heel anders dan ik uit de beschrijving in het medisch dossier heb gelezen. Wat ik heb gelezen vind ik te weinig om van een sepsis te kunnen spreken die zou kunnen leiden tot het proces van apneu zoals dat hier heeft plaatsgevonden. Het feit dat [slachtoffer 6] voorafgaande aan het incident, te weten om 3:00 uur, per speen zelf gedronken heeft vind ik ook een element dat niet duidt op een sepsis uitmondend in een apneu.

In de decursus is een aantal mogelijkheden opgesomd die de oorzaak van het incident zouden kunnen zijn. Door middel van een membraanpunctie is [slachtoffer 6] getest op meningitis. De uitslag van deze test was dat het testmateriaal schoon was zodat een meningitis uitgesloten kan worden. Aan een cerebrale bloeding houd je restverschijnselen over, dus ook daar was geen sprake van. Niemand heeft een convulsie gezien, het is niet beschreven in ieder geval, zodat ook daarin niet de oorzaak van het incident kan zijn gelegen. Al deze opties komen voor mij niet in aanmerking als oorzaak van het incident.

Door een acute hersenbeschadiging kan een apneu-aanval ontstaan, maar in dit soort zaken zie je dat soort hersenbeschadigingen niet, dus ook niet in het geval van [slachtoffer 6].

In de medische wetenschap is een discussie gaande om bij het overlijden van ieder kind een obductie verplicht te stellen. Daar is veel voor te zeggen, maar aan deze verplichting zitten ook veel nadelen. Op dit moment bestaat geen wettelijke plicht tot obductie. In het voorbeeld van de klassieke wiegendood, zoals door [getuige-deskundige 5] ter zitting van 9 februari 2004 gegeven, kun je alleen spreken van een klassieke wiegendood nadat obductie is gedaan. Ik had in meerdere zaken die mij ter beoordeling zijn voorgelegd een obductieverslag willen zien, onder andere in de zaak van [slachtoffer 3], omdat ik mij verbaasd heb over het feit dat in veel van deze zaken een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven. In een aantal gevallen kun je zonder obductie tot een conclusie komen. In ieder geval zou een aantal aangedragen alternatieven als oorzaak voor het ontstaan van de verschillende incidenten meteen uitgesloten hebben kunnen worden indien meer obducties zouden zijn uitgevoerd. Het ontbreken van een obductie leidt tot niets. Het leidt op zich niet tot de conclusie dat de doodsoorzaak alsdan onduidelijk is.

Als mij wordt gevraagd wat naar mijn oordeel dan bijvoorbeeld de oorzaak van het incident is geweest dat zich bij [slachtoffer 6] heeft voorgedaan, zeg ik dat ik me dat uiteraard bij alle incidenten in de onderhavige zaak heb afgevraagd. Op basis van mijn deskundigheid kan ik voor alle incidenten die ik blijkens mijn rapport onverklaarbaar acht, een externe oorzaak noemen: indien de ademweg afgesloten is of wordt, leidt dat tot problemen. Daar wil ik het bij laten, omdat al het andere tot speculatie leidt."

5.2.1. De bestreden uitspraak houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:

"5.35

De verdediging heeft vervolgens algemene beschouwingen gewijd aan de explicatieplicht van de verdachte en de vraag opgeworpen onder welke voorwaarden een explicatieplicht op de verdachte rust. Dienaangaande overweegt het hof het volgende.

5.36

De term explicatieplicht acht het hof minder gelukkig gekozen. Een explicatieplicht heeft een verdachte volgens ons recht niet. Het ontbreken van een explicatieplicht in ons recht brengt evenwel niet mee dat een rechter, indien een verdachte voor een omstandigheid die op zichzelf of in samenhang met de verdere inhoud van de bewijsmiddelen beschouwd redengevend moet worden geacht voor het bewijs van het aan hem of haar tenlastegelegde feit, geen redelijke, die redengevendheid ontzenuwende, verklaring heeft gegeven, zulks niet in zijn overwegingen omtrent het gebezigde bewijsmateriaal zou mogen betrekken.

5.37

De verdachte heeft eerst ter terechtzitting in eerste aanleg en uitvoeriger ter terechtzitting in hoger beroep met betrekking tot elk van de tenlastegelegde levensdelicten een verklaring afgelegd. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte zich niet op haar zwijgrecht beroepen of uitdrukkelijk geweigerd op gestelde vragen antwoord te geven. Deze thema's zijn derhalve hier niet aan de orde.

5.38

Het hof ontwaart in bewijsrechtelijke zin geen enkel beletsel om betekenis toe te kennen aan de verklaringen die de verdachte wèl heeft afgelegd en die verklaringen vervolgens in verband te brengen met andere bewijsmiddelen, waaronder begrepen andere door haar zelf afgelegde verklaringen. Het spreekt vanzelf dat het bewijsrechtelijk van betekenis is als komt vast te staan dat een bepaalde door de verdachte afgelegde verklaring in het licht van andere bewijsmiddelen als kennelijk leugenachtig dient te worden aangemerkt. Geen meningsverschil zal toch ook bestaan over de bevoegdheid van het hof om in het licht van andere bewijsmiddelen een bepaalde door de verdachte afgelegde verklaring als ongeloofwaardig terzijde te stellen. Zo komt het nogal eens voor dat de verdachte verklaart iets te hebben waargenomen, terwijl die waarneming door geen enkele andere arts of verpleegkundige kan worden bevestigd. Ook als de verdachte niet kan uitleggen waarom zij het ene moment zus en het andere moment zo verklaart kan dit volgens het hof in bewijsrechtelijke zin consequenties hebben.

Dat geldt ook als de verdachte opeens melding maakt van bepaalde feiten en omstandigheden en aannemelijk is dat de vermelding van die feiten en omstandigheden verband houdt met een eerder door een getuige, deskundige of getuige-deskundige afgelegde verklaring of onderzoeksresultaat en de verdachte om die reden haar verklaring heeft bijgesteld. Het hof acht voorts ook bewijsrechtelijk van belang verklaringen van de verdachte die inhouden dat zij uiteindelijk ook zelf niet meer begrijpt waarom zij een bepaalde verpleegkundige handeling heeft verricht of juist niet heeft verricht. Tenslotte zal het hof ook bewijsrechtelijk betekenis toekennen aan het onbeantwoord blijven van vragen waarop een antwoord van de verdachte in de rede zou liggen omdat zij alleen over een bepaalde gang van zaken uitsluitsel kan geven.

5.39

Het gaat dus duidelijk niet over vragen als die welke door de verdediging zijn geformuleerd: "Kan in bewijsrechtelijke zin betekenis worden toegekend aan het feit dat de verdachte heeft verklaard het overlijden van verschillende patiënten ook niet te begrijpen? Kan ten nadele van haar rekening worden gehouden met de constatering dat ook zij geen eenduidige verklaring heeft gegeven voor de vaststelling dat zij vaak bij incidenten betrokken is geweest?"

5.40

De verdediging heeft tenslotte in haar pleidooi algemene beschouwingen gewijd aan het schakelbewijs en - kort samengevat - betoogd dat een door het hof te hanteren bewijsconstructie niet op zodanig bewijs kan steunen.

5.41

Indien met betrekking tot een bepaald bewezenverklaard feit het bewijs mede steunt op terzake van andere bewezenverklaarde - soortgelijke - feiten gebezigde bewijsmiddelen spreekt men meestal over schakel- of kettingbewijs.

5.42

Volgens de verdediging dienen op grond van de thans geldende rechtspraak van de Hoge Raad aan het gebruik van schakelbewijs drie eisen te worden gesteld:

A. Voor schakelbewijs is alleen dan plaats, indien tenminste één verklaring of andere aanwijzing wijst op een strafbaar feit.

B. Voor schakelbewijs is alleen plaats, indien dat schakelbewijs betrekking heeft op handelingen als zodanig.

C. Voor schakelbewijs is alleen plaats indien duidelijk is - uitgaande van de verklaring of andere aanwijzing die ondubbelzinnig wijst op een strafbaar feit - welk delict precies kan worden verweten.

5.43

De verdediging destilleert deze eisen uit een zestal door de Hoge Raad gewezen arresten: HR 24 november 1930, NJ 1931, bladzijden 118-119; HR 26 februari 1952, NJ 1952, 675; HR 1 oktober 1991, NJ 1992, 197; HR 30 mei 1995, NJ 1995, 620; HR 11 januari 2000, NJ 2000, 194; HR 12 februari 2002, NJ 2002, 301. Het hof zal deze arresten kort bespreken.

5.44

De eerste vier arresten hebben betrekking op seksuele delicten.

In zijn arrest van 24 november 1930 overwoog de Hoge Raad dat het hof het bewijs voor de met de ene getuige gepleegde ontuchtige handelingen te dezen mede heeft kunnen putten uit de verklaringen van de andere getuigen, nu de verklaring van elk van die getuigen betreffende door de verdachte met hem gepleegde ontuchtige handelingen meer aannemelijk kan worden gemaakt door de verklaringen van ieder van de andere getuigen over gelijksoortige handelingen, door de verdachte in hetzelfde tijdsverloop met hen gepleegd.

In zijn arrest van 26 februari 1952 overwoog de Hoge Raad dat het de rechter vrij stond tot het bewijs te doen meewerken een proces-verbaal, relaterende verklaringen nopens door de verdachte gepleegde feiten, soortgelijk aan de hem tenlastegelegde en dat daaraan niet afdoet de omstandigheid dat de verdachte van de eerst bedoelde feiten was vrijgesproken, hoedanige beslissing immers niet inhoudt, dat die feiten niet zijn geschied, doch slechts dat het bewijs daarvan op de voet van artikel 338 van het Wetboek van Strafvordering niet is geleverd.

De tenlastelegging luidde toen "op verschillende tijdstippen althans eenmaal". Bewezenverklaard was slechts dat de verdachte eenmaal die ontuchtige handelingen had gepleegd, terwijl vervolgens tot het bewijs was gebezigd de verklaring van het slachtoffer dat de verdachte meermalen ontuchtige handelingen had gepleegd.

In zijn arrest van 1 oktober 1991 oordeelde de Hoge Raad dat de afwijzing van het verzoek van de verdediging om een bepaald slachtoffer als getuige te horen niet meebracht dat de verklaring die dit slachtoffer tegenover de politie had afgelegd niet tot het bewijs mocht worden gebezigd omdat die verklaring voldoende steun vond in de andere bewijsmiddelen en in de onderlinge samenhang met de verdere bewijsmiddelen, die verklaringen inhielden van pupillen als waartoe het slachtoffer hoorde.

In zijn arrest van 30 mei 1995 oordeelde de Hoge Raad dat het de rechter vrij staat tot het bewijs te doen meewerken verklaringen omtrent feiten die soortgelijk zijn aan de tenlastegelegde feiten. Het uitgangspunt dat het gebruik door het hof tot het bewijs van de verklaringen van andere personen omtrent zodanige soortgelijke feiten een vaststelling inhoudt van de schuld van de verdachte aan die feiten is onjuist.

In het op 11 januari 2000 gewezen arrest ging het niet om een seksueel delict maar om het opmaken van valse werkgeversverklaringen/arbeidsovereenkomsten die werden gebruikt bij het verlengen van paspoorten of het aanvragen van een verblijfsvergunning. Blijkens dit arrest kon het hof de voor het gebruik tot bewijs van een verklaring van een getuige die de verdediging niet heeft kunnen ondervragen vereiste steun mede putten uit de voor de andere bewezenverklaarde - soortgelijke - feiten gebezigde bewijsmiddelen, nu daaruit een gang van zaken bleek die op essentiële punten overeenkwam met het onderhavige feit.

In het op 12 februari 2002 gewezen arrest ging het om meerdere helingshandelingen. In dat arrest overwoog de Hoge Raad dat uit de inhoud van de bewijsmiddelen met name niet kan volgen dat het opzet van de verdachte erop gericht was dat de in de bewezenverklaring bedoelde goederen telkens door misdrijf waren verkregen.

De Hoge Raad volgde in dit arrest de Advocaat-Generaal Machielse die in zijn conclusie nog het volgende opmerkte: "Het gaat telkens om helingshandelingen. Zulke handelingen kunnen zich voordoen in twee verschijningsvormen, doleuze en culpoze, beide strafbaar gesteld. In de zaken waarin de Hoge Raad het schakelbewijs aanvaardde ging het om misdrijven die zich maar in één - opzettelijke - gedaante voordoen. In die zaken ging het niet om het bewijs van het opzet, maar om het bewijs van de handelingen als zodanig. Het bewijs van de genoemde helingszaken berust hier enkel op een aangifte en het aantreffen van de gestolen voorwerpen bij verzoeker. De redenering van het hof zou wellicht hout kunnen snijden als er nog wat extra omstandigheden zouden zijn vastgesteld, zoals wanneer de verkopers degenen waren met wie verzoeker zelf vermogensdelicten pleegde. Van zo een connectie blijkt niet. Evenmin heeft het hof voor het bewijs van belang geacht bijvoorbeeld dat verzoeker geen enkele of een volstrekt ongeloofwaardige verklaring heeft gegeven over de herkomst van de voorwerpen. De mogelijkheid bestaat dus dat anderen dan verzoekers criminele kompanen gestolen voorwerpen bij hem hebben gebracht en dat verzoeker enkel onvoorzichtig is geweest."

5.45

Het hof stelt allereerst vast dat in geen van de door de verdediging genoemde arresten ten aanzien van het gebruik van schakelbewijs door de Hoge Raad overeenkomstig de door de verdediging gekozen bewoordingen eisen zijn geformuleerd. Het hof heeft deze als te strikt te typeren eisen uit de genoemde rechtspraak ook niet kunnen afleiden.

5.46

In de zaken waarin de Hoge Raad het schakelbewijs aanvaardde ging het om misdrijven die zich in één - opzettelijke - gedaante voordeden. In de zaak waarin de Hoge Raad het schakelbewijs niet aanvaardde ging het om handelingen die zich zowel in de doleuze als in de culpoze verschijningsvorm konden voordoen.

Aan die voorwaarde - één bepaalde verschijningsvorm - is in de onderhavige zaak zeker voldaan. Aan de verdachte zijn immers tenlastegelegd levensdelicten, begaan in een specifieke context, te weten een ziekenhuis, door middel van het toedienen van (een) grote/aanzienlijke/enige hoeveelheid/heden van een of meer stof(fen) en/of/althans door het verrichten van een of meer (andere) al dan niet medische handeling(en) bij en/of/althans in/aan/bij het lichaam van de desbetreffende patiënt.

Het gaat hier om delicten die zich nauwelijks anders dan in een doleuze verschijningsvorm kunnen voordoen. Voor wat betreft het gebruik van schakelbewijs acht het hof niet van belang welke handelingen bij ieder tenlastegelegd levensdelict nu exact zijn verricht.

5.47

In het arrest van 11 januari 2000 spreekt de Hoge Raad over bewijsmiddelen waaruit een gang van zaken blijkt die op essentiële punten overeenkomt met het onderhavige feit. Deze maatstaf is aanzienlijk ruimer dan de strikte eisen die door de verdediging ten aanzien van het gebruik van schakelbewijs zijn geformuleerd.

De Advocaat-Generaal wijst er in zijn conclusie bij het arrest van 12 februari 2002 voorts nog op dat bij de te hanteren bewijsconstructie nog van belang kan zijn welke extra omstandigheden door de rechter die over de feiten oordeelt zijn vastgesteld. Bovendien acht hij in dezen van belang in hoeverre de verklaring van de verdachte zelf geloofwaardig is. In de onderhavige zaak zijn juist de door de verdachte zelf afgelegde verklaringen voor de bewijsvoering van groot belang.

De jurisprudentie van de Hoge Raad biedt derhalve de rechter die over de feiten oordeelt bij het gebruik van schakelbewijs veel meer armslag dan de verdediging lijkt te veronderstellen.

De door de verdediging met betrekking tot het gebruik van schakelbewijs geformuleerde eisen zal het hof dan ook niet tot uitgangspunt nemen.

5.48

De verdediging heeft voorts blijkens haar pleitaantekeningen treffende overeenkomsten gesignaleerd tussen bovengenoemde volgens de verdediging aan het gebruik van schakelbewijs in de rechtspraak ontwikkelde beperkingen en een drietal in de inleiding van het pleidooi gestelde vragen, te weten:

A. Waaruit blijkt dat het overlijden of het incident dat tot een reanimatie aanleiding gaf, is veroorzaakt door een strafbaar feit?

B. Waaruit blijkt dat, uitgaande van de gedachte dat het overlijden of het incident is veroorzaakt door een strafbaar feit, de verdachte dat delict heeft begaan?

C. Waaruit blijkt dat, uitgaande van de veronderstelling dat het overlijden of het incident is veroorzaakt door een strafbare gedraging van de verdachte, zij dit opzettelijk en met voorbedachten rade heeft gedaan?

5.49

De verdediging miskent volgens het hof allereerst dat het bewijs van het opzet en de voorbedachte raad reeds uit een bepaalde identieke handelwijze van de verdachte kan worden afgeleid en derhalve geen sprake behoeft te zijn van een afzonderlijk vereiste.

5.50

In de rechtspraak hebben opzet en voorbedachte raad immers een objectieve betekenis en kunnen voorts de dagboekaantekeningen van de verdachte inzicht bieden in haar geestesgesteldheid ten tijde dat de tenlastegelegde feiten zijn begaan.

5.51

De onder A en B gestelde vragen veronderstellen dat eerst de vraag moet worden beantwoord waaruit blijkt dat het overlijden of het incident dat tot een reanimatie aanleiding gaf, door een strafbaar feit is veroorzaakt en pas daarna de vraag aan de orde komt waaruit blijkt dat de verdachte dat delict heeft begaan.

5.52

Ook op dit punt lopen de zienswijzen van de verdediging en het hof uiteen. Immers een dergelijke, kennelijk in de ogen van de verdediging dwingende, volgorde van vragen zou uitsluiten dat het bewijs dat een plotseling en onverwacht en tevens medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident door een strafbaar feit is veroorzaakt niet mede zou kunnen en mogen berusten op bijzondere aan de verdachte als persoon te relateren feiten en omstandigheden, vergelijkbaar met die waaronder soortgelijke en bewijsbare strafbare feiten zijn begaan. Het hof denkt dan allereerst aan de positie van de verdachte, haar gedrag, haar observaties voorafgaand aan, tijdens of na afloop van dat incident. Het hof denkt dan voorts aan de explicatie die de verdachte aan die positie, dat gedrag of die observaties heeft gegeven of juist niet heeft gegeven terwijl een dergelijke explicatie in redelijkheid van haar mocht worden verwacht omdat zij de enige is die in staat moet worden geacht een dergelijke explicatie te geven. Dergelijke aan de verdachte als persoon te relateren feiten en omstandigheden of door haar afgelegde verklaringen kunnen volgens het hof niet alleen de bewijsconstructie van de afzonderlijke levensdelicten maar ook de totale bewijsconstructie versterken.

5.53

Ingeval het hof tot een bewezenverklaring van een bepaald levensdelict zal zijn gekomen, zal steeds per delict worden aangegeven welke aan de verdachte als persoon te relateren bijzondere feiten en omstandigheden en door haar afgelegde verklaringen het hof bewijsrechtelijk van betekenis acht.

5.54

In een afzonderlijke overweging zal vervolgens worden vastgesteld of tussen die aan de verdachte als persoon te relateren omstandigheden en de door haar afgelegde verklaringen een zodanig verband bestaat dat van een herkenbaar en voor het bewijs bruikbaar patroon kan worden gesproken.

5.55

Bij de vraag: vrijspraak of bewezenverklaring heeft het hof de volgende leidraad gehanteerd:

Wil een aan de verdachte tenlastegelegd levensdelict kunnen worden bewezenverklaard zal volgens het hof tenminste aan de volgende voorwaarden moeten zijn voldaan:

A. er moet sprake zijn geweest van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident;

B. er moet sprake zijn geweest van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten;

C. het overlijden of het levensbedreigende incident moet hebben plaatsgevonden op een moment dat dan wel korte tijd nadat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.

5.56

Ter terechtzitting van 23 maart 2004 heeft de deskundige [getuige-deskundige 10] het volgende verklaard:

"De term "niet uit te sluiten valt" is in het medisch jargon een gangbare uitlating. Het wil zeggen dat iets, afhankelijk van het ziektebeeld, pas uit te sluiten is nadat obductie is gepleegd dan wel nadat op andere wijze (door middel van bijvoorbeeld chemisch onderzoek) zekerheid is verkregen.

Een differentiaal diagnose die gegeven wordt geeft ook een mogelijke oorzaak voor een ziektebeeld of voor een overlijden, welke diagnose pas valt uit te sluiten indien het klinisch bewijs daarvoor geleverd is middels een obductie.

Talloze gezonde mensen kunnen een acute hartdood krijgen, dus het is mogelijk dat mensen zonder cardiale problemen waarbij niets op een cardiale afwijking wijst, wel te maken krijgen met hartritmestoornissen of een hartinfarct. Dat is de zogenaamde "hartdood". Vaak wordt dit evenwel als zogenaamde gelegenheids- of waarschijnlijkheidsdiagnose gegeven en valt het onder de categorie "niet uit te sluiten valt". In zo'n geval is er geen klinisch bewijs voor een bepaalde doodsoorzaak en wordt de dood aan hartfalen toegeschreven. Alle andere mogelijke doodsoorzaken ecarterend, kom je dan daar op uit als zijnde de meest waarschijnlijke oorzaak. Bij de dood stopt het hart immers altijd."

Daaraan voorafgaand heeft deze deskundige nog het volgende verklaard:

"Dat iemand aan hartritmestoornissen is overleden, is overigens veelal een gelegenheidsdiagnose, een veronderstelling, in het geval er geen verklaring voor het overlijden is te geven."

Bij de analyse van het beschikbare bewijsmateriaal heeft het hof tot uitgangspunt genomen dat, wanneer de oorzaak van het overlijden of het levensbedreigende incident uitsluitend gebaseerd is op een gelegenheidsdiagnose, een veronderstelling dus, in het geval er op grond van de klinische gegevens geen verklaring voor het overlijden of het levensbedreigende incident is te geven, sprake is van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident.

5.57

De verdachte zal in ieder geval van een haar tenlastgelegd levensdelict moeten worden vrijgesproken als aan een of meer van deze voorwaarden niet is voldaan.

5.58

Bij de beoordeling van de vraag of ten aanzien van ieder van de tenlastegelegde levensdelicten aan deze voorwaarden is voldaan heeft het hof veel waarde gehecht aan de rapporten en de naderhand ter terechtzitting in hoger beroep afgelegde verklaringen van de emeritus-hoogleraren [getuige-deskundige 8 en 10].

Het gaat hier immers om door het hof zelf benoemde deskundigen die zich bij het nemen van hun conclusies over de medische verklaarbaarheid of onverklaarbaarheid van het overlijden of het levensbedreigende incident vooral op basis van de zich in het (medisch) dossier bevindende klinische gegevens hebben laten leiden. De ondervraging van die deskundigen op de terechtzitting in hoger beroep heeft er niet toe geleid dat een of meer van die conclusies substantieel zijn gewijzigd.

5.59

Ten overvloede overweegt het hof dat bij de selectie en waardering van het beschikbare bewijsmateriaal uitsluitend van feiten, zij het dat deze wel in hun onderlinge samenhang en consistentie worden bezien, en niet van suggesties, zoals de verdediging het hof ook heeft voorgehouden, zal worden uitgegaan."

5.2.2. In de bestreden uitspraak heeft het Hof per delict nadere bewijsoverwegingen opgenomen, waarin onder meer is aangegeven welke aan de verdachte te relateren bijzondere feiten en omstandigheden en door haar afgelegde verklaringen het Hof voor het bewijs van belang heeft geacht. Als voorbeeld daarvan kunnen de volgende overwegingen dienen, die betrekking hebben op wat is bewezenverklaard ten aanzien van [slachtoffer 1] (feit 1), [slachtoffer 2] (feit 2) en [slachtoffer 3] (feit 5):

"10.1 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 1]

10.1.1

In de nacht van 3 op 4 september 2001, enkele dagen voordat zij uit het Juliana Kinderziekenhuis zou worden ontslagen, is [slachtoffer 1] op de MCU I overleden. Zij mocht nog geen zes maanden oud worden. Om 02.46 uur die nacht trad een forse daling van de hartfrequentie op, om 02.53 uur was - niettegenstaande een in gang gezette reanimatie - reeds sprake van een asystolie, een hartstilstand. Tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep is onomstotelijk komen vast te staan dat [slachtoffer 1] is vergiftigd: niet lege artis toegediende digoxine heeft tot een fatale contractie van de hartspier geleid en haar overlijden veroorzaakt. Dat wordt ook door de verdediging niet langer in twijfel getrokken.

10.1.2

Het hof stelt voorop dat het de met de immunochemische methoden gemeten concentraties in het bij de gerechtelijke sectie veiliggestelde bloed uit de gaasjes, zoals [getuige-deskundige 33] van het Nederlands Forensisch Instituut en [getuige-deskundige 34] het ter terechtzitting van 11 mei 2004 hebben uitgedrukt, voor waar aanneemt. De betrouwbaarheid van het betreffende bloedmonster staat, na hetgeen door laatstgenoemde daaromtrent in zijn deskundigenbericht d.d. 16 maart 2004 is gerapporteerd, buiten kijf. Ook dit wordt door de verdediging niet langer in twijfel getrokken. Deze vooropstelling heeft bij de bewezenverklaring van de moord op [slachtoffer 1] een uitermate belangrijke rol gespeeld, hetgeen hieronder nog nader zal worden uiteengezet. Dat bedoelde concentraties voor waar dienen te worden gehouden behoeft, gezien met name de diverse door het Nederlands Forensisch Instituut uitgebrachte rapporten, het reeds genoemde deskundigenbericht van [getuige-deskundige 34] en de door hem en [getuige-deskundige 33] ter terechtzitting van 5 februari 2004 en 11 mei 2004 afgelegde verklaringen, welke door het hof alle tot bewijs zijn gebezigd, nauwelijks nog motivering.

In de kern komt het hierop neer dat het DNA-profiel van het onderzochte bloed overeenkomt met het DNA-profiel van [slachtoffer 1], dat dat bloed op de optimale wijze is veiliggesteld en bewaard, dat dat bloed, mede gelet op de gemeten insulineconcentratie, representatief kan worden geacht voor op een gebruikelijke wijze verkregen postmortaal bloed, dat - indien rekening wordt gehouden met een op basis van onderzoeksgegevens te hanteren post mortem stijging van de digoxineconcentratie van 5 µg/l gedurende een in het onderhavige geval aan de orde zijnd interval van 48 uren - de met behulp van de immunochemische methoden gemeten en in het rapport van [getuige-deskundige 33] d.d. 5 september 2002 genoemde concentraties in het onderzochte bloed op gemiddeld 19 µg/l kunnen worden gesteld en dat postmortaal opgetreden haemolyse - waarbij de rode bloedcellen kapotgaan - een te verwaarlozen factor is en mitsdien genoemde concentratie van 19 µg/l gelijk kan worden gesteld aan de serumconcentratie kort voor overlijden. Die concentratie past niet bij de op reguliere basis aan [slachtoffer 1] tot 16 juli 2001 therapeutisch toegediende digoxine en past evenmin bij een chronische toediening van digoxine aan [slachtoffer 1] tot het moment van haar overlijden, zoals ook de in het leverweefsel en in het nierweefsel gemeten concentraties, waarvan in de rapporten van [getuige-deskundige 33] d.d. 4 maart 2003 en 7 mei 2004 verslag is gedaan, niet bij een dergelijke toediening passen. De therapeutische concentratie van digoxine in bloedserum ligt op 1 à 2 µg/l. Dat [slachtoffer 1] vergiftigd is, is - gezien voornoemde voor waar aan te nemen concentratie van 19 µg/l - derhalve evident.

10.1.3

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat - hoewel de intoxicatie met digoxine thans, anders dan in eerste aanleg, vaststaat - op basis van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep nog immer niet valt vast te stellen wanneer en op welke wijze - oraal dan wel intraveneus - digoxine aan [slachtoffer 1] is toegediend. Daartoe is onder meer verwezen naar een passage uit het rapport van [getuige-deskundige 34] d.d. 16 maart 2004, luidende: "Uit het beloop zoals dat in het medische dossier is beschreven, kan worden afgeleid dat [slachtoffer 1] op 2 september 2001 diarrhee kreeg. Er is toen een bacteriekweek ingezet waarvan ik de resultaten niet in het dossier heb kunnen terugvinden.

Blijkens de oudere litteratuur (...) is diarrhee een veel voorkomend symptoom van een digoxine-intoxicatie (cursivering hof), soms zelfs het enige. Dat de diarrhee in de loop van de avond van 3 september 2001 verder toenam zou - na uitsluiten van andere oorzaken van de diarrhee, zoals infectieuze - kunnen duiden op het toedienen van een tweede hoge dosis digoxine".

10.1.4

In aansluiting daarop heeft de verdediging gewezen op het rapport d.d. 6 september 2001 van het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het Rode Kruis Ziekenhuis, stellende dat uit dat rapport blijkt dat er geen aanwijzingen voor een infectieuze oorzaak van de diarree zijn, en heeft de verdediging voorts aangevoerd dat het niet de verdachte is geweest die in het verpleegkundig dossier als eerste melding heeft gemaakt van het feit dat [slachtoffer 1] aan diarree leed en daarbij passende symptomen had. Meer concreet is gewezen op een aantekening van de late dienst van 1 september 2001, waarin wordt gesproken van een "flink rommelende buik" en "flinke ontlasting", op een aantekening van de daaropvolgende nachtdienst, waarin wordt gesproken over "veel ontlasting", op de aantekening van de verdachte in de dagdienst van 2 september 2001, waarin wordt gesproken over "buikpijn" en "diarree", en op een aantekening van de late dienst van 3 september 2001, waarin wordt gesproken over "veel buikpijn" en "vieze slijmerige ontlasting". Voorts wordt de aandacht gevestigd op het feit dat blijkens het verpleegkundig dossier de zuurstoftoediening in de loop van 3 september 2001 is verhoogd. Dit alles duidt erop, aldus de verdediging, dat [slachtoffer 1] al wat langer symptomen vertoonde die in retrospectief bezien bij een digoxine-intoxicatie kunnen passen. Het vormt één van de pijlers waarop de verdediging haar conclusie baseert dat er geen aanwijzingen bestaan voor een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine die tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid, waarbij het belang van die conclusie in alle openhartigheid is onderstreept: "in dat geval zou immers snel de verdenking vallen op [verdachte]", aldus de pleitaantekeningen.

10.1.5

De verdediging kan worden nagegeven dat de faeceskweek die op 2 september 2001 ter onderzoek aan voornoemd laboratorium is aangeboden in ieder geval geen salmonella, shigella, campylobacter, rotavirus, adenovirus of clostridium toxine aan het licht heeft gebracht. Ondanks het feit dat [getuige-deskundige 34] een infectieuze oorzaak van de diarree blijkens de hiervoor aangehaalde passage slechts bij wijze van voorbeeld heeft genoemd, acht het hof zich toch genoodzaakt meer uitvoerig op dit onderdeel van het onderhavige bewijsverweer in te gaan teneinde te toetsen of dit hout zou kunnen snijden, waarbij het hof er niet aan ontkomt vooreerst een meer uitgebreide bloemlezing dan de verdediging te geven uit het medisch dossier, meer in het bijzonder de decursus, het verpleegkundig rapportageblad, de temperatuurlijsten en de rapporten/uitslagformulieren van het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het Rode Kruis Ziekenhuis, zonder overigens de pretentie te hebben daarbij volledig te zijn.

10.1.6

Op 23 maart 2001 blijkt dat [slachtoffer 1] "veel defecatie" heeft, een kwalificatie, vergelijkbaar met die uit de nachtdienst van 1 op 2 september 2001, als door de verdediging aangehaald. Ook toen is een faeceskweek onderzocht. Deze bleek niet alleen een negatief resultaat op te leveren voor wat betreft de hiervoor reeds genoemde door virussen dan wel bacteriën te veroorzaken infectieuze aandoeningen als salmonella, shigella, campylobacter, rotavirus, adenovirus en clostridium toxine, doch ook voor wat betreft andere mogelijke infectieuze aandoeningen als yersinia en E. Coli 0:157. Vermeldenswaard is dat genoemde datum van 23 maart 2001 is gelegen vóór de periode gedurende welke [slachtoffer 1] lege artis digoxine op therapeutische basis kreeg toegediend, welke periode immers een aanvang nam op 7 april 2001 en eindigde met haar hartoperatie op 16 juli 2001.

10.1.7

Gedurende laatstbedoelde periode - waarin de digoxine-concentraties nimmer boven de therapeutische bovengrens zijn uitgekomen en mitsdien nimmer sprake is geweest van een digoxine-intoxicatie, zodat zich in díe periode manifesterende diarree, gezien bedoelde passage uit het rapport van [getuige-deskundige 34], niet valt te liëren aan de toediening van digoxine - heeft [slachtoffer 1] blijkens de decursus en het verpleegkundig rapportageblad meermalen en blijkens de temperatuurlijsten op de nader te noemen data daarenboven doorgaans frequent last gehad van ontlasting welke als dun, groen en/of slijmerig is omschreven.

De data waarop dat - onder meer - is terug te vinden zijn: 21 april 2001, 22 april 2001, 18 mei 2001, 21 mei 2001, 24 mei 2001, 27 mei 2001, 31 mei 2001 en 15 juni 2001. Ook op 22 april 2001 is een faeceskweek ter onderzoek aangeboden. De uitslag luidde: viruskweek negatief, rotavirus negatief, adenovirus negatief. Markant - afgezet tegen de door de verdediging bedoelde aantekening van de late dienst van 3 september 2001, waarin overigens ook valt te lezen dat de ontlasting "geel slijmerig" was en welke volgens de op dat moment aanwezige moeder van [slachtoffer 1] heel erg stonk - is dat op 7 mei 2001 blijkens meergenoemde stukken uit het medisch dossier sprake was van sterk ruikende en slijmerige defecatie en op 21 juni 2001 van gele defecatie met slijm. Omschrijvingen derhalve die zijn terug te vinden in de aantekening van meerbedoelde late dienst van 3 september 2001, waarbij de betreffende kinderverpleegkundige mitsdien terecht heeft opgemerkt dat [slachtoffer 1] al eerder gele slijmerige ontlasting had gehad. Overigens: ook na de darmproblemen die [slachtoffer 1] op 7 mei 2001 parten hebben gespeeld is een faeceskweek ter onderzoek aangeboden. De uitslag luidde: clostridium toxine negatief, rotavirus negatief, adenovirus negatief, geen salmonella, geen shigella, geen campylobacter, geen yersinia, geen E. Coli 0:157.

10.1.8

Nadat de digoxine niet langer als medicatie was voorgeschreven - mitsdien na 16 juli 2001 - wordt evenzeer, ver voor de door de verdediging genoemde data, melding gemaakt van dunne en van dunne slijmerige defecatie. Bij wijze van voorbeeld wordt verwezen naar hetgeen dienaangaande in meerbedoelde stukken uit het medisch dossier op 26 juli 2001 en op 1 augustus 2001 is genoteerd.

10.1.9

Vermelding verdient ook dat op de temperatuurlijsten, voor zover deze betrekking hebben op de door de verdediging aangehaalde data van 1 september 2001 tot en met 3 september 2001, geen bijzonderheden vallen te lezen waar het de ontlasting van [slachtoffer 1] aangaat, noch qua frequentie, noch qua substantie. Het is dan ook maar de vraag of de in de verpleegkundige rapportage op die data beschreven ontlasting, behoudens waar het de aantekening van de verdachte op 2 september 2001 betreft, de kwalificatie "diarree" verdient. Vermelding verdient voorts dat het de verdachte is geweest die de ontlasting van 2 september 2001 als "diarree" heeft omschreven.

Weliswaar valt op die datum ook in de decursus te lezen dat sprake is van diarree, doch de betreffende aantekening is gemaakt nà de - blijkens haar rapportage door de verdachte - gecontroleerde temperatuur en vóór de bevindingen die door de betreffende arts bij het toen gehouden lichamelijk onderzoek zijn gedaan. Het is dus evenzeer de vraag waar bedoelde aantekening in de decursus op is gebaseerd: op eigen waarneming van de arts of op mondeling dan wel via kennisneming van de verpleegkundige rapportage verkregen informatie van de verdachte?

Datzelfde geldt waar de kindercardioloog [getuige-deskundige 35] in zijn verklaring van 8 juli 2002 opmerkt - een opmerking waarop hierna nog zal worden teruggekomen -: "Ik heb haar (hof: [slachtoffer 1]) ook nog op 1 of 2 september 2001 gezien. Ze had toen diarree." Voor het overige is nergens enige bevestiging te vinden dat [slachtoffer 1] op 2 september 2001 metterdaad last had van diarree. Dat valt met nog meer stelligheid te constateren ten aanzien van de door de verdachte gedurende haar nachtdienst van 3 op 4 september 2001 gemaakte aantekening in het rapportageblad, inhoudende dat [slachtoffer 1] - reeds voorafgaande aan het moment waarop de crisis intrad die enkele minuten later in haar dood resulteerde - "veel spuitluiers" had. Ook hier is dat in de decursus - waar wordt gesproken over "veel waterdunne schuimende ontlasting" - terug te vinden, maar in dit geval behoeft er, gelet op de ter terechtzitting van 9 februari 2004 door de kinderarts [getuige-deskundige 5] afgelegde verklaring, geen twijfel over te bestaan dat die aantekening in zoverre is gebaseerd op informatie welke uit de mond van de verdachte is opgetekend. Noch uit hetgeen overigens in de decursus is aangetekend, noch uit de verklaringen van genoemde kinderarts, noch uit de verklaringen van de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3], noch uit de verklaringen van de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36], noch anderszins blijkt dat [slachtoffer 1] reeds voorafgaande aan dan wel gedurende het die nacht omstreeks 01.00 uur gehouden lichamelijk onderzoek last had van "veel spuitluiers" dan wel van "veel waterdunne schuimende ontlasting". Het enige dat wat dat aangaat vaststaat is dat [slachtoffer 1] onmiddellijk voorafgaande aan de om 02.46 uur ingezette crisis een spuitluier had. Dat is door de verdachte verklaard en slechts dát vindt elders bevestiging, namelijk in de diverse door de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36] afgelegde verklaringen.

10.1.10

Hoe het ook zij: zelfs indien wordt aangenomen dat [slachtoffer 1] reeds op 2 september 2001 aan diarree leed en zelfs indien wordt aangenomen dat deze in de loop van de avond van 3 september 2001 verder toenam, dan nog kan op basis van dit enkele gegeven de stelling van de verdediging, inhoudende dat dit "in retrospectief" bij een digoxine-intoxicatie zou kunnen passen, niet worden onderschreven. De hiervoor als zodanig aangeduide "bloemlezing" getuigt ervan dat diarree - zoals [getuige-deskundige 37] ter terechtzitting van 5 februari 2004 mitsdien terecht heeft opgemerkt en in wezen zelfs als een feit van algemene bekendheid mag worden beschouwd - vele oorzaken kan hebben en dat daaraan niet slechts een infectie dan wel een digoxine-intoxicatie ten grondslag behoeft te liggen. Dat geldt temeer bij een patiëntje als [slachtoffer 1], aangezien zij vanaf haar geboorte met recidiverende necrotiserende enterocolitis en mitsdien met darmproblemen te kampen had, hetgeen haar voorgeschiedenis, als hierboven omschreven, duidelijk maakt en ook overigens bevestiging vindt in het verslag van [getuige-deskundige 16] en de verklaring van eerdergenoemde kinderarts [getuige-deskundige 5], afgelegd op 10 september 2001.

10.1.11

Dat diarree, zo [slachtoffer 1] daar reeds op en vanaf 2 september 2001 last van had, ten dezen - puur op zichzelf beschouwd - niet als een kenmerkend symptoom voor een reeds toen bestaande digoxine-intoxicatie in aanmerking komt, vloeit ook nog uit het navolgende voort. Blijkens het rapport van [getuige-deskundige 34] d.d. 16 maart 2004 heeft digoxine, indien dit in therapeutische doses wordt toegediend, een - evenzeer therapeutisch - hartslagversterkend effect. Indien het in toxische doses wordt toegediend, leidt het - aldus [getuige-deskundige 33] in zijn rapport d.d. 5 september 2002 en [getuige-deskundige 34] in zijn verklaring ter terechtzitting van 5 februari 2004 - tot een (extreme) vertraging van de hartslag oftewel een remming van de geleidingssnelheid, welke, zo heeft laatstgenoemde daar nog volledigheidshalve aan toegevoegd, ook op een ECG valt waar te nemen. Op basis van de verklaring van de kindercardioloog [getuige-deskundige 35], afgelegd ter terechtzitting van 26 februari 2004, bezien in samenhang met de hiervoor reeds gememoreerde opmerking uit diens verklaring d.d. 8 juli 2002, de decursus en de verpleegkundige rapportage, staat vast dat [slachtoffer 1] nog op 2 september 2001 aan een cardiale controle is onderworpen. Daarbij zijn geen bijzonderheden geconstateerd.

Genoemde kindercardioloog heeft zelfs ter terechtzitting van 26 februari 2004, toen de digoxine-intoxicatie nog niet onomstotelijk vaststond, verklaard dat hij het op basis van die controle uitgesloten achtte dat het overlijden van [slachtoffer 1] door een cardiale oorzaak kon worden verklaard. Ook bij het nog op 4 september 2001 omstreeks 01.00 uur door de kinderarts [getuige-deskundige 5] verrichte lichamelijk onderzoek zijn blijkens de decursus en haar ter terechtzitting van 9 februari 2004 afgelegde verklaring geen tekenen van decompensatio cordis - hartfalen - geconstateerd. Sterker nog: de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] heeft ter terechtzitting van 19 februari 2004 verklaard dat hij, toen hij [slachtoffer 1] ten behoeve van het te verrichten lichamelijk onderzoek tezamen met voornoemde kinderarts bezocht, naar het ECG van [slachtoffer 1] op de monitor heeft gekeken en dat alstoen - anders dan gedurende de minuten welke zijn verstreken tussen het intreden van de crisis en het optreden van de asystolie - sprake was van normale, scherpe ritmes.

10.1.12

Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de slotsom dat, ook al bleek de op 2 september 2001 ter onderzoek aangeboden faeceskweek negatief te zijn, de door [getuige-deskundige 34] in zijn rapport d.d. 16 maart 2004 als zodanig aangeduide "diarree", zo deze zich al in de dagen voorafgaande aan de crisis zou hebben gemanifesteerd, geenszins de conclusie wettigt dat reeds op basis daarvan een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine uitgesloten moet worden geacht.

10.1.13

Dat de zuurstoftoediening in de loop van 3 september 2001 is opgevoerd, kan aan het vorenstaande niet afdoen. Blijkens het verslag van [getuige-deskundige 16] leed [slachtoffer 1] aan recidiverende atelectasen van beide longen, hetgeen inhoudt dat longdelen, mogelijk ten gevolge van slijmproppen, zijn afgesloten. Niet alleen hij, doch ook [getuige-deskundige 8] in diens deskundigenrapport, wijst erop dat in het medisch dossier, ook nadat de hartoperatie had plaatsgevonden, regelmatig melding wordt gemaakt van een versnelde ademhaling, hetgeen toediening van extra zuurstof noodzakelijk maakte. Bij de klinische obductie is onder meer vastgesteld dat sprake was van een naar dorsaal verplaatste linkerlong met atelectase. Het is alleszins aannemelijk dat de verhoogde zuurstofbehoefte daaraan valt toe te schrijven. In ieder geval is niet aannemelijk geworden dat die verhoogde zuurstofbehoefte verband zou kunnen houden met een reeds toen bestaande digoxine-intoxicatie.

10.1.14

De verdediging heeft voorts, ter onderbouwing van haar conclusie dat er geen aanwijzingen bestaan voor een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine die tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid, aangevoerd dat al hetgeen overigens door het Nederlands Forensisch Instituut aan onderzoek is verricht in ieder geval geen enkele aanwijzing voor een intraveneuze toediening van digoxine heeft opgeleverd. De patholoog [getuige-deskundige 32] heeft bij de gerechtelijke sectie, buiten de prikopening welke valt terug te voeren op het in de nacht van haar overlijden bij [slachtoffer 1] aangelegde infuus, geen andere prikopening waargenomen, terwijl zij heeft verklaard dat zij een korter dan één dag voor het overlijden gemaakte prikopening waarschijnlijk wel zou hebben gezien. [Slachtoffer 1] was overigens, aldus de verdediging, blijkens de gegevens uit het medisch dossier en diverse verklaringen ook zeer moeilijk te prikken. En daarenboven zijn noch in de spuiten spironolacton, noch in de vloeistof van de infuuszak, noch in het stukje infuusslang tussen koppelstuk en injectienaald aanwijzingen gevonden voor digoxine, althans voor een in dit verband relevante hoeveelheid digoxine.

10.1.15

Ook het hof is het punt uit de verklaring van de patholoog [getuige-deskundige 32], waar door de verdediging aan wordt gerefereerd, opgevallen, doch om een andere reden. Vaststaat immers dat [slachtoffer 1] op 4 september 2001 om 02.10 uur - 36 minuten voor het intreden van de crisis - nog ten behoeve van een bloedonderzoek is geprikt. Die prikopening is bij de gerechtelijke sectie door genoemde patholoog níet waargenomen. Het door de verdediging aan haar verklaring ontleende argument treft reeds daarom geen doel.

10.1.16

Ook het hof is zich ervan bewust dat in de spuiten spironolacton, de vloeistof van de infuuszak en het stukje infuusslang tussen koppelstuk en injectienaald geen in dit verband relevante hoeveelheid digoxine is aangetroffen.

Het hof is zich er evenwel tevens van bewust dat intraveneuze toediening niet via de infuuszak en mitsdien via de infuusvloeistof en de infuusslang behoeft plaats te vinden, noch overigens via een injectie in het lichaam, welke laatste omstandigheid tevens met zich brengt dat het argument dat [slachtoffer 1] zeer moeilijk te prikken was - nog daargelaten het feit dat, zoals hierna ook nog zal worden gememoreerd, het aanbrengen van de venflon ten behoeve van het infuus bij [slachtoffer 1] in de nacht van haar overlijden zeer voorspoedig verliep - evenmin doel treft. Uit de verklaringen van de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36], afgelegd ter terechtzitting van 9 februari 2004, en de zorgonderzoeker [getuige-deskundige 6], afgelegd ter terechtzitting van 3 februari 2004, blijkt immers dat intraveneuze toediening in geval van een infuus ook nog op een andere wijze kan plaatsvinden. Laatstgenoemde heeft dat aldus uitgelegd: "Medicatie kan op twee manieren via een infuus worden toegediend. Medicatie kan opgelost in een zakje via een infuuslijn aangehangen worden waarna je het langzaam laat inlopen of je trekt een spuitje op met medicatie en spuit dit langzaam rechtstreeks via het kranenblok in het infuus".

10.1.17

Waar dat kranenblok zich op het infuussysteem bevindt, wordt duidelijk aan de hand van bedoelde verklaring van de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36]: op het naaldje oftewel de venflon. Dat laatstbedoelde mogelijkheid van intraveneuze toediening meer is dan pure theorie, volgt uit de door de kinderverpleegkundige [betrokkene 20] op 11 september 2001 afgelegde verklaring, inhoudende dat tijdens de reanimatie van [slachtoffer 1] medicatie met een spuit is opgetrokken en via een kraantje op de canule - een andere term voor vorenbedoelde venflon en vorenbedoeld naaldje - is ingespoten, hetgeen bevestiging vindt in de decursus, waar de intraveneuze toediening van medicatie gedurende de reanimatie is gerelateerd. Dat door het Nederlands Forensisch Instituut in de vloeistof van de infuuszak en in het bewuste stukje infuusslang geen in dit verband relevante hoeveelheid digoxine is aangetroffen, kan mitsdien ook niet, evenmin als de overige door de verdediging in dit kader aangehaalde omstandigheden, de conclusie wettigen dat een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine uitgesloten moet worden geacht.

10.1.18

De stelling van de verdediging dat een toediening als vorenbedoeld, naast al hetgeen zij reeds hebben aangevoerd, ook niet in beeld komt omdat geen hartritmestoornissen bij [slachtoffer 1] zijn vastgesteld, heeft bij het hof ronduit verwondering gewekt. Juist de onderhavige zaak heeft gedurende vele zittingsdagen en bij gelegenheid van menig verhoor van deskundigen en getuige-deskundigen tijdens het uitgebreide onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep centraal gestaan, waarbij de door de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] na het intreden van de crisis op de monitor waargenomen en in de decursus omschreven brede hartcomplexen uit en te na zijn besproken. Een breed hartcomplex duidt op een geleidings-stoornis - zijnde, zoals hiervoor reeds opgemerkt, volgens [getuige-deskundige 33] en [getuige-deskundige 34] een symptoom van digoxine-intoxicatie, ongeacht of de digoxine op orale dan wel intraveneuze wijze is toegediend - en bedoeld hartcomplex, zo valt mede af te leiden uit de door de genoemde arts-assistent op 8 augustus 2002 afgelegde verklaring en de door de kindercardioloog [getuige-deskundige 35] ter terechtzitting van 26 februari 2004 afgelegde verklaring, ís een hartritmestoornis.

10.1.19

Na al hetgeen hiervoor is overwogen, is de vraag aan de orde of ook metterdaad valt vast te stellen dat een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid. Deze vraag is door de verdediging, ook los van hetgeen daartegen blijkens het vorenstaande ten verwere is aangevoerd, ontkennend beantwoord. Naar het oordeel van het hof heeft echter een onjuiste interpretatie van de door [getuige-deskundige 33] en [getuige-deskundige 34] uitgebrachte rapporten en afgelegde verklaringen tot dat ontkennende antwoord geleid.

10.1.20

In dit kader dient er in de eerste plaats op te worden gewezen dat de crisis zich in uitermate korte tijd heeft voltrokken. Bij de inleiding op de onderhavige bewijsoverwegingen is reeds opgemerkt dat om 02.46 uur een forse daling van de hartfrequentie is opgetreden en reeds om 02.53 uur sprake was van een asystolie, gegevens welke zijn ontleend aan de na afloop uit de monitor veiliggestelde zogenaamde trend tables. Uit die trend tables, bezien in samenhang met hetgeen de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] daaromtrent ter terechtzitting van 19 februari 2004 heeft verklaard, valt ook af te leiden dat de asystolie onmiddellijk gepaard is gegaan met een apneu in de vorm van een ademstilstand.

Daargelaten de onjuistheid van het door de verdachte genoemde tijdstip van 02.30 uur, als zijnde het tijdstip waarop de crisis volgens haar een aanvang zou hebben genomen, is blijkens haar aantekening in het verpleegkundig dossier en haar verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004, welke in zoverre bevestiging vinden in diverse door de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36] afgelegde verklaringen, onmiddellijk voorafgaand aan de crisis en mitsdien - gelet op de snelheid waarmede deze zich heeft voltrokken - onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden als symptoom een spuitluier waargenomen, waarna een daling van alle op de monitor weergegeven waarden optrad en derhalve de symptomen van een dalende hartactie - een bradycardie -, een dalende saturatie en een dalende ademhalingsfrequentie zich voordeden. Op het moment dat de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] ter plaatse arriveert zijn door hem blijkens de decursus onder meer als symptomen onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden een forse bradycardie en erg brede hartcomplexen, zonder sinusritme en zonder T-top, waargenomen. Alle symptomen passen bij de digoxine-intoxicatie.

10.1.21

De snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken heeft [getuige-deskundige 37] reeds ter terechtzitting van 5 februari 2004 tot de uitspraak gebracht dat, indien aan het overlijden een digoxine-intoxicatie ten grondslag zou liggen - hetgeen op dat moment van het onderzoek in hoger beroep nog niet onomstotelijk vaststond - de digoxine ingespoten moet zijn. Op diezelfde terechtzitting heeft [getuige-deskundige 33] - op basis van de toenmalige stand van het onderzoek - desgevraagd verklaard dat de klinische symptomen onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden, zoals een spuitluier, een forse bradycardie, een breed hartcomplex en een ademstilstand, passen bij een (acute) overdosis digoxine, op grond waarvan hij destijds ook reeds, mede gelet op de blijkens zijn rapporten van 5 september 2002 en 4 maart 2003 in het bloed en het leverweefsel aangetroffen concentraties, de conclusie trok dat "digoxine zeer waarschijnlijk een bijdrage heeft geleverd aan het overlijden van [slachtoffer 1]". [Getuige-deskundige 34] heeft in zijn rapport d.d. 16 maart 2004 gesteld dat die concentraties "volledig in het beeld van een eenmalige hoge dosering (cursivering hof) van digoxine" passen.

10.1.22

Nadat er aanvullend onderzoek was gedaan en onder meer de - hoge - digoxineconcentratie in het nierweefsel ook was bepaald, heeft [getuige-deskundige 33] in zijn rapport van 7 mei 2004 onder meer gesteld dat na een eenmalige overdosis digoxine hoge concentraties in het bloed en in de nier zijn te verwachten en dat zowel de concentratie in het bloed als de concentratie in het nierweefsel mitsdien een aanwijzing voor een eenmalige overdosering met digoxine kan geven.

10.1.23

Door het hof wordt onderkend dat zowel [getuige-deskundige 33] als [getuige-deskundige 34] ter terechtzitting van 11 mei 2004 heeft verklaard dat de resultaten, de aangetroffen concentraties, kunnen passen bij toediening van een eenmalige hoge dosis digoxine, doch ook bij toediening in kortere tijd van meerdere wat lagere doses digoxine, maar deze uitspraak dient wel in de context van hun volledige verklaringen te worden geplaatst. Daarbij dient vooreerst nog te worden opgemerkt dat [getuige-deskundige 34] zijn uitspraak nog van een kanttekening heeft voorzien, te weten dat bij bedoelde lagere doses wel aan "veel en veel hoger" dan therapeutische doses moet worden gedacht. In dát kader dient de hiervoor reeds besproken passage uit zijn rapport d.d. 16 maart 2004 ook te worden geplaatst: indien sprake zou zijn geweest van diarree op 2 september 2001, welke in de loop van de avond van 3 september 2001 zou zijn toegenomen, en indien andere oorzaken van die diarree zouden kunnen worden uitgesloten - hetgeen, zoals reeds overwogen, niet het geval is -, dán zou die diarree op een digoxine-intoxicatie kunnen wijzen. In dit verband dient er nogmaals op te worden gewezen dat het bij een digoxine-intoxicatie passende symptoom van (extreme) vertraging van de hartslag oftewel een remming van de geleidingssnelheid oftewel een breed hartcomplex noch door de kindercardioloog [getuige-deskundige 35] bij de cardiale controle op 2 september 2001, noch door de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] - toen deze tezamen met de kinderarts [getuige-deskundige 5] op 4 september 2001 [slachtoffer 1] voor het te verrichten lichamelijk onderzoek bezocht - op het ECG is waargenomen en dat genoemde kinderarts bij het omstreeks 01.00 uur metterdaad verrichte lichamelijk onderzoek ook geen aanwijzing voor enig hartfalen heeft gevonden.

10.1.24

Voor vorenbedoelde context is van belang dat [getuige-deskundige 33] heeft opgemerkt dat, als alleen maar wordt afgegaan op de concentraties, de resultaten niet echt bewijzend zijn voor het toedienen van één grote dosis digoxine, waarna hij de hiervoor reeds aangehaalde stelling heeft herhaald, te weten dat de resultaten kunnen passen bij toediening van een eenmalige hoge dosis digoxine, doch ook bij toediening in kortere tijd van meerdere wat lagere doses digoxine. Die stelling is door [getuige-deskundige 34] volledig onderschreven, waaraan hij later nog heeft toegevoegd dat, als hij hier een rapport voor het ziekenhuis van zou moeten maken, hij zou hebben geschreven "dat het beeld waaronder de patiënte is overleden past bij een acute overdosering digoxine (cursivering hof). Dit zou je bewijzend in wetenschappelijke zin mogen noemen.", aldus [getuige-deskundige 34].

10.1.25

[Getuige-deskundige 33] heeft verder verklaard: "Als je de waarde van het bloed voor waar aanneemt (cursivering hof), moet er in ieder geval vlak voor het overlijden een hoge dosis zijn toegediend". Ook die stelling is door [getuige-deskundige 34] volledig onderschreven. Dat en waarom die waarde voor waar dient te worden aangenomen is aan het begin van deze bewijsoverwegingen reeds vooropgesteld en, mede onder verwijzing naar de daarop betrekking hebbende bewijsmiddelen, uiteengezet. Gevraagd of hij een bandbreedte in tijd kan aangeven, heeft [getuige-deskundige 34] verklaard dat dit naar aanleiding van de bestudering van de status in het medisch dossier bij indicatie een tijdsbestek in de orde van één à anderhalf uur zou kunnen zijn. Op zijn beurt heeft [getuige-deskundige 33] vervolgens dit door [getuige-deskundige 34] genoemde tijdsbestek onderschreven.

10.1.26

[Getuige-deskundige 33] heeft tevens verklaard: "Gezien de korte en snelle crisis van [slachtoffer 1] voorafgaande aan het overlijden (cursivering hof)" - de crisis, het dalen van de hartfrequentie en de ademhalingsfrequentie, resulterend in een hartstilstand en ademstilstand, speelde zich blijkens de trend tables binnen enkele minuten af - "denk ik dat digoxine in een kort tijdsbestek in de ader, en derhalve via het infuus, moet zijn toegediend. Dit zou ook kunnen passen bij de gemeten resultaten (cursivering hof)."

Tot deze conclusie was, zoals reeds opgemerkt, [getuige-deskundige 37] reeds ter terechtzitting van 5 februari 2004 gekomen, zo mocht worden vastgesteld - hetgeen nadien, ook in de visie van de verdediging, ís vastgesteld - dat aan het overlijden een digoxine-intoxicatie ten grondslag zou liggen, zij het dat [getuige-deskundige 37] bedoelde conclusie iets minder omzichtig heeft geformuleerd dan [getuige-deskundige 33].

10.1.27

Voor de door laatstgenoemde betrachte omzichtigheid blijkt evenwel bij nader inzien geen grond te bestaan. Heeft hij bij aanvang van het verhoor ter terechtzitting van 11 mei 2004 nog verklaard dat hij puur op basis van de concentraties niet tot een uitspraak kan komen wat betreft het tijdsbestek waarbinnen de digoxine is toegediend, aan het slot van dat verhoor - nadat de stelling inzake het voor waar aannemen van de waarde van het bloed de revue is gepasseerd, alsmede de bij [slachtoffer 1] waargenomen symptomen kort voor overlijden en de snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken tevens in ogenschouw zijn genomen - heeft hij immers, als bedoeld tijdsbestek wederom aan de orde is gesteld, verklaard: "dat na orale inname van digoxine het vele uren duurt voordat het effect optimaal is en dat na het geven van een injectie, en derhalve toediening van digoxine in de ader, de werking na vijf à dertig minuten intreedt en de werking dan na één à twee uur optimaal is (cursiveringen hof)." Daaruit vloeit voort dat het eerder door [getuige-deskundige 34] genoemde en door [getuige-deskundige 33] op dat moment overigens reeds onderschreven tijdsbestek van één à anderhalf uur, welk tijdsbestek op basis van de voorliggende concrete gegevens uit de status in het medisch dossier - en mitsdien op basis van de kort voor overlijden waargenomen symptomen en de snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken - is genoemd, de kwalificatie "indicatie" verre overstijgt.

10.1.28

Puur op basis van de concentraties digoxine, die door de verschillende door het Nederlands Forensisch Instituut verrichte onderzoeken zijn aangetoond, kan mitsdien niet worden vastgesteld wanneer en op welke wijze de digoxine aan [slachtoffer 1] is toegediend en of dat één dosis dan wel meerdere doses heeft betroffen, doch - mede gezien al hetgeen reeds eerder is overwogen en in het bijzonder het feit dat tot en met het moment dat de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] in de nacht van 3 op 4 september 2001 voor de eerste maal het ECG van [slachtoffer 1] onder ogen kreeg nog geen enkel voor een digoxine-intoxicatie kenmerkend symptoom was waargenomen, als hoedanig de mogelijke diarree en de verhoogde zuurstoftoediening in casu niet in aanmerking komen - is op basis van een combinatie van factoren wel degelijk vast te stellen wanneer en op welke wijze de digoxine aan [slachtoffer 1] is toegediend. Die combinatie van factoren bestaat, nu de waarde van het bloed voor waar moet worden aangenomen, uit díe waarde - de in aanvang reeds genoemde concentratie derhalve van 19 µg/l -, mede bezien in samenhang met de in het leverweefsel en in het nierweefsel aangetoonde concentraties, èn de symptomen welke onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden zijn waargenomen èn de snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken. Op grond van die combinatie van factoren en gegeven het feit dat het na orale toediening van digoxine vele uren duurt alvorens het effect daarvan optimaal is, blijft, nu tot en met het moment dat door de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] op het ECG van [slachtoffer 1] nog normale, scherpe ritmes werden waargenomen, slechts één mogelijkheid open: een eenmalige intraveneuze toediening van een letale dosis digoxine kort voor overlijden. Gelet op het moment waarop de crisis is ingetreden - 02.46 uur -, zijnde het moment waarop, naar uit het rapport van [getuige-deskundige 34] d.d. 16 maart 2004 valt te begrijpen, de bindingsplaatsen in het hart dusdanig met digoxine waren bezet dat er effecten op de hartactiviteit plaatsvonden, en gelet op de door hem genoemde en door [getuige-deskundige 33] bevestigde één à anderhalf uur, valt daarenboven het tijdvak waarin de digoxine moet zijn toegediend bij benadering vast te stellen, te weten op 4 september 2001 tussen 01.16 uur en 01.46 uur.

10.1.29

Dat een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid staat mitsdien vast. Dat de digoxine in die toedieningsvorm te bemachtigen viel, is dan ook niet aan discussie onderhevig. Het hof vermag niet in te zien dat de verdachte daartoe meerdere drempels had te overwinnen dan andere personen binnen dan wel buiten het Juliana Kinderziekenhuis.

De door de verdediging opgeworpen suggestie dat ook een ander dan de verdachte de digoxine aan [slachtoffer 1] zou kunnen hebben toegediend, is niet meer dan dat: een suggestie. Waar de verdediging reeds heeft gesteld geen aanwijzingen te hebben dát een ander dan de verdachte de digoxine aan [slachtoffer 1] heeft toegediend, is het hof van oordeel dat daarvoor zelfs geen begin van een aanwijzing bestaat.

10.1.30

Feit is dat de verdachte in haar nachtdienst van 3 op 4 september 2001 de zorg voor [slachtoffer 1] op zich had genomen. Feit is dat de verdachte gedurende die nacht, zoals het door de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36] is uitgedrukt, "heel veel op de kamer bij [slachtoffer 1] gebleven" is. Feit is dat de verdachte dát in ieder geval heeft erkend. Feit is dat, zoals reeds overwogen, haar aantekening in het verpleegkundig dossier, inhoudende dat [slachtoffer 1] - reeds voorafgaande aan het moment waarop de crisis intrad - "veel spuitluiers" had nergens bevestiging vindt. Feit is dat tussen die aantekening en de verklaringen van de verdachte enerzijds en andere gegevens die tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep aan het licht zijn gekomen anderzijds meerdere discrepanties bestaan.

10.1.31

Zo heeft de verdachte in haar rapportage genoteerd dat [slachtoffer 1] tussen 24.00 uur en 02.00 uur frequent saturatiedalingen tot 79% had. Op 6 september 2001 heeft zij tegenover de politie verklaard dat de saturatie daarbij onder de 90% kwam, "bijvoorbeeld 81". Blijkens eerdergenoemde trend tables is om 02.00 uur een saturatie gemeten van 90%, een normale waarde voor [slachtoffer 1], aldus de verdachte in voormelde verklaring, "medisch gezien niet zorgwekkend", aldus de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] ter terechtzitting van 19 februari 2004. Voor het overige heeft de saturatie tussen de genoemde tijdstippen blijkens de trend tables steeds tussen de 92% en 96% gelegen. Nadat nagenoeg alle deskundigen en getuige-deskundigen in hoger beroep waren gehoord, deze discrepantie met een aantal van hen was doorgenomen en zij vervolgens daarmede werd geconfronteerd, heeft de verdachte aanvankelijk verklaard dat er één keer een hele diepe saturatiedaling was en dat er voor het overige meerdere lichte saturatiedalingen waren, niet tot 79%, niet tot 81%, doch tot rond de 89% à 90%. Nadat haar was voorgehouden dat ook dat door de vastgelegde en voorhanden gegevens niet wordt bevestigd, heeft zij verklaard dat de saturatiedalingen telkens nèt onder de 92% zaten.

Nog immer bestaat een discrepantie tussen haar - aangepaste - verklaringen en de trend tables. En niet alleen dat, maar de verdachte heeft, mede doordat zij in hoger beroep uiteindelijk over saturatiedalingen nèt onder de 92% heeft gesproken, geen verklaring kunnen of willen geven voor het feit dat de destijds door haar opgetekende frequente saturatiedalingen tot 79% niet stroken met de door de monitor in het geheugen opgeslagen gegevens. Opmerking in dit kader verdient voorts dat de verdachte in hoger beroep heeft verklaard dat zij de kinderarts [getuige-deskundige 5] van deze inmiddels als licht te kwalificeren doch destijds kennelijk nog als zorgelijk te beschouwen saturatiedalingen tot 79% op de hoogte heeft gesteld. Dit vindt geen bevestiging in de decursus, noch in de verklaringen van genoemde kinderarts, noch in de verklaringen van de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3].

10.1.32

Zo heeft de verdachte in haar rapportage eveneens genoteerd dat de hartactie, ademhalingsfrequentie en saturatie van [slachtoffer 1] vanaf 02.30 uur aan het dalen waren, hetgeen - zo is tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep uitvoerig aan de orde geweest - eveneens niet strookt met de gegevens van de trend tables, nu daaruit naar voren komt dat, waar het in het bijzonder de hartactie aangaat, deze om 02.45 uur nog een frequentie van 168 slagen per minuut had - niet of nauwelijks afwijkend van hetgeen dienaangaande sedert 23.45 uur was geregistreerd - en om 02.46 uur naar beneden dook tot een frequentie van 116 slagen per minuut.

10.1.33

Maar nog meer in het oog springend is de navolgende discrepantie tussen de trend tables enerzijds en de verklaring van de verdachte, afgelegd ter terechtzitting van 22 maart 2004, anderzijds. De waarden van [slachtoffer 1]'s vitale levensfuncties worden om 00.45 uur nog wel, om 01.00 uur niet meer en om 01.15 uur wederom wel geregistreerd. Dit houdt in dat de monitor, zoals met diverse getuige-deskundigen evenzeer is doorgenomen, om 01.00 uur niet heeft aangestaan. Beter gezegd: gedurende (in ieder geval een deel van) de - afgerond op hele minuten - tussen 00.46 uur en 01.14 uur gelegen periode was [slachtoffer 1] niet op de monitor aangesloten, was de monitor althans uitgeschakeld. Na de registratie van 01.15 uur zijn de waarden van [slachtoffer 1]'s vitale levensfuncties noch om 01.30 uur, noch om 01.45 uur geregistreerd, doch vindt deze registratie weer voor het eerst plaats vanaf 02.00 uur.

Dit houdt in dat [slachtoffer 1] óók gedurende (in ieder geval een deel van) de tussen 01.16 uur en 01.59 uur gelegen periode niet op de monitor was aangesloten dan wel de monitor was uitgeschakeld.

10.1.34

De eerste periode laat zich aan de hand van onder meer de decursus, de verklaring van de kinderarts [getuige-deskundige 5] ter terechtzitting van 9 februari 2004, de verklaring van de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] ter terechtzitting van 19 februari 2004 en de verklaring van de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaren. De decursus en bedoelde verklaringen, in onderling verband en samenhang beschouwd, staan immers geen andere conclusie toe dan dat genoemde kinderarts en arts-assistent omstreeks 01.00 uur op verzoek van de verdachte bij [slachtoffer 1] op bezoek zijn gekomen omdat zij diarree zou hebben, misselijk was en de sondevoeding niet kon verdragen. De verdachte heeft vervolgens de monitor bij [slachtoffer 1] afgekoppeld, waarop [slachtoffer 1] naar de onderzoekskamer is gebracht. Aldaar heeft de kinderarts het meerbedoelde lichamelijk onderzoek verricht. Het bleek allemaal wel mee te vallen. [Slachtoffer 1] was inderdaad niet lekker, maar toch niet ernstig ziek: zo werden er, het is reeds benadrukt, geen tekenen van decompensatio cordis geconstateerd, bleek [slachtoffer 1] - ondanks dat zij volgens de verdachte "veel spuitluiers" zou hebben gehad, niet evident uitgedroogd te zijn en bleek er geen sprake te zijn van een evidente dyspnoe, dus geen sprake te zijn van een bemoeilijkte ademhaling. Veiligheidshalve is - naar valt aan te nemen: mede op basis van de door de verdachte gegeven anamnese - besloten toch een infuus aan te leggen met glucose, natriumchloride en kaliumchloride teneinde de vocht- en zouthuishouding op peil te houden. Daartoe is door de kinderarts een venflon in een ader in het armpje van [slachtoffer 1] aangebracht, hetgeen - ondanks het feit dat [slachtoffer 1] nogal eens moeilijk te prikken bleek - in één keer is gelukt. Al met al heeft dit, zoals de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] desgevraagd heeft verklaard, 15 à 20 minuten geduurd, hetgeen metterdaad in genoemde periode, gelegen tussen 00.46 uur en 01.14 uur, valt in te passen. [slachtoffer 1] is vervolgens door de verdachte teruggebracht naar haar kamer en wederom op de monitor aangesloten. De door de kinderarts voorgeschreven infuusvloeistof is daarna - daar bestaat bij het hof, gezien het toxicologisch onderzoek, geen twijfel over: conform voorschrift - klaargemaakt en de infuuszak is op enig moment in dan wel na die periode bij [slachtoffer 1] aangesloten.

10.1.35

De tweede periode laat zich evenwel niet verklaren. Daaromtrent heeft de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] immers ter terechtzitting van 19 februari 2004 opgemerkt: "De ontbrekende waarden om 01.30 uur en 01.45 uur kan ik (...) niet rijmen met het tijdstip en de duur van het door [getuige-deskundige 5] verrichte onderzoek." Dat gegeven zijnde, is de verdachte de enige die ter zake opheldering zou hebben kunnen verschaffen en van wie die opheldering, in het licht van al het vorenstaande en meer in het bijzonder ook van de omstandigheden dat zij die nacht de zorg voor [slachtoffer 1] had, daarmede de eerst verantwoordelijke voor [slachtoffer 1] was en "heel veel op de kamer bij [slachtoffer 1] gebleven" is, ook mag worden verlangd. Zij heeft in dit kader, na in de gelegenheid te zijn gesteld die opheldering ook metterdaad te verschaffen, ter terechtzitting van 22 maart 2004 het navolgende verklaard: "Hierop zeg ik dat de monitor alleen uitgestaan heeft toen ik naar de onderzoekskamer ging. Ik snap er niets van dat de monitor om 01.15 uur een registratie gaf en om 01.30 uur en 01.45 uur niet. De registratie die mist rond 01.00 uur is inderdaad het moment dat [slachtoffer 1] op de onderzoekskamer was. Het inbrengen van het infuus ging, zoals gezegd, heel snel (...) Mij wordt nogmaals voorgehouden dat [slachtoffer 1] kennelijk twee keer van de monitor af is geweest. Hierop zeg ik dat de arts [slachtoffer 1] om 01.00 uur kwam onderzoeken en het infuus kwam inbrengen. Nadat [slachtoffer 1] terugkwam van de onderzoekskamer is de monitor weer aangegaan. Ik kan dit niet verklaren." De vraag of het dan nog toeval te noemen is dat binnen deze periode - lopende van 01.16 uur tot 01.59 uur - het eerdergenoemde tijdvak - lopende van 01.16 uur tot 01.46 uur - is gelegen, binnen welk tijdvak de digoxine intraveneus aan [slachtoffer 1] moet zijn toegediend, wordt door het hof in volle overtuiging ontkennend beantwoord.

10.1.36

Ten overvloede zij opgemerkt dat de door één van haar raadslieden bij pleidooi ingenomen stelling, dat de verdachte zich moet hebben vergist waar zij heeft verklaard "de registratie die mist rond 01.00 uur is inderdaad het moment dat [slachtoffer 1] op de onderzoekskamer was" en dat het lichamelijk onderzoek gedurende de tweede periode moet hebben plaatsgevonden, geen serieuze overweging verdient, niet alleen gezien de eigen verklaring van de verdachte, doch ook gezien de verklaringen van de kinderarts [getuige-deskundige 5] en de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3].

Daarmede verdient ook de niet door de verdachte doch door diezelfde raadsman geopperde verklaring voor het feit dat gedurende bedoelde perioden de monitor geen waarden heeft geregistreerd, te weten dat de verdachte waarschijnlijk tijdens één van die perioden - in de visie van de raadsman: de eerste - de luier van [slachtoffer 1] heeft verschoond, geen serieuze overweging, nog daargelaten het feit dat een verklaring als geopperd vervolgens dan weer niet te rijmen zou zijn met het - aan de hand van de door de verdachte en de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 36] afgelegde verklaringen - vaststaande gegeven dat zij in ieder geval kort voor het intreden van de crisis de luier van [slachtoffer 1] heeft verschoond en de monitor alstoen blijkens de trend tables níet uitgeschakeld is geweest.

10.1.37

Op basis van de daartoe gebezigde bewijsmiddelen en al hetgeen hierboven is overwogen acht het hof dan ook wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte de moord op [slachtoffer 1] heeft gepleegd. Dat sprake is geweest van opzet en voorbedachte raad behoeft nauwelijks nadere overweging. De verdachte was bekend met de stof digoxine, de verdachte was bekend met het feit dat digoxine een smalle therapeutische basis heeft en mitsdien in boventherapeutische dosis levensgevaarlijk is, de verdachte heeft zich de digoxine moeten verschaffen - digoxine welke niet aan [slachtoffer 1] was voorgeschreven, naar de verdachte moest weten, niet alleen aan de hand van de van haar te vereisen controle van de medicatieopdrachten, doch ook op grond van het feit dat zij op 1 september 2001 en op 2 september 2001 eveneens de zorg voor [slachtoffer 1] had -, de verdachte heeft de digoxine in een spuit moeten optrekken en de verdachte moest de digoxine tenslotte intraveneus - naar boven iedere redelijke twijfel verheven is: via een kraantje op de venflon van het infuus - aan [slachtoffer 1] toedienen. In die gedragingen ligt het opzet en de voorbedachte raad besloten. De stelling van de verdediging, inhoudende dat ook nog van een "domme fout" sprake zou kunnen zijn, wordt verworpen. Het hof heeft in het medisch dossier geen medicatieopdracht kunnen ontdekken op grond waarvan aan [slachtoffer 1] - buiten de door de kinderarts [getuige-deskundige 5] voorgeschreven glucose, natriumchloride en kaliumchloride - die nacht überhaupt nog enige medicatie, laat staan medicatie in de periode, gelegen tussen het door die kinderarts verrichte lichamelijk onderzoek en het intreden van de crisis, op intraveneuze wijze aan [slachtoffer 1] moest worden toegediend.

Het hof heeft dientengevolge ook geen medicatielijst kunnen ontdekken waarop door de verdachte een intraveneuze toediening van voorgeschreven medicatie is afgetekend. Daarenboven dient intraveneus toe te dienen medicatie door een collega-verpleegkundige te worden gecontroleerd. Uit niets is gebleken dat de verdachte díe controle ten aanzien van de toegediende digoxine heeft laten verrichten.

10.1.38

Gevolgtrekking van dit alles is tevens dat niet anders dan valt te concluderen dat de verdachte, stellende dat zij geen digoxine aan [slachtoffer 1] heeft toegediend, een kennelijk leugenachtige verklaring heeft afgelegd. Het hof hecht er waarde aan dat op deze plaats vast te stellen, niet zozeer omdat het hof deze gevolgtrekking nog van belang acht of mede dragend acht voor het bewijs dat de verdachte de moord op [slachtoffer 1] heeft gepleegd, doch wel omdat het hof deze gevolgtrekking van belang acht met het oog op de nog nader te bespreken feiten.

10.1.39

Eén stelling van de verdediging wil het hof tenslotte - hoewel deze na het vorenstaande in het kader van de onderhavige bewijsoverwegingen op zich geen bespreking meer behoeft - toch niet onbesproken laten. Bij pleidooi is aangevoerd dat de verdachte bij de reanimatie voor het leven van [slachtoffer 1] heeft gevochten, waartoe is verwezen naar de verklaring van [getuige-deskundige 38], (destijds) kinderarts in opleiding, van 15 september 2001. Leest het hof deze verklaring goed, dan is het niet de verdachte, doch [slachtoffer 1] zelf geweest die vanaf haar geboorte voor haar leven vocht. Die strijd had zij bijna gewonnen, mede dankzij de door de artsen en door de toenmalige collega's van de verdachte geboden medische en verpleegkundige zorg. Het is de verdachte geweest die dit leven in de kiem heeft gesmoord.

Het is dan ook buitengewoon wrang om op deze plaats te moeten constateren dat van de zijde van de verdachte - die, ook in het kader van de nog nader te bespreken incidenten, talloze verklaringen van artsen en vroegere collega's naar het rijk der fabelen heeft willen verwijzen door hen ervan te betichten zich aan suggestiviteit schuldig te hebben gemaakt - een verklaring als van genoemde [getuige-deskundige 38] wordt verdraaid en daarmede tevens de doodsstrijd, waarin [slachtoffer 1] door toedoen van de verdachte heeft verkeerd vanaf het intreden van de crisis tot aan haar overlijden, nog wordt aangegrepen in een ultieme poging om de door de verdachte jaren geleden opgewekte schijn nog immer overeind te houden dat zij een goede verpleegkundige was die het beste met "haar" patiënten voorhad.

10.2 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de poging tot moord op [slachtoffer 2]

10.2.1

Op 1 september 2001 omstreeks 12.00 uur - nog geen drie dagen voor het overlijden van [slachtoffer 1] - moest [slachtoffer 2], toen bijna één jaar oud, vanwege een ademstilstand en hartstilstand worden gereanimeerd. De reanimatie had succes: tijdens de beademing met masker en ballon was, zonder dat enig hartslagstimulerend medicijn behoefde te worden gebruikt, na een hartmassage van - afgaande op de decursus - ongeveer 30 seconden alweer sprake van hartactie, welke al spoedig een frequentie van 150 slagen per minuut had. [slachtoffer 2] hield een spontane hartactie, doch diende na intubatie aan de beademingsmachine te worden gelegd, waartoe hij in eerste instantie naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis en vervolgens naar de Intensive Care van het Sophia Kinderziekenhuis moest worden overgebracht. Na aldus nog gedurende achttien uren in laatstgenoemd ziekenhuis te zijn beademd, kon hij worden geëxtubeerd. Zijn saturaties bleven daarna, zonder extra zuurstoftoediening, goed. Voor alle artsen en vroegere collega's van de verdachte die omtrent dit incident een verklaring hebben afgelegd kwam de achteruitgang van de gezondheidstoestand van [slachtoffer 2] volkomen onverwacht. Hij was op 30 augustus 2001 ter observatie op de MCU I opgenomen omdat hij volgens zijn moeder - zoals onder meer blijkt uit de door de verdachte bij opname afgenomen anamnese - diarree had.

Tijdens zijn opname werd evenwel geen diarree geconstateerd. Uit het medisch dossier en de door menigeen afgelegde verklaringen blijkt dat de opname in wezen op sociale indicatie had plaatsgevonden: de moeder van [slachtoffer 2] was ongerust en kon de situatie thuis even niet meer aan.

10.2.2

De verdediging heeft erop gewezen dat, niettegenstaande het feit dat sprake is van een onverwacht en plotseling incident, in het dossier en in de door [getuige-deskundige 1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 afgelegde verklaring meerdere mogelijke - natuurlijke - oorzaken van het incident naar voren komen: virale pneumonie, luchtweginfectie, hartproblemen die mede verband houden met het syndroom van [slachtoffer 2], convulsie en reflux. Behoudens de virale pneumonie en de convulsie zijn volgens de verdediging geen van die oorzaken als verklaring voor de ademstilstand en de hartstilstand na het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep uit te sluiten.

10.2.3

Het hof stelt ten dezen twee punten voorop. De eerste vooropstelling is dat het hof het standpunt van de verdediging onderschrijft dat een virale pneumonie en een convulsie niet als verklaring voor het incident in aanmerking komen. Nu daaromtrent geen discussie bestaat, meent het hof in zoverre te kunnen volstaan met een verwijzing naar de bewijsmiddelen, in het bijzonder de door [getuige-deskundige 1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 en de door [getuige-deskundige 8] ter terechtzitting van 23 maart 2004 afgelegde verklaringen.

10.2.4

De tweede vooropstelling is dat voor het hof - alle daartoe van belang zijnde verklaringen, de decursus en de brief van het Sophia Kinderziekenhuis d.d. 10 september 2001 in onderling verband en samenhang beziende - boven iedere redelijke twijfel is verheven dat sprake is geweest van een primaire apneu en een secundaire hartstilstand. Aan dit oordeel liggen de navolgende argumenten ten grondslag.

10.2.5

De verdachte heeft zowel ter terechtzitting in eerste aanleg van 18 september 2002 als ter terechtzitting in hoger beroep van 12 februari 2004 en, zelfs bij herhaling, ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004 verklaard dat op het moment dat zij [slachtoffer 2] als eerste - in haar versie van het gebeuren - aantrof hij nog ademhaling had, zij het dat deze rochelend was, en dat nog sprake was van hartslag. Zij heeft noch in eerste aanleg noch in hoger beroep verklaard dat, nog voordat sprake was van een ademstilstand, inmiddels een hartstilstand was opgetreden. Nu de verdediging bij pleidooi heeft lijken te willen suggereren dat de verdachte daaromtrent ook geen nadere opheldering zou kunnen verschaffen vanwege het feit dat zij geheel in beslag werd genomen door handelingen als het controleren van de luchtwegen en het pogen de ademhaling weer op gang te brengen, is het goed de door de verdachte in eerste aanleg en in hoger beroep geschetste volgorde der gebeurtenissen nog eens nadrukkelijk onder de aandacht te brengen, nog daargelaten de omstandigheid dat op voorhand niet valt te zeggen dat deze stelling van de verdediging concludent is, aangezien de vraag of aannemelijk is geworden dat de verdachte de beweerdelijke handelingen metterdaad heeft verricht door het hof nog niet is beantwoord. Daarop zal nog worden teruggekomen nadat de door de verdediging aangedragen mogelijke oorzaken van het incident zijn besproken. Vooreerst zal de door de verdachte geschetste volgorde der gebeurtenissen in herinnering worden geroepen.

10.2.6

Op 18 september 2002 heeft zij ter terechtzitting in eerste aanleg, voor zover in dit kader relevant, verklaard: "Ik hoorde een andere ademhaling bij [slachtoffer 2] dan gebruikelijk. Zijn ademhaling was rochelender dan anders. Ik (...) keek in zijn keel. Ik zag dat hij grauw werd, maar dat hij nog wel een hartslag had. Ik schreeuwde om [betrokkene 10], drukte op de knop, ging beademen en heb weer [betrokkene 10] geroepen (...) Zij pakte het kind en bracht het naar de behandelkamer (...) Bij [slachtoffer 2] was er nog steeds hartactie (cursiveringen hof)."

10.2.7

Op 22 maart 2004 heeft zij ter terechtzitting in hoger beroep, voor zover in dit kader relevant, verklaard: "Toen ik binnenkwam (...) hoorde ik dat zijn ademhaling heel anders was. Hij haalde rochelend adem alsof er iets in zijn keel zat (...) Vervolgens heb ik gekeken en met mijn vingers gevoeld of er iets in zijn keel zat maar ik kon niets in zijn mond en keel vinden (...) De ademhaling werd steeds minder en hield uiteindelijk op waarop ik [betrokkene 10] om hulp heb geroepen. Ik ben gestart met mond-op-mondbeademing hetgeen doorkwam (...) Het hielp echter niet (...) Vervolgens heb ik [betrokkene 10] weer om hulp geroepen (...) Volgens mij heb ik ook de blauwe knop ingedrukt (...) [betrokkene 10] zag ook meteen dat de beademing niet hielp. Zij heeft [slachtoffer 2] opgetild en meegenomen naar de onderzoekskamer (...) Toen ik [slachtoffer 2] aantrof, ademde hij nog en had hij nog hartactie. Hij had een rochelende ademhaling (cursiveringen hof)."

10.2.8

Uit deze verklaringen, in onderling verband en samenhang beschouwd, komt naar voren dat op het moment dat de verdachte naar haar zeggen met mond-op-mondbeademing is begonnen inmiddels van een volledige ademstilstand sprake was - hetgeen ook door de kinderverpleegkundige [betrokkene 10], nadat deze bij [slachtoffer 2] was gearriveerd, blijkens haar verklaring van 2 oktober 2001 is geconstateerd - en dat op het moment dat [slachtoffer 2] door genoemde [betrokkene 10] werd opgepakt om naar de onderzoekskamer / behandelkamer te worden gebracht er nog immer een hartactie was. Vaststaat, gezien de diverse tot bewijs gebezigde verklaringen, dat eerst op de onderzoekskamer is geconstateerd dat niet alleen van een ademstilstand doch ook van een hartstilstand sprake was.

10.2.9

Afgaande op de verklaring van [getuige-deskundige 1], afgelegd ter terechtzitting van 12 februari 2004, is, indien de ademhaling stopt maar er nog wel hartslag is, sprake van een primaire apneu.

10.2.10

Dat de ademstilstand aan de hartstilstand vooraf is gegaan, valt ook uit het verloop van de reanimatie af te leiden. In de inleiding van de onderhavige bewijsoverwegingen is reeds aangestipt dat de hartactie dankzij massage en zonder dat daarbij enige medicatie behoefde te worden ingezet al weer snel op peil was en dat [slachtoffer 2] vervolgens ook een spontane hartactie hield. Met zijn ademhaling was het evenwel anders gesteld.

Hij moest worden geïntubeerd en vervolgens, na al enige tijd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis aan de beademingsmachine te hebben gelegen, nog gedurende vele uren op de Intensive Care van het Sophia Kinderziekenhuis voor zijn ademhaling door de machine worden ondersteund. Het gegeven dat in laatstbedoeld ziekenhuis aanvankelijk nog een sinusaritmie is vastgesteld, kan aan hetgeen hiervoor omtrent de hartactie is overwogen niet afdoen. Een sinusaritmie, zo heeft meerbedoelde verklaring van [getuige-deskundige 1] geleerd, is na het door [slachtoffer 2] doorgemaakte incident - waarbij, zo wordt nogmaals door het hof benadrukt, de beademingsmachine moest worden ingezet - niet ongewoon, verdwijnt tijdens het verdere herstelproces, wás bij [slachtoffer 2] 48 uren later ook verdwenen en valt aldus - in de woorden van [getuige-deskundige 1] - als een "passend gevolg" van dat incident te beschouwen. Uit de brief van het Sophia Kinderziekenhuis d.d. 10 september 2001 komt ook naar voren dat [slachtoffer 2] aldaar op 1 september 2001 wegens respiratoire insufficiëntie is opgenomen en wordt, niettegenstaande de geconstateerde sinusaritmie, gesteld dat zich bij [slachtoffer 2] geen circulatoire problemen hebben voorgedaan.

10.2.11

Bij het in bovenstaande overweging neergelegde oordeel, inhoudende dat ook uit het verloop van de reanimatie valt af te leiden dat de ademstilstand aan de hartstilstand vooraf is gegaan, heeft voor het hof nog een tweetal verklaringen een rol gespeeld. In de eerste plaats heeft [getuige-deskundige 14] ter terechtzitting van 12 februari 2004 onder meer verklaard: "Een ademstilstand is makkelijk op te lossen door een patiënt aan de beademing te leggen, terwijl als het hart het begeeft een dergelijke optie ontbreekt." In de tweede plaats is wederom de door [getuige-deskundige 1] op die terechtzitting afgelegde verklaring van belang voor zover deze tevens inhoudt dat het gegeven dat 85% van de reanimaties niet slaagt voor volwassenen geldt, waarna hij zijn verklaring aldus heeft vervolgd: "Bij volwassenen vindt het grootste deel van de reanimaties plaats naar aanleiding van een hartstilstand door ritmestoornissen. In de kindergeneeskunde ligt die verhouding heel anders. In het Sophia Kinderziekenhuis waar ik gewerkt heb, slagen de meeste reanimaties. In de kindergeneeskunde vindt het grootste deel van de reanimaties namelijk plaats naar aanleiding van een primaire apneu, dus op het niveau van het ademhalingscentrum (cursiveringen hof)."

10.2.12

Op grond van die verklaringen, afgezet tegen de wijze waarop de succesvolle reanimatie is verlopen en tegen het feit dat [slachtoffer 2] het incident - mede dankzij de beademingsmachine - heeft overleefd, een en ander nog bezien in het licht van hetgeen de verdachte ter zake heeft verklaard, heeft mitsdien als uitgangspunt te gelden dat sprake is geweest van een primaire apneu.

10.2.13

Daarmede ligt de stelling van de verdediging, inhoudende dat één van de mogelijke oorzaken van het incident kan worden gezocht in hartproblemen die mede verband houden met het syndroom van [slachtoffer 2], in wezen reeds voor verwerping gereed.

10.2.14

Ten overvloede wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de eerste plaats nog overwogen dat het hof niet vermag in te zien dat in de door de verdediging aangehaalde passage uit de verklaring van de kinderarts [betrokkene 4] d.d. 20 september 2001 een aanknopingspunt is gelegen om tot een primaire hartstilstand te concluderen.

10.2.15

Ten overvloede wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de tweede plaats nog overwogen dat de verdediging naar het oordeel van het hof voor deze bij pleidooi opgevoerde mogelijke oorzaak van het incident ten onrechte aansluiting heeft trachten te zoeken bij de door [getuige-deskundige 1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 afgelegde verklaring. Na te hebben aangegeven dat hij op grond van de in de status van [slachtoffer 2] beschreven afwijkingen en symptomen van mening is dat deze bij het Freeman Sheldon Syndroom passen, na te hebben aangegeven dat in geen van de bij dat syndroom behorende afwijkingen een verklaring voor het incident kan worden gevonden en in het licht van zijn conclusie dat [slachtoffer 2] "al heel ver heen" was, gezien de ernst van de symptomen welke zich bij het incident hebben gemanifesteerd - niet alleen een ademstilstand, doch ook een hartstilstand, lichtstijve pupillen en het niet reageren op pijnprikkels, waarover hieronder nog nader -, heeft [getuige-deskundige 1] verklaard:

"Tenzij men een hele tijd heeft laten verlopen, trekt dit in twijfel of hier wel sprake is geweest van een primaire apneu (...) Je zou kunnen denken dat het primair een hartstilstand is geweest òf dat er nogal wat tijd na een primaire apneu verlopen is (...) Nu ik alle stukken heb gezien en ik naar de ernst van de gebeurtenis kijk, lijkt het eerder op een primaire hartstilstand met als gevolg het stoppen van de ademhaling dan omgekeerd (...) Uit het dossier kan ik geen oorzaak voor een hartstilstand afleiden of vaststellen dat er sprake was van enige hartafwijking bij [slachtoffer 2], maar het is niet uitgesloten dat dit te maken heeft met het syndroom van het kind en de afwijkingen die bij dat syndroom horen (cursiveringen hof)." Hij legt mitsdien een mogelijke relatie - die gezien de gekozen bewoordingen zelfs niet als een waarschijnlijkheidsdiagnose valt te duiden - tussen in de voorgeschiedenis van [slachtoffer 2] nog niet aan het licht getreden, maar in theorie wellicht denkbare symptomen van diens syndroom en een primaire hartstilstand. Dat en waarom het hof ten dezen - niet op grond van theoretisch denkbare mogelijkheden, doch op grond van argumenten die zijn gestoeld op aan de hand van het onderzoek ter terechtzitting vast te stellen feiten - tot de conclusie is gekomen dat sprake moet zijn geweest van een primaire apneu, is hiervoor reeds uiteengezet. Die conclusie wordt door de uit de verklaring van [getuige-deskundige 1] aangehaalde passage ook niet ondergraven. Hij laat immers ook de mogelijkheid open dat sprake is geweest van een primaire apneu, waarbij "men een hele tijd heeft laten verlopen". Op dat laatste zal hieronder nog worden teruggekomen. Waar het de aangehaalde passage betreft en waar het vooral de waarde betreft die aan de daar verwoorde gedachte, dat wellicht van een primaire hartstilstand sprake is geweest, moet worden toegekend, verdient nog opmerking dat de betreffende getuige-deskundige het incident aanvankelijk - naar later bleek: ten onrechte - heeft toegeschreven aan een RS-virus, een virale pneumonie, en mitsdien, niettegenstaande [slachtoffer 2]'s syndroom en niettegenstaande de ernst van de bij het incident opgetreden verschijnselen, van een primaire apneu is uitgegaan.

10.2.16

Ten overvloede wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de derde plaats nog overwogen dat zowel [getuige-deskundige 1] blijkens zijn meergenoemde verklaring, als [getuige-deskundige 8] blijkens zijn ter terechtzitting van 23 maart 2004 afgelegde verklaring geen verband ziet tussen het overlijden van het zusje, dat vermoedelijk aan hetzelfde syndroom als [slachtoffer 2] heeft geleden, en het incident dat [slachtoffer 2] op 1 september 2001 is overkomen.

10.2.17

Ten overvloede en tenslotte wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de vierde plaats nog overwogen dat niet is gebleken dat [slachtoffer 2] aan enig hartfalen leed. Gewezen wordt op hetgeen [getuige-deskundige 1] blijkens de hiervoor aangehaalde passage dienaangaande óók heeft verklaard. Gewezen wordt voorts op de verklaring van de kinderarts [getuige-deskundige 5], afgelegd ter terechtzitting van 9 februari 2004, inhoudende dat iemand met hartfalen "zeker een afwijkende bloedgasanalyse" heeft. In verband met laatstbedoelde verklaring dient te worden geconstateerd dat [slachtoffer 2] bij opname "metabool in balans" bleek - en dat alstoen overigens ook bij het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden aan het hart zijn waargenomen -, dat, zoals reeds opgemerkt, zich in het Sophia Kinderziekenhuis ook geen circulatoire problemen hebben voorgedaan en dat noch [getuige-deskundige 1], noch de ter terechtzitting van 12 februari 2004 gehoorde kinderarts in opleiding [betrokkene 11] afwijkende waarden bij de bij [slachtoffer 2], ook na diens reanimatie, gehouden bloedonderzoeken heeft kunnen vaststellen.

10.2.18

Na al het vorenstaande is de vraag aan de orde of een mogelijke oorzaak van het incident kan worden gevonden in een luchtweginfectie dan wel in een reflux, welke gedachte kennelijk op grond van de brief van het Sophia Kinderziekenhuis d.d. 10 september 2001 bij de verdediging heeft postgevat en wel meer in het bijzonder de zinsnede, voor zover thans nog van belang: "Conclusie: apnoe-incident mogelijk op basis van luchtweginfectie dan wel bij (...) GER bij patiënt met bekend PMR".

10.2.19

Het hof zal allereerst de eventuele mogelijkheid van een luchtweginfectie nader onder de loep nemen. Met de verdediging heeft het hof geconstateerd dat [getuige-deskundige 8] deze mogelijkheid ter terechtzitting van 23 maart 2004 kort en bondig heeft verworpen, waar hij dienaangaande heeft verklaard: "Ik weet niet waarop die conclusie is gebaseerd", daaraan later nog toevoegende dat voor een luchtweginfectie geen aanwijzingen zijn te vinden en dat ook de bij opname in het Sophia Kinderziekenhuis gemeten temperatuur van 39,5° C niet als een aanwijzing voor een luchtweginfectie valt te beschouwen aangezien na een incident, zoals [slachtoffer 2] heeft moeten doormaken, nu eenmaal temperatuurschommelingen voorkomen. In aansluiting daarop kan nog worden opgemerkt dat blijkens de brief van 10 september 2001 men in het Sophia Kinderziekenhuis wel aan een infectie heeft gedacht, doch in verband met de goede kliniek van [slachtoffer 2] en een matig stijgend CRP niet met het toedienen van antibiotica is gestart. Ook de diverse kweken, welke ter onderzoek zijn aangeboden nadat [slachtoffer 2] op 4 september 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis was teruggekeerd - waarbij men overigens ook onderzoek naar de eventuele aanwezigheid van andere infecties heeft gedaan -, zijn blijkens de brief van dat ziekenhuis d.d. 4 oktober 2001 negatief gebleven.

10.2.20

De verdediging is evenwel van mening dat [getuige-deskundige 8] ten onrechte heeft gesteld dat er geen aanwijzingen voor een luchtweginfectie bestaan. Daartoe is wederom aangehaakt bij meergenoemde verklaring van [getuige-deskundige 1], die het tegenovergestelde heeft beweerd en daarbij heeft gewezen op het feit dat [slachtoffer 2] last had van veel slijm, een snotneus en een zagende ademhaling. Het is de verdediging niet ontgaan dat [getuige-deskundige 1] tevens heeft gesteld dat genoemde verschijnselen niet ernstig genoeg waren om een apneu te kunnen veroorzaken, doch aangevoerd is dat de behandelend artsen in het Sophia Kinderziekenhuis - die een luchtweginfectie als mogelijke oorzaak van de apneu in hun brief van 10 september 2001 naar voren hebben geschoven -, zich daaromtrent, anders dan [getuige-deskundige 1], niet alleen op basis van de bestudering van het medisch dossier een oordeel hebben gevormd, doch ook op basis van eigen observatie en onderzoek van [slachtoffer 2] en dat ook zij wel zullen beseffen onder welke omstandigheden een luchtweginfectie tot een apneu kan leiden.

10.2.21

Het hof kan de verdediging in deze redenering niet volgen. Na bedoelde brief van het Sophia Kinderziekenhuis bij herhaling te hebben gelezen, kan het hof daarin geen door observatie en onderzoek waargenomen tekenen van een luchtweginfectie ontdekken. Slijm, een snotneus, een zagende ademhaling, het is geen van alle in die brief vermeld. Deze verschijnselen zijn wel terug te vinden in aantekeningen in de decursus en de verpleegkundige rapportage, gemaakt door de artsen en kinderverpleegkundigen van het Juliana Kinderziekenhuis. Het zijn mitsdien laatstgenoemden die bedoelde verschijnselen hebben geobserveerd. Verder kijkend in het medisch dossier van het Juliana Kinderziekenhuis blijkt dan dat de behandelend artsen het als een verkoudheid hebben gediagnosticeerd welke er niet aan in de weg stond dat [slachtoffer 2] op 31 augustus 2001 naar huis had kunnen gaan indien zijn ouders de situatie weer aan hadden gekund en om zijn ontslag zouden hebben verzocht. Aanhakend op de stelling van de verdediging, voor zover deze inhoudt dat behandelend artsen wel zullen beseffen onder welke omstandigheden een luchtweginfectie tot een apneu kan leiden, kan niet anders dan worden geconcludeerd dat die artsen ten dezen met [getuige-deskundige 1] op één lijn hebben gezeten. De artsen van het Juliana Kinderziekenhuis hebben daarenboven in hun ontslagbrief van 4 oktober 2001 de conclusie van de artsen van het Sophia Kinderziekenhuis niet overgenomen, integendeel, door hen is in die brief geen enkele mogelijke oorzaak van het incident van 1 september 2001 vermeld, noch overigens in de brief van het Juliana Kinderziekenhuis d.d. 1 september 2001 welke ter begeleiding van de overdracht van [slachtoffer 2] is geschreven en aan de artsen van het Sophia Kinderziekenhuis is gericht. In beide brieven is het incident als "onverwacht" geduid, in aanvulling waarop in de brief van 1 september 2001 nog is vermeld: "oorzaak adem- en hartstilstand onduidelijk". De artsen van het Sophia Kinderziekenhuis hebben hun conclusie in de brief van 10 september 2001 ook wel bijzonder voorzichtig geformuleerd, gezien de gekozen term "mogelijk". Het valt daardoor zelfs niet als een waarschijnlijkheidsdiagnose aan te merken, wellicht juist omdat het niet op eigen observatie en onderzoek is gebaseerd en omdat de observatie die aldaar is gedaan en het onderzoek - de X-thorax - dat aldaar is verricht een goede kliniek en geen duidelijk infiltraat aan het licht hebben gebracht.

Ook indien rekening wordt gehouden met de door [getuige-deskundige 1] genoemde en volgens hem op het bestaan van een luchtweginfectie wijzende verschijnselen, is zijn oordeel dat in ieder geval niet is gebleken van een ernstige luchtweginfectie, die via slijmophoping tot afsluiting en daarmede tot een apneu zou kunnen leiden, dan ook alleszins begrijpelijk. Aldus zal ook de verklaring van [getuige-deskundige 8] moeten worden begrepen, nu hem met het oog op het opgetreden incident de luchtweginfectie als mogelijke oorzaak van de apneu is voorgehouden.

10.2.22

Met het vorenoverwogene - en met het feit dat de in de brief van 10 september 2001 eveneens als mogelijke oorzaak van het incident genoemde convulsie reeds onmiddellijk viel af te schrijven - is al veel gezegd over de vraag welke waarde moet worden toegekend aan het laatste deel van de conclusie uit die brief van het Sophia Kinderziekenhuis, te weten dat de apneu "mogelijk" is veroorzaakt door een gastro-oesaphageale reflux (GER) bij psychomotore retardatie (PMR), hetgeen evenmin - nu de betreffende artsen niet bij het intreden van het incident aanwezig zijn geweest - op eigen observatie kan berusten. Het hof kan niet nalaten op te merken dat het onderhavige bewijsverweer in dit opzicht overigens ook wel bevreemding wekt. Is het niet reeds de verdachte geweest die ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004 onder meer heeft verklaard: "Hij haalde rochelend adem alsof er iets in zijn keel zat (...) Vervolgens heb ik gekeken en met mijn vingers gevoeld of er iets in zijn keel zat maar ik kon niets in zijn mond en keel vinden (...) De ademhaling werd steeds minder en hield uiteindelijk op (...) Ik ben gestart met mond-op-mondbeademing hetgeen doorkwam. Hierdoor wist ik dat er geen obstructie was."? En is het niet de verdachte geweest die in haar op de reanimatie betrekking hebbende aantekening in het rapportageblad ook niets over een obstructie heeft vermeld? Bedoelde bevreemding is ontstaan omdat bij reflux, zo hebben meergenoemde verklaringen van [getuige-deskundige 1] en [getuige-deskundige 8] het hof althans geleerd, sprake is van het teruglopen van maaginhoud in de slokdarm, zogenaamde aspiratie, ten gevolge waarvan de luchtpijp kan worden afgesloten en verstikking kan plaatsvinden.

Het hof zal de verklaring van de verdachte evenwel niet aan het oordeel, inhoudende dat ook een reflux niet als mogelijke oorzaak van het incident in aanmerking komt, ten grondslag leggen, aangezien het hof, zoals nog nader zal worden overwogen, de verklaring van de verdachte in zoverre niet geloofwaardig acht. Het hof baseert bedoeld oordeel op de navolgende argumenten.

10.2.23

[Getuige-deskundige 8], die ook in zoverre de aan het slot van de brief van 10 september 2001 verwoorde conclusie van tafel heeft geveegd met de opmerking "ik weet niet waarop die conclusie is gebaseerd", heeft daar nog aan toegevoegd dat een eventuele reflux "slechts een idee" van de artsen van het Sophia Kinderziekenhuis is geweest omdat daarvoor geen enkele aanwijzing bestaat, óók niet in de voorgeschiedenis van [slachtoffer 2]. Hij heeft, bij de bespreking van een incident dat een ander patiëntje heeft moeten doormaken, theoretiserend over een verstikking door aspiratie, opgemerkt dat geaspireerde substantie de hoedanigheid heeft van een slijm bevattende vloeistof en heeft vervolgens verklaard: "Dat moet wel een behoorlijk volume zijn. Je moet proberen een kind uit te zuigen door middel van zuigslangetjes indien je bemerkt dat de luchtpijp afgesloten wordt door vloeistof en dientengevolge een verstikkingsscenario zich voordoet." Even eerder heeft hij bij de bespreking van bedoeld incident verklaard: "Indien de luchtwegen daar (hof: met geaspireerd voedsel/vloeistof) vol mee zitten, kan de lucht niet in de longen stromen, noch door middel van mond-op-mondbeademing, noch door middel van masker en ballon en moet je dat dus op kunnen merken." Keren we terug naar meergenoemde verklaring van [getuige-deskundige 1], dan valt aldaar te lezen: "In het dossier is ook geen enkele aanwijzing te vinden voor aspiratie of reflux. Voorts lees ik niet in het dossier dat men bij het uitzuigen en het plaatsen van de tube gedurende de reanimatie maaginhoudresten heeft aangetroffen." Op de terechtzitting van 16 februari 2004 heeft laatstgenoemde, eveneens sprekende over vorenbedoeld ander patiëntje en het incident dat dat patiëntje heeft moeten doormaken, nog verklaard dat in geval van verstikking door aspiratie tijdens het uitzuigen braaksel in de keelholte moet worden aangetroffen, waarna - ook hij - opmerkt: "Als een behoorlijke hoeveelheid geaspireerd is, zou het niet mogelijk zijn bij mond-op-mondbeademing en bij beademing met masker en ballon duidelijk lucht in de longen te horen stromen."

10.2.24

Indien dan vervolgens met die wetenschap naar de decursus wordt gekeken, blijkt daarin te zijn genoteerd dat tijdens de reanimatie, toen [slachtoffer 2] op de kap werd beademd, sprake was van goed doorkomend ademgeruis, hetgeen de kinderarts in opleiding [betrokkene 11] ter terechtzitting van 12 februari 2004 desgevraagd nog heeft bevestigd. Van goed doorkomend ademgeruis zou in geval van reflux, zo vloeit uit hetgeen hierboven is overwogen voort, geen sprake kunnen zijn geweest. Daarnaast dient te worden geconstateerd dat noch uit de betreffende aantekening in de decursus noch uit enig ander stuk valt af te leiden dat bij het plaatsen van de tube maaginhoudresten zijn aangetroffen. Uit de decursus blijkt ook niet dat, alvorens tot beademing van [slachtoffer 2] kon worden overgegaan - om een goed doorkomend ademgeruis te kunnen bewerkstelligen - de noodzaak tot uitzuigen bestond. Indien wordt bedacht dat op de kamer van [slachtoffer 2] ook geen uitzuigapparatuur aanwezig was - omdat niemand de plotselinge apneu kon voorzien - vindt de decursus, waar het dat laatste aangaat, ook bevestiging in de verklaringen van de - na de verdachte als eerste bij [slachtoffer 2] arriverende - kinderverpleegkundigen [betrokkene 10] en [betrokkene 12] van respectievelijk 2 oktober 2001 en 14 oktober 2001. Zij hebben, toen [slachtoffer 2] eenmaal op de behandelkamer was, aldaar als eerste "Basic Life Support" toegepast, onder meer bestaande uit zuurstoftoediening met behulp van de ballon. Nergens in hun verklaringen valt te lezen dat [slachtoffer 2] voorafgaande aan die beademing eerst is uitgezogen.

10.2.25

Dat alles in aanmerking nemend, valt de op 1 september 2001 bij [slachtoffer 2] opgetreden apneu ook niet aan een reflux toe te schrijven, waarna geen andere conclusie resteert dan dat die apneu medisch onverklaarbaar is gebleken, temeer waar in alle op dit incident betrekking hebbende verklaringen en medische stukken geen andere concrete oorzaken - zelfs niet bij wijze van een waarschijnlijkheidsdiagnose - zijn te traceren dan de reeds door de verdediging als mogelijkheid aangedragen en hiervoor besproken oorzaken. Voor de daaruit voortvloeiende conclusie dat de apneu mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, waarbij opzet en voorbedachte raad in het spel zijn geweest, wordt verwezen naar hetgeen daaromtrent in de paragrafen 11 en 12 zal worden uiteengezet, welke uiteenzetting mede dient te worden bezien in het licht van de navolgende overwegingen.

10.2.26

Is al bij de bespreking van de moord op [slachtoffer 1] naar voren gekomen dat niet blindelings kan worden afgegaan op de door de verdachte in de verpleegkundige rapportage gemaakte aantekeningen, ook bij de bespreking tot nu toe van het incident dat [slachtoffer 2] heeft ondergaan is dat reeds impliciet aan het licht getreden. Immers, op grond van de in aanvang van de onderhavige bewijsoverwegingen aangegeven argumenten dient ervan te worden uitgegaan dat bij [slachtoffer 2] sprake is geweest van een primaire apneu, hetgeen aan de hand van de door de verdachte afgelegde verklaringen - welke in zoverre door andere uit het onderzoek in hoger beroep naar voren gekomen gegevens zijn bevestigd - viel vast te stellen. Die verklaringen hielden, als reeds overwogen, in dat [slachtoffer 2] toen de verdachte hem - in haar versie van het gebeuren - aantrof nog ademhaling had, zij het dat deze rochelend was, en dat nog sprake was van hartslag. Indien haar op de reanimatie van [slachtoffer 2] betrekking hebbende aantekening in de verpleegkundige rapportage erop wordt nageslagen, valt daar evenwel te lezen: "Om 12.00 uur [slachtoffer 2] in zijn bedje gevonden, zag blauw/bleek, geen ademhaling en geen hartactie". Een eerste discrepantie derhalve en wel tussen haar ter zake gemaakte aantekening enerzijds en hetgeen uiteindelijk aan de hand van het onderzoek in hoger beroep naar voren is gekomen anderzijds.

10.2.27

De stelling van de verdediging, inhoudende dat de verdachte "Basic Life Support" heeft toegepast, voor de onderbouwing van welke stelling mede steun in haar aantekening is gezocht, kan dan ook niet zonder meer voor juist worden gehouden. Vooreerst wordt erop gewezen dat het feit dat in die aantekening is vermeld "Basic Life Support begonnen" reeds daarom in dit kader - op zich beschouwd - van geen betekenis is omdat in diezelfde aantekening onder meer ook staat "reanimatieteam ingeschakeld". Dat die laatste actie in ieder geval niet van de verdachte, doch van de verpleegkundige poolkracht [betrokkene 13] is uitgegaan, kan op grond van de verklaringen van zowel die verpleegkundige als de verdachte als vaststaand worden aangenomen.

10.2.28

Als vaststaand kan ook worden aangenomen dat op de onderzoekskamer "Basic Life Support" is toegepast. Niet door de verdachte - dat volgt reeds uit haar eigen verklaringen - doch in eerste instantie door de kinderverpleegkundigen [betrokkene 10] en [betrokkene 12].

De vraag, waar het met name om draait, is of de verdachte reeds op de kamer van [slachtoffer 2] "Basic Life Support" heeft gegeven, zoals zij haar voormalige collega's destijds heeft voorgehouden en zoals zij tot op heden is blijven volhouden. De vraag, die zich met andere woorden wederom opdringt, is: wat is de waarheid ten dezen? Om die vraag te kunnen beantwoorden moet worden nagegaan hoe [slachtoffer 2] door anderen dan de verdachte is aangetroffen.

10.2.29

De kinderverpleegkundige [betrokkene 10] is degene die, na door de verdachte te zijn geroepen, op de kamer van [slachtoffer 2] is gearriveerd en aldaar, buiten [slachtoffer 2], de verdachte heeft aangetroffen. Waar het de toestand van [slachtoffer 2] op dat moment aangaat, heeft deze kinderverpleegkundige op 2 oktober 2001 verklaard dat hij een blauw/bleek gezichtje had, met zijn mond open lag, niet meer ademde en veel schuim op zijn lippen had. Dit laatste gegeven vindt bevestiging in de door eerdergenoemde [betrokkene 13] op 17 september 2001 afgelegde verklaring, die vervolgens het reanimatieteam is gaan bellen. Het is de kinderverpleegkundige [betrokkene 10] geweest die [slachtoffer 2] naar de behandelkamer heeft gebracht teneinde hem onder meer zuurstof te kunnen toedienen, hetgeen op de kamer van [slachtoffer 2] niet mogelijk was, simpelweg omdat de daarvoor benodigde apparatuur niet aanwezig was. Indien zij hem in haar armen heeft, blijkt hij slap en levenloos aan te voelen. Kort daarop is op de behandelkamer door de kinderarts [betrokkene 14] geconstateerd dat [slachtoffer 2] ook geen hartslag meer had. Waar het het gedrag van de verdachte betreft heeft de kinderverpleegkundige [betrokkene 10] verklaard dat, toen zij op de kamer van [slachtoffer 2] arriveerde en de verdachte aldaar aantrof, deze naast het bedje met haar handen in de lucht geheven stond en niets deed. "Ze deed gewoon absoluut niets", zo valt verderop nogmaals in haar verklaring te lezen. Op de behandelkamer, waar de verdachte ook blijkens haar eigen verklaring aanvankelijk tezamen met deze kinderverpleegkundige en [slachtoffer 2] naartoe is gelopen, deed zij volgens deze kinderverpleegkundige, het is reeds opgemerkt, evenmin iets. Zij stond er "gewoon" bij, zo valt in haar verklaring te lezen.

10.2.30

De eerstvolgende die op de behandelkamer is gearriveerd, is de op de MCU II werkzame kinderverpleegkundige [betrokkene 12] geweest, die zich, nadat de verdachte de bewuste afdeling op was komen rennen, roepende dat er een reanimatie gaande was, naar [slachtoffer 2] heeft gespoed.

Zij heeft aldaar, naast [slachtoffer 2], meergenoemde [betrokkene 10] aangetroffen, de enig aanwezige kinderverpleegkundige op dat moment. Op deze plaats valt dan ook nogmaals vast te stellen dat de verdachte op de behandelkamer metterdaad niets heeft gedaan, zelfs geen hand- en spandiensten heeft verricht, en alles in eerste instantie aan de kinderverpleegkundige [betrokkene 10] heeft overgelaten. De kinderverpleegkundige [betrokkene 12] heeft blijkens haar verklaring van 14 oktober 2001 gezien dat [slachtoffer 2] bleek, grauw en slap was en niet ademde. Zijn pupillen waren lichtstijf, hetgeen is bevestigd door de later onder meer nog gearriveerde kinderverpleegkundige [betrokkene 15] in haar verklaring d.d. 3 oktober 2001.

10.2.31

Als de kinderarts in opleiding [betrokkene 11] ter plaatse is gearriveerd, neemt zij blijkens de decursus waar dat de lippen van [slachtoffer 2] cyanotisch zijn, dat sprake is van een asystolie ondanks de op dat moment al in gang gezette reanimatie, dat hij (mitsdien) op de kap beademd wordt, wijde lichtstijve pupillen heeft en niet reageert op pijnprikkels.

10.2.32

Het zijn de hiervoor bedoelde verschijnselen geweest - ademstilstand, hartstilstand, lichtstijve pupillen en niet reageren op pijnprikkels, zelfs niet bij het inbrengen van een botnaald in het scheenbeen - die [getuige-deskundige 1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 tot de uitspraak hebben gebracht dat, uitgaande van een primaire apneu, er nogal wat tijd verlopen is alvorens [slachtoffer 2] hulp werd geboden. Hij heeft toen tevens verklaard dat lichtstijve pupillen erop wijzen dat sprake moet zijn geweest van een langer - meer dan vijf minuten - durend zuurstoftekort in de hersenen en dat ook het feit dat [slachtoffer 2] niet op het inbrengen van de botnaald heeft gereageerd, terwijl dit toch uitermate pijnlijk is, erop duidt dat hij, zoals deze getuige-deskundige het heeft uitgedrukt, "al heel ver heen" was.

10.2.33

Op diezelfde terechtzitting van 12 februari 2004 heeft de kinderarts in opleiding [betrokkene 11] inzake de lichtstijve pupillen verklaard: "Ik weet dat ik toen gedacht heb: 'Hoe kan dat?' (...) Lichtstijve pupillen ontstaan niet acuut."

10.2.34

Wijst een en ander er al nagenoeg onvermijdelijk op dat de verdachte op de kamer van [slachtoffer 2] géén "Basic Life Support" heeft toegepast, die conclusie valt met stelligheid te trekken indien nog het navolgende in aanmerking wordt genomen. Zoals reeds opgemerkt heeft onder meer de kinderverpleegkundige [betrokkene 10], toen zij bij [slachtoffer 2] op de kamer arriveerde, onder meer geconstateerd dat hij veel schuim op zijn lippen had en dat sprake van een ademstilstand was. Nog eenmaal kijkende naar de verklaring, als afgelegd door [getuige-deskundige 1] ter terechtzitting van 12 februari 2004, moet worden vastgesteld dat de verklaringen van de verdachte, voor zover deze inhouden dat zij nadat de ademstilstand was ingetreden mond-op-mondbeademing heeft toegepast, niet strookt met de onder meer door de kinderverpleegkundige [betrokkene 10] waargenomen combinatie van verschijnselen: ademstilstand èn schuim op de lippen. [Getuige-deskundige 1] heeft immers verklaard: "Schuim op de lippen is het gevolg van een onregelmatige, steunende ademhaling (gaspen) in dit soort situaties." En ademhaling heeft [slachtoffer 2] na het intreden van de ademstilstand en voor het arriveren van de kinderverpleegkundige [betrokkene 10] niet meer gehad, ook niet volgens de verdachte: de beweerdelijke mond-op-mondbeademing zou volgens haar verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004 niet hebben geholpen. Een tweede discrepantie derhalve en wel tussen haar ter zake afgelegde verklaringen enerzijds en hetgeen uiteindelijk aan de hand van het onderzoek in hoger beroep naar voren is gekomen anderzijds.

10.2.35

Niet onvermeld mag blijven dat hetgeen door de verdediging - ook in dit kader - als niet meer dan "een gevoel" is geduid, waarbij is benadrukt dat onderscheid moet worden gemaakt tussen suggesties en feiten, bij nader onderzoek bewaarheid blijkt. De kinderverpleegkundige [betrokkene 10] had immers reeds verklaard te twijfelen aan de juistheid van de door de verdachte tegenover haar gedane mededeling dat zij al met mond-op-mondbeademing was begonnen. Haar twijfel is terecht gebleken.

10.2.36

Zo moet ook worden vastgesteld dat, waar de verdachte blijkens de verklaringen van de kinderverpleegkundigen [betrokkene 12] en [betrokkene 16], afgelegd op respectievelijk 14 oktober 2001 en 9 oktober 2001, op nadere vragen destijds al geen duidelijk antwoord heeft gegeven, zij ook tijdens het onderzoek in hoger beroep nog meerdere antwoorden schuldig is gebleven. Zo heeft zij - stellende dat zij de kinderverpleegkundige [betrokkene 10] tot tweemaal toe heeft moeten roepen alvorens deze kwam, tussentijds mond-op-mondbeademing toepassend - geen verklaring kunnen of willen geven voor het feit dat niet is gebleken dat ook maar één van de op de MCU I en de - met die afdeling in open verbinding staande en in de nabijheid van de kamer van [slachtoffer 2] gelegen zijnde - MCU II aanwezige kinderverpleegkundigen beide hulpkreten heeft gehoord. Zo heeft zij - stellende de bel/de blauwe knop te hebben ingedrukt - geen verklaring kunnen of willen geven voor het feit dat niet is gebleken dat ook maar één van de op de MCU I en de MCU II aanwezige kinderverpleegkundigen die bel heeft gehoord. En zo is haar verklaring van 22 maart 2004, inhoudende dat zij niet weg kon lopen om "de noodbel" in te drukken, onbegrijpelijk in het licht van hetgeen zij op diezelfde zitting bij de bespreking van een ander incident inzake het systeem van de zich op een kamer bevindende aanwezigheidsknop, rode knop en blauwe knop heeft uiteengezet.

10.2.37

Daarenboven moet worden vastgesteld dat nóg een vraag, die zich in het licht van al hetgeen hiervoor is overwogen in alle hevigheid opdringt, open is blijven staan. De verdachte heeft ter terechtzitting in eerste aanleg verklaard: "[betrokkene 10] (...) pakte het kind en bracht het naar de behandelkamer. Ik weet niet waarom ik [slachtoffer 2] niet heb opgepakt om hem naar de behandelkamer te brengen." Ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004 is zij alsnog in de gelegenheid gesteld ter zake opheldering te verschaffen. Haar verklaring ter zake wordt op deze plaats geciteerd: "Mij wordt voorgehouden dat [betrokkene 10] heeft verklaard dat zij [slachtoffer 2] heeft opgepakt en naar de behandelkamer heeft gebracht. Hij lag inderdaad op kamer 10. Die kamer ligt tegenover de behandelkamer. Ik weet niet waarom ik [slachtoffer 2] niet meteen zelf naar de behandelkamer heb gebracht."

10.2.38

Op grond van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, mede in het licht van de in de paragrafen 11 en 12 opgenomen algemene bewijsoverwegingen, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte [slachtoffer 2] heeft getracht te vermoorden. Het vorenstaande leidt voorts tot de conclusie dat de verdachte haar niet anders dan als kennelijk leugenachtig te kwalificeren verklaringen, inhoudende dat zij [slachtoffer 2] "Basic Life Support" heeft gegeven op het moment dat deze in doodsnood verkeerde, aldus heeft afgelegd teneinde te bemantelen dat zij zich aan deze poging tot moord heeft schuldig gemaakt.

10.3 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de poging tot moord op [slachtoffer 3]

10.3.1

Op 25 januari 2001 bleek de zesjarige geestelijk en lichamelijk gehandicapte [slachtoffer 3], die op de MCU I was opgenomen, onder meer teneinde zijn ontwikkelingsachterstand te kunnen evalueren, in een diep comateuse toestand te verkeren. Het in de loop van de dag mede naar aanleiding van een gemaakt EEG gerezen vermoeden dat sprake was van een intoxicatie werd bevestigd toen de Apotheek Haagse Ziekenhuizen de uitslag van het bloedonderzoek bekendmaakte.

[slachtoffer 3] bleek een trichloorethanolspiegel van 85 mg/l te hebben, hetgeen - nu alle in theorie denkbare verklaringen voor die spiegel als bijvoorbeeld stapeling of een slechte nier- en leverfunctie uit te sluiten zijn - wijst op een overdosis chloralhydraat, waarvan het slaapverwekkende trichloorethanol de metaboliet, het afbraakproduct, is. Aangezien dit ook door de verdediging niet langer in twijfel wordt getrokken, meent het hof in zoverre te kunnen volstaan met een verwijzing naar de daarop betrekking hebbende bewijsmiddelen, meer in het bijzonder het toxicologisch deskundigenrapport van [getuige-deskundige 14] d.d. 3 september 2002.

10.3.2

Alvorens nader uiteen te zetten op grond van welke argumenten het hof naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting tot het oordeel is gekomen dat wettig en overtuigend is bewezen dat de verdachte zich aan de poging tot moord op [slachtoffer 3] schuldig heeft gemaakt, dient te worden opgemerkt dat, niettegenstaande het feit dat [slachtoffer 3] niet behoefde te worden gereanimeerd en uiteindelijk weer bij bewustzijn is gekomen, de ernst van de door de intoxicatie veroorzaakte verslechtering van zijn lichamelijke toestand niet mag worden onderschat. Bij [slachtoffer 3] werd een zogenaamde comascore E1M1V1 vastgesteld, hetgeen inhoudt dat nog nauwelijks sprake van enig levensteken was en, gezien de door [getuige-deskundige 39] ter terechtzitting van 16 februari 2004 afgelegde verklaring, een hemoperfusie - een zeer ingrijpende behandeling die alleen bij levensbedreigende situaties mag worden uitgevoerd - binnen bereik lag.

10.3.3

In de ochtend van 25 januari 2001 heeft de verdachte blijkens haar aantekening in de verpleegkundige rapportage geconstateerd dat [slachtoffer 3] "moeilijk" - beter ware wellicht te zeggen: niet - wekbaar was. Het hof heeft geen grond gevonden om die aantekening en haar daarmee op één lijn liggende verklaring, afgelegd ter terechtzitting van 22 maart 2004, in zoverre in twijfel te trekken.

10.3.4

Teneinde een zo goed mogelijk inzicht te kunnen geven in de door het hof ten dezen gebezigde bewijsconstructie, komt het raadzaam voor op deze plaats eerst aan de hand van de bewijsmiddelen een korte chronologische schets te geven van de gebeurtenissen welke zich sinds de late dienst van 24 januari 2001 tot en met de dagdienst van 26 januari 2001 hebben voltrokken en verderop in deze overwegingen, eveneens aan de hand van de bewijsmiddelen, meer specifiek de dagdienst van de verdachte op 25 januari 2001 chronologisch in beeld te brengen.

10.3.5

Op 24 januari 2001 heeft de leerling-kinderverpleegkundige [betrokkene 12], afgaande op de medicatielijst, om 21.00 uur de voorgeschreven dagelijkse dosis van 625 mg chloralhydraat aan [slachtoffer 3] toegediend en op de medicatielijst afgetekend voor toediening conform de medicatie-opdracht.

In haar verpleegkundige rapportage heeft zij genoteerd dat [slachtoffer 3], die die avond onrustig was geweest, na de medicatie en verzorging van 21.00 uur rustiger was geworden en in slaap was gevallen.

10.3.6

De zorg voor [slachtoffer 3] gedurende de nacht van 24 op 25 januari 2001 is vanaf de dienstoverdracht op de schouders van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] komen te rusten. Deze heeft in haar rapportage genoteerd dat [slachtoffer 3] lekker sliep en rustig was.

Omstreeks 05.30 uur is de sondevoeding gestart, omstreeks 07.30 uur is deze afgekoppeld. Zij heeft er in haar rapportage de aandacht op gevestigd dat [slachtoffer 3] tot 11.30 uur helder vocht mocht worden toegediend, doch dat hij vanaf dat tijdstip nuchter moest blijven in verband met een geplande pH-metrie.

10.3.7

Laatstgenoemde kinderverpleegkundige heeft meerdere verklaringen afgelegd. Het standpunt van de verdediging, dat deze kinderverpleegkundige er blijk van heeft gegeven over een onbetrouwbaar geheugen te beschikken en dat haar verklaringen om die reden niet voor het bewijs bruikbaar zijn, wordt door het hof niet gedeeld. Daarop zal hieronder, na afronding van het chronologisch overzicht, nog worden teruggekomen.

10.3.8

Op 20 december 2001 heeft de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] onder meer verklaard: "U vraagt mij wanneer ik [slachtoffer 3] tijdens mijn nachtdienst van 24 op 25 januari 2001 voor het laatst gezien heb. Kwart over 7 in de ochtend (...) [slachtoffer 3] was die nacht heel rustig en hij heeft veel geslapen. Als hij even wakker was, had ik contact met hem (...) Als er om 07.15 uur iets met hem aan de hand geweest zou zijn, had ik het zonder meer gemerkt. Ik kan mij herinneren dat alles goed met hem was. Zijn ademhaling en kleur waren prima. Ik weet nog dat ik om 06.00 uur zijn luier verschoonde (...) Hij protesteerde op zijn eigen manier. Hij was goed wakker."

10.3.9

Op 15 april 2002 heeft de voornoemde kinderverpleegkundige onder meer verklaard: "Ik heb [slachtoffer 3] op 25 januari tussen 05.30 uur en 07.30 uur sondevoeding gegeven. De sondevoeding stond op een hoge snelheid, namelijk stand 100. [slachtoffer 3] heeft dit goed verdragen. Hij heeft niets opgegeven of gespuugd. Het ging de hele nacht goed met [slachtoffer 3].

Ik heb zelf om 07.30 uur de sondevoeding bij [slachtoffer 3] afgekoppeld. [slachtoffer 3] mocht in verband met een onderzoek, een pH-metrie, na 07.30 uur alleen nog helder vloeibaar krijgen (...) Nogmaals: ik heb [slachtoffer 3] goed overgedragen."

10.3.10

En ter terechtzitting van 17 februari 2004 heeft zij onder meer verklaard: "In de nacht van 24 op 25 januari 2001 lag hij lekker in z'n kussens, sliep hij goed en was zijn ademhaling rustig (...) [slachtoffer 3] moest die nacht eerder sondevoeding krijgen omdat hij de volgende dag nuchter moest zijn voor een bepaald onderzoek. Ik heb later vernomen dat dit onderzoek niet is doorgegaan (...) Ik kan mij specifiek de verschoning van de luier van [slachtoffer 3] tijdens mijn dienst van 24 op 25 januari 2001 herinneren omdat hij een beetje mopperde en mij aankeek met een blik dat hij het niet leuk vond."

10.3.11

Tussen 07.30 uur en 07.45 uur in de ochtend van 25 januari 2001 heeft de dienstoverdracht plaatsgevonden en is [slachtoffer 3] onder de hoede van de verdachte gekomen. Zij heeft in haar rapportage vermeld:

"[slachtoffer 3] lijkt zich niet zo lekker te voelen vandaag. Is moeilijk wekbaar en reageert bijna niet." Reeds thans dient te worden opgemerkt dat uit deze aantekening niet blijkt op welk tijdstip de verdachte dit voor het eerst heeft vastgesteld. In de loop van 25 januari 2001 komen de comascore E1M1V1 en de trichloorethanolspiegel van 85 mg/l aan het licht. De pH-metrie is dan inmiddels al gecanceld. Hetgeen zich verder rondom [slachtoffer 3] gedurende de dagdienst van de verdachte heeft afgespeeld zal, zoals gezegd, verderop in deze overwegingen nader in beeld worden gebracht.

10.3.12

Tijdens de late dienst van 25 januari 2001 heeft [slachtoffer 3] nog immer niet op de verzorging, op prikken of op aanspreken gereageerd. Wel heeft hij steeds zijn mayotube eruit gewerkt, heeft hij af en toe liggen hoesten, waarbij hij slijm heeft opgegeven en heeft hij een toenemende zuurstofbehoefte. Het hof haalt beide laatstgenoemde punten volledigheidshalve maar aan, aangezien de verdediging onder meer de stelling heeft betrokken dat reeds in de nacht voorafgaande aan de dagdienst van de verdachte van 25 januari 2001 sprake van een intoxicatie kan zijn geweest en in dat kader hoesten en een wisselende ademhaling klaarblijkelijk als tekenen van onrust en daarmede als tekenen van een niet comateuse toestand heeft geïnterpreteerd. [slachtoffer 3] was tijdens deze late dienst evenwel nog steeds niet uit zijn coma ontwaakt.

10.3.13

Om 03.00 uur in de nacht van 25 op 26 januari 2001 is blijkens de decursus een comascore E2M2V1 vastgesteld. [Slachtoffer 3] is ook die nacht nog niet ontwaakt en heeft ook die nacht blijkens een aantekening van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] in het rapportageblad nog niet gereageerd, maar heeft, gezien de decursus, wel - het wordt volledigheidshalve maar weer vermeld - veel slijm op liggen hoesten. Eerst rond 07.00 uur in de ochtend van 26 januari 2001 wordt hij wakker, zo is door de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] gerapporteerd, en in de loop van die dag kijkt hij blijkens de decursus weer om zich heen en strekt hij op pijnprikkels zijn hand. Rond het middaguur blijkt de trichloorethanolspiegel na bloedonderzoek tot 18 mg/l te zijn gedaald en daarmede weer nagenoeg op de - zij het maximale en voor volwassenen geldende - therapeutische concentratie te liggen.

10.3.14

Op basis van vorenstaand chronologisch overzicht kunnen twee conclusies worden getrokken. Is reeds aangegeven dat de verdachte in de ochtend van 25 januari 2001 heeft geconstateerd dat [slachtoffer 3] - om haar bewoordingen te gebruiken - "moeilijk" wekbaar was, uit het overzicht blijkt dat die constatering nog door niemand anders was gedaan. Dat is de eerste conclusie. De tweede conclusie is dat de hiervoor kort aangehaalde verklaringen van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17], afgezet tegen de feiten die uit het medisch dossier naar voren komen - en die behoren, zoals de verdediging terecht heeft opgemerkt, in ogenschouw te worden genomen -, wel degelijk als betrouwbaar zijn aan te merken en mitsdien aan het bewijs kunnen bijdragen. Het moge zo zijn dat zij zich, vanaf 23 januari 2001 zeven nachtdiensten op rij gedraaid hebbende, bij tijd en wijle in de datum heeft vergist, indien de hiervoor weergegeven passages uit haar diverse verklaringen worden afgezet tegen de aantekeningen uit het medisch dossier blijkt dat zij de juiste nachtdienst voor ogen heeft gehad - en wel die van 24 op 25 januari 2001 - waar zij heeft verklaard dat [slachtoffer 3] aan het einde van die dienst nog in goede conditie verkeerde en dat de dienst waarin zij vernam dat, zoals zij dat in haar verklaring van 20 december 2001 heeft uitgedrukt, "er iets met medicijnen was waarvan hij (hof: [slachtoffer 3]) suf werd", níet haar dienst in de nacht van 24 op 25 januari 2001 kan hebben betroffen.

Daar getuigen ook de opmerkingen van over het aan- en afkoppelen van de sondevoeding en de geplande pH-metrie die later geen doorgang bleek te hebben gevonden, welke opmerkingen volledig overeenstemmen met haar aantekening in de rapportage betreffende de nacht van 24 op 25 januari 2001 en met het gegeven dat de voor 25 januari 2001 geplande pH-metrie metterdaad vanwege de comateuse toestand van [slachtoffer 3] geen doorgang heeft gevonden. Aan een en ander kan het enkele gegeven, dat zij op 20 december 2001 heeft verklaard [slachtoffer 3] voor het laatst om 07.15 uur te hebben gezien en dat zij op 15 april 2002 heeft verklaard dat dit om 07.30 uur is geweest, niet afdoen. De verklaringen van genoemde kinderverpleegkundige kunnen overigens ook nog om een andere reden betrouwbaar worden geacht, zoals aan de hand van de navolgende overwegingen kan worden vastgesteld.

10.3.15

Bij pleidooi is uitvoerig ingegaan op het feit dat zich in het medisch dossier twee medicatielijsten bevinden, waarbij het aantal parafen voor toediening van de voorgeschreven chloralhydraat en het aantal keren dat van het tijdstip voor toediening - 21.00 uur - is afgeweken nader in beeld zijn gebracht. Luidde de aanvankelijke conclusie nog dat, indien die twee lijsten naast elkaar worden gelegd en de daarop voorkomende parafen per dag bij elkaar worden opgeteld, kennelijk op 22, 23 en 24 januari 2001 tweemaal daags een dosis van 625 mg chloralhydraat aan [slachtoffer 3] is toegediend, bij repliek moest die conclusie in ieder geval, nog aannemende dat op 23 januari 2001 een kruis als een paraaf moest worden geïnterpreteerd, in zoverre worden bijgesteld dat op 24 januari 2001, gezien die lijsten, klaarblijkelijk toch slechts een eenmalige toediening van chloralhydraat heeft plaatsgevonden en wel om 21.00 uur.

Daarmede vermag het hof de relevantie van dit deel van het betoog - dat uiteindelijk, als het hof het goed ziet, culmineert in de slotsom dat al gedurende de nacht van 24 op 25 januari 2001 en mitsdien voorafgaande aan de dagdienst van de verdachte van een intoxicatie sprake kan zijn geweest - al niet meer goed in te zien, temeer niet waar blijkens de bewijsmiddelen vaststaat dat stapeling is uitgesloten en door de verdediging ook uitgesloten wordt geacht en mitsdien in de avond van 23 januari 2001 of nóg eerder toegediende chloralhydraat ofwel op grond van dat vaststaande feit, indien alsdan sprake is geweest van een eenmalige dosis van 625 mg, niet meer redengevend kan zijn voor de op 25 januari 2001 om 16.30 uur geconstateerde spiegel van 85 mg/l ofwel, indien alsdan sprake is geweest van een tweevoudige dosis van 625 mg, al eerder tot intoxicatieverschijnselen had moeten leiden.

10.3.16

De verdediging heeft in dit kader voorts gewezen op het gegeven dat vanaf 22 januari 2001 de medicatieopdracht luidde: eenmaal per dag 625 mg en zonodig, in geval van onrust, tweemaal per dag 625 mg extra. In aansluiting daarop is gesteld dat deze opdracht bij het verpleegkundig personeel of de apothekersassistent wel eens voor de nodige verwarring zou kunnen hebben gezorgd. Daarnaast is aan de hand van het verpleegkundig dossier nog een uitgebreid exposé van de nachtdiensten vanaf de nacht van 17 op 18 januari 2001 gegeven, waaruit volgens de verdediging zou zijn af te leiden dat [slachtoffer 3] - hoesten en versnelde ademhaling, het zij reeds opgemerkt, eveneens als tekenen van onrust en een niet comateuse toestand interpreterend - slechts in de nacht van 20 op 21 januari 2001 en in de nacht van 24 op 25 januari 2001 rustig is geweest. En dan is de slotsom daar: de mogelijkheid van een reeds in laatstgenoemde nacht bestaande intoxicatie, waaraan dan tevens de conclusie is verbonden dat de verklaringen van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17], inhoudende dat er op 25 januari 2001 om 07.15 uur à 07.30 uur nog niets met [slachtoffer 3] aan de hand was, onbetrouwbaar en mitsdien voor het bewijs niet bruikbaar zijn. Als het hof ook dit goed ziet, dan gaat de verdediging er overigens vanuit dat die mogelijk reeds in de nacht van 24 op 25 januari 2001 bestaande intoxicatie aan een fout valt toe te schrijven, niet aan een opzettelijk toegediende overdosis.

Een suggestie, als opgeworpen bij de fataal afgelopen intoxicatie van [slachtoffer 1], namelijk dat een ander dan de verdachte opzettelijk een overdosis chloralhydraat aan [slachtoffer 3] zou kunnen hebben toegediend, meent het hof niet in het pleidooi of de repliek te kunnen bespeuren en zou het betoog in wezen ook innerlijk tegenstrijdig maken. Volledigheidshalve wordt op deze plaats reeds overwogen dat er naar het oordeel van het hof ook geen begin van een aanwijzing bestaat voor de mogelijkheid dat een ander dan de verdachte opzettelijk een overdosis chloralhydraat aan [slachtoffer 3] heeft toegediend, waarmede op dít moment overigens nog niet is gezegd dat de verdachte zich daaraan schuldig heeft gemaakt.

10.3.17

Eerst moet immers onder meer nog worden nagegaan of sprake is geweest van een fout die mogelijk tot een reeds in de nacht van 24 op 25 januari 2001 bestaande intoxicatie heeft geleid. Het is het hof, zeker na eerder bedoelde correctie bij repliek, niet geheel duidelijk wanneer die fout dan in de ogen van de verdediging zou moeten zijn gemaakt. Niet vóór 21.00 uur op 24 januari 2001 naar het hof aanneemt, omdat ofwel - zoals reeds overwogen - een vóór dat tijdstip gemaakte fout de op 25 januari 2001 om 16.30 uur vastgestelde trichloorethanolspiegel niet kan verklaren ofwel op grond daarvan reeds voorafgaande aan de nacht van 24 op 25 januari 2001 intoxicatieverschijnselen zouden moeten zijn waargenomen. Het betoog zou dan daarenboven niet consistent zijn: [slachtoffer 3] was in de late dienst van 24 januari 2001 tot in ieder geval 21.00 uur immers onrustig. Naast de meer expliciet door de verdediging verwoorde mogelijkheid van een toediening van chloralhydraat met het oog op de pH-metrie en een mogelijk begane vergissing, hierin bestaande dat voor de mondhygiëne abusievelijk chloralhydraat in plaats van chloorhexidine is gebruikt, kan het hof bij een uiterste poging de lijn van het betoog te blijven volgen maar één andere mogelijkheid bedenken waar de verdediging het oog op gehad zou kunnen hebben: een dubbele of nóg hogere dosis chloralhydraat op 24 januari 2001 om 21.00 uur, welke al dan niet mede te wijten valt aan een door de medicatie-opdracht "zonodig, in geval van onrust, tweemaal per dag 625 mg extra" ontstane verwarring. De drie als zodanig voorgedragen en begrepen mogelijkheden zullen successievelijk onder de loep worden genomen.

10.3.18

Daarbij kan in de eerste plaats worden overwogen dat in het medisch dossier geen enkel aanknopingspunt is te vinden voor de gedachte dat [slachtoffer 3] met het oog op de pH-metrie wellicht een extra dosis chloralhydraat heeft gekregen. De stelling van de verdediging, die tevens inhoudt dat chloralhydraat nogal eens met het oog op een onderzoek wordt toegediend, impliceert dat alsdan sprake moet zijn geweest van een handeling welke volkomen lege artis is en mitsdien op de medicatielijsten moet zijn terug te vinden. In wezen is het niet eens onder de kwalificatie "fout" te scharen. Vooropstellende dat het hier een namens de verdachte voorgedragen verweer betreft dat aldus consistent moet zijn met hetgeen zij naar voren heeft gebracht en alsdan uitgaande van haar verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004, inhoudende dat zij [slachtoffer 3] geen chloralhydraat heeft toegediend en dat zij reeds om 08.00 uur heeft geconstateerd dat hij niet wekbaar was, zou de toediening, rekening houdend met het gegeven dat trichloorethanol een maximale concentratie binnen één uur na toediening van de chloralhydraat bereikt, om 07.00 uur of wat later hebben moeten plaatsvinden. Niet alleen heeft het hof geen aanknopingspunt daarvoor op de medicatielijsten en - het betreft alsdan immers een zogenaamde incidentele medicatie - op de medicatieverantwoordingskaarten kunnen vinden, hetgeen wordt bevestigd door de aantekening op het medicatieoverzicht, luidende "is volgens de aftekenlijsten nooit extra toegediend", doch een toediening rond genoemd tijdstip met het oog op de pH-metrie komt het hof ook voor als zijnde in strijd met elke logica.

Blijkens - onder meer - de verklaring van [getuige-deskundige 1], afgelegd ter terechtzitting van 16 februari 2004, is pH-metrie een in de regel 12 tot 24 uren durend onderzoek waarbij een sonde door de slokdarm wordt ingebracht en aldaar gedurende die uren ter hoogte van het einde van de slokdarm blijft liggen om de zuurgraad te registreren. De pH-metrie, die bij [slachtoffer 3] blijkens een aantekening in de decursus van 25 januari 2001, 24 uren had moeten duren, had, afgaande op de daarop betrekking hebbende aantekening op het multidisciplinair afsprakenblad, om 13.30 uur een aanvang moeten nemen. Een toediening om of kort na 07.00 uur komt het hof, gelet op het feit dat chloralhydraat enerzijds een relatief snelle werking, anderzijds een relatief korte halfwaardetijd heeft, rijkelijk vroeg voor: het middel zou, nog voordat de pH-metrie een aanvang zou hebben kunnen nemen, al nagenoeg uitgewerkt zijn geweest.

Daarbij is nog daargelaten het feit dat voor een toediening van chloralhydraat rond genoemd tijdstip van 07.00 uur in de optiek van de verdediging ook geen enkele aanleiding kan hebben bestaan: [slachtoffer 3] had vermoedelijk, zo luidt het betoog immers, juist gelet op het feit dat hij in de nacht van 24 op 25 januari 2001 rustig was, reeds een intoxicatie.

10.3.19

Een vergissing, hierin bestaande dat voor de mondhygiëne abusievelijk chloralhydraat in plaats van chloorhexidine is gebruikt, acht het hof evenzeer uitgesloten. Deze vergissing zou dan - gelet op de tijdstippen waarop de mondverzorging plaats moest vinden - in de avond van 24 januari 2001 moeten zijn begaan. Het tandvlees van [slachtoffer 3] zou dan niet met chloorhexidine doch met op een gaasje aangebrachte chloralhydraat zijn gedept, waarbij - let wel - het middel grotendeels in het gaasje achterblijft. Dat een dergelijke vergissing, zo al gemaakt, geen verklaring kan bieden voor de op 25 januari 2001 om 16.30 uur geconstateerde trichloorethanolspiegel van 85 mg/l, valt af te leiden uit het deskundigenrapport van [getuige-deskundige 14] d.d. 3 september 2002. Met een verwijzing naar dat rapport wordt ten dezen volstaan om reden dat het hof deze door de verdediging aangedragen stelling - eufemistisch gezegd - nogal gezocht voorkomt. Waar de verdediging met niet verholen ironie heeft geconstateerd dat de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] blijkens haar verklaring van 20 december 2001 een haar in kopie voorgehouden medicatieopdracht inzake chloorhexidine heeft aangezien voor een medicatieopdracht inzake chloralhydraat en zij blijkens haar verklaring ter terechtzitting van 17 februari 2004 daarenboven in de veronderstelling heeft verkeerd dat chloorhexidine niet een middel voor mondhygiëne is doch handenalcohol - de relevantie hiervan ontgaat het hof overigens in dit kader -, kan de verdediging thans worden tegengeworpen dat die ironie geheel en al misplaatst is. Blijkens haar verklaring van 27 december 2001 heeft zij tijdens het verhoor van 20 december 2001 immers een slecht leesbare kopie van de betreffende medicatieopdracht onder ogen gekregen. Met een dergelijk exemplaar van de medicatieopdracht is destijds, zo valt gevoeglijk aan te nemen, op de MCU I niet gewerkt. Voor het feit dat chloorhexidine óók als handenalcohol kan worden gebruikt wordt zijdens het hof ten overvloede gewezen op de verklaringen van de ziekenhuisapotheker [getuige-deskundige 15] d.d. 8 april 2002 en de kinderverpleegkundige [getuige-deskundige 40] d.d. 22 december 2001.

10.3.20

Resteert de vraag of op 24 januari 2001 om 21.00 uur een fout kan zijn gemaakt, in die zin dat door de leerling-kinderverpleegkundige [betrokkene 12] een dubbele - mitsdien 1250 mg - of nóg hogere dosis chloralhydraat is toegediend. Vooreerst moet worden vastgesteld dat, wil die mogelijkheid überhaupt als zijnde enigszins reëel in aanmerking kunnen komen, nogal wat drempels moeten worden overwonnen. Genegeerd moet alsdan immers worden dat op de medicatielijst is afgetekend dat er conform de medicatieopdracht op genoemd tijdstip slechts 625 mg is toegediend. Genegeerd moet tevens worden dat op de medicatieverantwoordingskaart niets is afgetekend. In geval van één of meerdere eventuele extra doses van 625 mg "zonodig" is immers sprake van incidentele medicatie - zo leert de medicatieopdracht, de medicatielijst en de medicatieverantwoordingskaart ten aanzien van de op 26 januari 2001 gegeven medicatieopdracht van "chloralhydraat 1x per dag 300 mg zonodig" - die in geval van toediening zowel op de medicatielijst als op de medicatieverantwoordingskaart wordt afgetekend. Genegeerd moet voorts worden dat op het medicatieoverzicht is aangetekend: "Laatste dosis gehad op 24/01 21.00 uur" en achter "Mag zonodig 2x daags 625 mg extra chloralhydraat bij onrust" is aangetekend "Is volgens de aftekenlijsten nooit extra gegeven", hetgeen blijkens het vorenstaande een juiste conclusie is. En genegeerd moet ook nog worden dat in de verklaring van de leerling-kinderverpleegkundige [betrokkene 12] d.d. 22 december 2001 - waarvan de betrouwbaarheid door de verdediging niet in twijfel is getrokken - uitdrukkelijk valt te lezen dat zij op 24 januari 2001 om 21.00 uur slechts één dosis van 625 mg chloralhydraat aan [slachtoffer 3] heeft toegediend, dat zij maar één als juist in aanmerking komende wijze aangeeft waarop de dosering dient te worden afgemeten, dat die wijze blijkens het deskundigenrapport van [getuige-deskundige 14] d.d. 3 september 2002 grote dosisfouten "minder waarschijnlijk" maakt en dat zij zich ervan bewust is dat, indien "zonodig" een extra dosis van 625 mg wordt gegeven de verschillende doses dan wel verspreid over de dag en niet tegelijkertijd moeten worden toegediend. In deze verklaring ligt tevens besloten dat een eventueel door een apothekersassistent gemaakte fout geenszins aannemelijk is te achten.

10.3.21

Als de verdediging van mening mocht zijn dat alle vorenbedoelde drempels te overwinnen zijn - het is niet gesteld en het hof ziet daar overigens ook geen grond toe - dan nog is door hen één bewijsmiddel, dat verderop in deze overwegingen van cruciaal belang zal blijken te zijn, over het hoofd gezien en wel meergenoemd deskundigenrapport van [getuige-deskundige 14] d.d. 3 september 2002. Opmerking verdient vooreerst dat [getuige-deskundige 14], anders dan de verdediging bij repliek lijkt te hebben verondersteld, zijn rapport puur op de gegevens uit het medisch dossier heeft gebaseerd - een deugdelijke basis, ook volgens de verdediging - en niet mede op enige door de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] afgelegde verklaring. Uit bedoeld rapport valt af te leiden dat, zoals hieronder ook nog nader aan de orde zal komen, de op 25 januari 2001 om 16.30 uur gemeten trichloorethanolspiegel kan worden verklaard uit een in de ochtend van 25 januari 2001 gegeven overdosis chloralhydraat in de orde van grootte van bijna - bij een conservatieve schatting - de dubbele dosis chloralhydraat die aan [slachtoffer 3] per keer, te weten 625 mg, mocht worden toegediend. Daarmede staat al vast dat een vele uren eerder - namelijk om 21.00 uur op 24 januari 2001 toegediende dosis van 1250 mg - niet tot de spiegel van 85 mg/l op 25 januari 2001 te 16.30 uur heeft kunnen leiden. Om díe spiegel te kunnen verklaren op basis van een op 24 januari 2001 om 21.00 uur toegediende overdosis, moet blijkens het rapport van [getuige-deskundige 14] sprake zijn geweest van een zodanig grote dosis dat [slachtoffer 3] relatief kort na toediening een trichloorethanolspiegel van bij benadering 340 mg/l zou moeten hebben gehad. Gezien de massaliteit van die overdosering zou hij dan na 15 à 30 minuten comateus moeten zijn geweest. Kort daarna zou hij, gegeven het feit dat een spiegel van meer dan 250 mg/l zeer toxisch tot dodelijk is, naar geredelijk valt aan te nemen - temeer nu bij een spiegel van 85 mg/l zijn comascore al op E1M1V1 lag, overleden moeten zijn en mitsdien door meergenoemde kinderverpleegkundige [betrokkene 17] of wellicht zelfs al door de leerling-kinderverpleegkundige [betrokkene 12], dan wel als deze hem al niet goed zouden hebben geobserveerd, in ieder geval door de verdachte dood in bed moeten zijn aangetroffen. Dat daar op 24 of 25 januari 2001 geen sprake van is geweest, zal geen nadere toelichting behoeven.

10.3.22

Al het vorenstaande leidt het hof tot de conclusie dat aan de verklaringen van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17], in de kern hierop neerkomende dat er op 25 januari 2001 om 07.15 uur à 07.30 uur nog niets met [slachtoffer 3] aan de hand was en dat zij hem goed heeft overgedragen, wel degelijk bewijskracht valt toe te kennen. Overigens wordt het standpunt van de verdediging dat "het enige aanknopingspunt voor het openbaar ministerie voor de stelling dat [verdachte] toch chloralhydraat heeft toegediend" in de verklaringen van deze kinderverpleegkundige is te vinden niet door het hof gedeeld. In verband daarmede zal thans het chronologisch overzicht worden gegeven van hetgeen zich tijdens de dagdienst van de verdachte op 25 januari 2001 heeft afgespeeld, welk overzicht, naast de verklaringen van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17], met name is gebaseerd op aan het medisch dossier ontleende gegevens die vervolgens zijn afgezet tegen het aan meergenoemd deskundigenrapport van [getuige-deskundige 14] ontleende gegevens. Het is goed daarbij voor ogen te houden dat inmiddels al minimaal drie - in het licht van het navolgende relevante - punten zijn vastgesteld. Ten eerste: er heeft een intoxicatie met chloralhydraat plaatsgevonden. Ten tweede: uitgesloten is dat die intoxicatie aan een bij een lege artis toediening gemaakte fout valt toe te schrijven. En ten derde: gesteld noch aannemelijk geworden is dat een ander dan de verdachte de voor die intoxicatie benodigde overdosis chloralhydraat opzettelijk - niet lege artis - aan [slachtoffer 3] heeft toegediend.

10.3.23

Om 07.15 uur à 07.30 uur constateert de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] dat [slachtoffer 3], kort gezegd, in goede conditie verkeert. Dat in aanmerking genomen en rekening houdend met het als vaststaand aan te nemen gegeven dat [slachtoffer 3] op 24 januari 2001 om 21.00 uur de laatste reguliere dosis chloralhydraat toegediend heeft gekregen, moet zijn trichloorethanolspiegel blijkens het rapport van [getuige-deskundige 14] rond dit tijdstip op 25 à 40 mg/l hebben gelegen. De door de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] gedane waarnemingen, als neergelegd in haar rapportage betreffende de nachtdienst van 24 op 25 januari 2001, en het gegeven dat daarbij geen bijzonderheden zijn vermeld brengen [getuige-deskundige 14] tot de conclusie dat ook niets op een de avond tevoren toegediende ernstige overdosis wijst.

Uit die conclusie kan worden afgeleid, al hetgeen reeds is overwogen mede in aanmerking genomen, dat op 25 januari 2001 om 07.15 uur à 07.30 uur geen sprake kan zijn geweest van een intoxicatie waaruit de die dag om 16.30 uur vastgestelde trichloorethanolspiegel valt te verklaren.

10.3.24

De verdachte is, afgaande op de verklaring van de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] d.d. 15 april 2002, omstreeks 07.10 uur à 07.15 uur in het ziekenhuis gearriveerd. Uitgaande van de verklaring van de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 moet dit tijdstip op 07.15 uur à 07.20 uur hebben gelegen. De dienstoverdracht vindt tussen 07.30 uur en 07.45 uur plaats. De sondevoeding is dan inmiddels door de kinderverpleegkundige [betrokkene 17] afgekoppeld, waarbij zij de sonde in de neus van [slachtoffer 3] heeft laten zitten.

10.3.25

Kon om 07.15 uur à 07.30 uur nog geen sprake zijn geweest van een intoxicatie waaruit de om 16.30 uur vastgestelde spiegel van 85 mg/l kon worden verklaard, enige tijd later moet, teruggerekend vanuit die spiegel en rekening houdend met de ten dezen toepasselijke halfwaardetijd, de trichloorethanolspiegel van [slachtoffer 3] blijkens het rapport van [getuige-deskundige 14] op ongeveer 170 mg/l hebben gelegen. De op reguliere basis aan [slachtoffer 3] toe te dienen chloralhydraat werd hem, zo leert de verklaring d.d. 21 december 2001 van [betrokkene 18], teamleidster van de MCU I, via de sonde in zijn neus gegeven. Chloralhydraat is, zo leert vervolgens het rapport van [getuige-deskundige 14], een vloeibare stof die snel in het bloed wordt opgenomen, de omzetting in het afbraakproduct trichloorethanol, dat de eigenlijke slaapverwekkende werking heeft, vindt eveneens snel plaats en na toediening van chloralhydraat treedt die slaapverwekkende werking eveneens snel in: normaal gesproken wordt de maximale concentratie trichloorethanol bereikt binnen ongeveer één uur na toediening van de chloralhydraat.

10.3.26

Op enig moment in de ochtend constateert de verdachte, die de zorg voor [slachtoffer 3] heeft, dat laatstgenoemde "moeilijk" wekbaar is en "bijna" niet reageert. Zoals reeds is opgemerkt, valt uit de daarop betrekking hebbende rapportage van haar hand niet op te maken hoe laat zij deze constatering heeft gedaan. Ter terechtzitting van 22 maart 2004 heeft zij verklaard dat dit tijdstip rond 08.00 uur moet hebben gelegen.

Gegeven evenwel het feit dat, zoals nog nader zal worden overwogen, de verklaring van de verdachte, voor zover deze inhoudt dat zij haar teamleidster [betrokkene 18] reeds om ongeveer 08.10 uur van de situatie van [slachtoffer 3] op de hoogte heeft gesteld en deze nog naar [slachtoffer 3] is gaan kijken, geen bevestiging vindt en overigens ook niet strookt met de door die teamleidster op 21 december 2001 afgelegde verklaring, kent het hof geen betekenis toe aan het door de verdachte genoemde tijdstip van 08.00 uur.

10.3.27

De verdachte heeft ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaard dat de ochtendvisite van de arts-assistent tussen 08.30 uur en 09.15 uur moet zijn geweest. Afgaande op de verklaring d.d. 2 oktober 2001 van de betreffende arts-assistent [getuige-deskundige 11] doet deze haar ochtendronde altijd tussen ongeveer 09.00 uur en 10.00 uur. Het betreft hier de zogenaamde reguliere visite, waarbij - zo heeft de kinderarts in opleiding [betrokkene 11] ter terechtzitting van 12 februari 2004 verklaard en zo volgt ook uit de verklaring van de verdachte - de arts-assistent in de artsenkamer van de MCU I aanwezig is en de diverse kinderverpleegkundigen de dagelijkse controles van alle op dat moment opgenomen patiëntjes met de arts-assistent bespreken. De verdachte heeft zich bij deze ochtendronde op enig moment tot de arts-assistent [getuige-deskundige 11] gewend en haar ten aanzien van [slachtoffer 3] medegedeeld - afgaande op de decursus - : "slaapt veel". De arts-assistent is, zo volgt uit de verklaring van de verdachte, hetgeen in zoverre in de decursus bevestiging lijkt te vinden, op dat moment - gedurende de patiëntenbespreking - niet onmiddellijk bij [slachtoffer 3] gaan kijken.

10.3.28

Enige tijd later heeft de arts-assistent [getuige-deskundige 11] [slachtoffer 3] wel onderzocht. Anders dan de verdediging kan het hof in de decursus geen "10", hetgeen dan voor 10.00 uur zou moeten staan, ontdekken, doch leest het hof aldaar "LO" en verstaat daaronder dat de arts-assistent een lichamelijk onderzoek bij [slachtoffer 3] heeft verricht. Dit verschil in interpretatie is voor de nadere beoordeling overigens niet relevant, nu de kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] op 24 december 2001 heeft verklaard dat [slachtoffer 3] tijdens de ochtendronde van de arts-assistent comateus is aangetroffen. Niet uit te sluiten valt dat zij dit destijds van die arts-assistent zelf heeft vernomen.

Aldus komt blijkens eerder bedoelde verklaring van de arts-assistent [getuige-deskundige 11] het tussen 09.00 uur en 10.00 uur gelegen tijdsbestek in beeld, gedurende welk tijdsbestek blijkens de verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004 ook volgens de verdachte deze arts-assistent bij [slachtoffer 3] is gaan kijken. Bij dit eerste nog tijdens de ochtendronde verrichte lichamelijk onderzoek wordt - gelet op de decursus, bezien in samenhang met de verklaring van vorenbedoelde kinderneuroloog - vastgesteld dat [slachtoffer 3] geen terugtrekreactie heeft bij pijnprikkels en dat sprake is van een comascore E1M1V1.

10.3.29

In aansluiting daarop wordt een bloedonderzoek verricht, hetgeen ook door de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 is verklaard. Blijkens het bloedgassenrapport heeft dit onderzoek om 11.10 uur plaatsgevonden.

10.3.30

Om 13.47 uur wordt blijkens het bloedgassenrapport wederom een bloedonderzoek verricht. Ook de verdachte heeft ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaard dat er nog een tweede bloedonderzoek heeft plaatsgevonden, alsmede dat [slachtoffer 3] aan het begin van de middag door een "waarnemend arts" - vermoedelijk de arts-assistent [getuige-deskundige 41], naar het hof in samenhang met de stukken begrijpt - uitgebreid is onderzocht.

10.3.31

Om 14.00 uur - een moment waarop de uitslag van het eerste bloedonderzoek, naar valt aan te nemen, inmiddels bekend is: de betreffende waarden zijn ook in de decursus vermeld - wordt door laatstgenoemde arts-assistent de opdracht gegeven dat voeding tot nader order moet worden gestopt, evenals de toediening van oxazepam en klacid. Chloralhydraat was tot 21.00 uur blijkens de medicatie-opdracht nog niet aan de orde - ook niet, gezien de comateuse toestand, in verband met onrust - en dat sprake was van een intoxicatie was op dat moment nog niet bekend. Door de arts-assistent is tevens bepaald dat [slachtoffer 3] aan de monitor moet worden gelegd. De door deze arts-assistent ondernomen acties zijn op het multidisciplinair afsprakenblad terug te voeren.

10.3.32

Omstreeks 15.00 uur is, gezien haar eerdergenoemde verklaring, de kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] bij [slachtoffer 3] gaan kijken.

Daarop volgt, gezien het multidisciplinair afsprakenblad, de opdracht dat alle medicatie moet worden stopgezet, bij [slachtoffer 3] een volledig infuus moet worden aangelegd en aan hem op geleide van de door de monitor te registreren saturatie extra zuurstof moet worden toegediend. Genoemde kinderneuroloog heeft voorts onder meer de klinisch neurofysioloog [betrokkene 19] ingeschakeld voor het maken van een EEG en het bloedonderzoek laten verrichten waaruit de trichloorethanolspiegel van 85 mg/l naar voren is gekomen.

10.3.33

Kort samengevat: een lichamelijk onderzoek van de arts-assistent [getuige-deskundige 11] nog tijdens de ochtendronde, een bloedonderzoek, nogmaals een bloedonderzoek, een uitgebreid lichamelijk onderzoek door een tweede arts-assistent in het begin van de middag, welk laatste onderzoek onder meer is geresulteerd in het besluit [slachtoffer 3] aan de monitor te leggen en in de inschakeling van de kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] die betrekkelijk kort daarop zelf poolshoogte bij [slachtoffer 3] is komen nemen en nog nadere onderzoeken heeft doen verrichten.

10.3.34

Opmerking verdient in de eerste plaats dat bij het maken van deze reconstructie in tijd de rapportage van de verdachte het hof op geen enkel punt tot steun is geweest om de eenvoudige reden dat daarin niet alleen het tijdstip waarop zij [slachtoffer 3] comateus heeft aangetroffen niet is vermeld doch daarin ook voor het overige geen enkel tijdstip is opgenomen.

10.3.35

Opmerking verdient in de tweede plaats dat hetgeen door de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 is verklaard in het licht van vorenstaand overzicht, waarin de door de arts-assistenten ondernomen acties zijn terug te vinden, volslagen onbegrijpelijk is.

Het hof doelt daarbij op haar verklaring, inhoudende dat zij de arts-assistenten die dag meerdere malen op de hoogte heeft gesteld van het feit dat het niet goed met [slachtoffer 3] ging, doch dat deze daarop geen enkele actie hebben ondernomen, reden waarom zij die initiatieven van haar kant niet in haar rapportage heeft opgenomen omdat zij een eventueel conflict tussen de arts-assistenten enerzijds en de ouders van [slachtoffer 3] anderzijds wilde voorkomen, welk conflict, zo heeft het hof de verdachte begrepen, niet illusoir zou zijn geweest indien de ouders achteraf mede aan de hand van haar rapportage - die zij dan overigens via inschakeling van een tolk zouden hebben moeten lezen - moesten constateren dat de arts-assistenten niet hadden ingegrepen, wetende, dankzij meerdere waarschuwingen van de verdachte, dat ingrijpen met het oog op [slachtoffer 3]'s gezondheidstoestand geboden was. Het hof kan dan ook tot geen ander oordeel komen dan dat deze verklaring van de verdachte geen enkel geloof verdient. Blijkens vorenstaand overzicht hebben de arts-assistenten menige actie ondernomen, zij het - naar thans moet worden vastgesteld - niet op instigatie van de verdachte.

10.3.36

Dat valt met nog meer stelligheid te concluderen indien daarenboven in aanmerking wordt genomen dat, zoals reeds opgemerkt, de verklaring van de verdachte, inhoudende dat zij haar teamleidster [betrokkene 18] reeds om ongeveer 08.10 uur van de situatie van [slachtoffer 3] op de hoogte heeft gesteld en deze nog naar [slachtoffer 3] is gaan kijken, geen bevestiging vindt en overigens ook niet strookt met de door die teamleidster op 21 december 2001 afgelegde verklaring. Deze teamleidster heeft immers onder meer verklaard:

"[Verdachte] zei mij dat zij die dag al meerdere malen de arts-assistenten op de hoogte (had) gesteld van het probleem van [slachtoffer 3]." Dit betreft dus een mededeling achteraf en, gegeven het feit dat twee arts-assistenten zich om [slachtoffer 3] hebben bekommerd, eerst de arts-assistent [getuige-deskundige 11] en vervolgens - rond 14.00 uur - de arts-assistent [getuige-deskundige 41], kan de verdachte deze mededeling eerst in de loop van de middag aan haar teamleidster hebben gedaan kort voordat of eerst nadat, zoals zij het heeft uitgedrukt, de "complete paniek in de tent" daar was.

10.3.37

Dat de verdachte de arts-assistent [getuige-deskundige 11] tijdens de ochtendronde de - naar het oordeel van het hof overigens weinig urgent klinkende - mededeling heeft gedaan: [slachtoffer 3] "slaapt veel", neemt het hof op basis van de decursus zonder meer aan.

Enige mededeling ter zake moest door haar als eerst verantwoordelijk voor [slachtoffer 3] op dat moment ook wel worden gedaan aangezien de ernstige verslechtering van zijn gezondheidstoestand niet gedurende de gehele dagdienst voor anderen onopgemerkt kon blijven, al was het maar daarom dat hij voor een pH-metrie stond ingepland. Dat zij zich vanwege oprechte bezorgdheid omtrent [slachtoffer 3]'s gezondheidstoestand tot die arts-assistent heeft gewend, zo zij heeft willen doen voorkomen, komt het hof, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen en gelet op hetgeen hierna nog zal worden overwogen, volstrekt ongeloofwaardig voor. Dat zij zich in de loop van haar dagdienst nog op enigerlei wijze om [slachtoffer 3] heeft bekommerd, valt noch uit haar verklaring, noch uit enige andere verklaring, noch uit het medisch dossier, waaronder haar eigen rapportage, op te maken.

10.3.38

Nadere bestudering van het laatste overzicht leert voorts dat het tijdsbestek waarin de arts-assistent [getuige-deskundige 11] de comateuse toestand van [slachtoffer 3] heeft vastgesteld is gelegen tussen omstreeks 09.00 uur en 10.00 uur en dat alstoen sedert het moment, dat de verdachte de dienst van haar voormalige collega [betrokkene 17] tussen 7.30 uur en 7.45 uur had overgenomen, minimaal ongeveer vijf kwartier (7.45 uur - 09.00 uur) tot maximaal ongeveer negen kwartier (7.45 uur - 10.00 uur) waren verstreken. Trichloorethanol bereikt, als reeds opgemerkt, de maximale concentratie binnen ongeveer één uur na toediening van de chloralhydraat.

10.3.39

In aanmerking genomen dat vaststaat dat de comateuse toestand die bij [slachtoffer 3] op 25 januari 2001 is geconstateerd aan een overdosis chloralhydraat valt toe te schrijven, dat hij de laatste reguliere dosis chloralhydraat op 24 januari 2001 om 21.00 uur heeft gekregen, dat de verpleegkundige [betrokkene 17] hem op 25 januari 2001 om uiterlijk 07.30 uur in goede conditie heeft achtergelaten, dat zij de zorg voor [slachtoffer 3] vervolgens aan de verdachte tussen 07.30 uur en 07.45 uur heeft overgedragen, dat vanaf dat moment tot aan het moment dat de arts-assistent [getuige-deskundige 11] de comateuse toestand van [slachtoffer 3] heeft vastgesteld een tijdsbestek is gelegen dat het tijdsbestek, waarbinnen trichloorethanol na toediening van chloralhydraat de maximale concentratie heeft bereikt, ruimschoots overschrijdt, dat uitgesloten is dat de intoxicatie aan een bij lege artis toediening gemaakte fout valt toe te schrijven, dat noch is gesteld, noch aannemelijk is geworden dat een ander dan de verdachte de voor de intoxicatie benodigde overdosis chloralhydraat opzettelijk - niet lege artis - aan [slachtoffer 3] heeft toegediend en dat er - wederom - discrepanties bestaan tussen de verklaring van de verdachte en overige uit het onderzoek in hoger beroep naar voren gekomen gegevens, kan de conclusie geen andere zijn dan dat de verdachte de overdosis chloralhydraat, die tot de op 25 januari 2001 geconstateerde spiegel van 85 mg/l heeft geleid, aan [slachtoffer 3] heeft toegediend.

10.3.40

De verdachte was bekend met het - in de mede voor de MCU I bestemde medicijnkamer overigens niet achter slot en grendel liggende - middel chloralhydraat, de verdachte was bekend met het feit dat dat middel in hoge dosering schadelijk voor de gezondheid is, de verdachte heeft zich in het bezit van de op geen enkele medicatieopdracht voorkomende hoge dosis chloralhydraat moeten stellen, de verdachte heeft geen enkele medicatielijst of medicatieverantwoordingskaart afgetekend en de verdachte heeft die dosis uiteindelijk aan [slachtoffer 3] moeten toedienen. In die gedragingen ligt het opzet en de voorbedachte raad besloten. Het hof acht dan ook wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte zich op 25 januari 2001 aan een poging tot moord op [slachtoffer 3] schuldig heeft gemaakt.

10.3.41

Gevolgtrekking van dit alles is tevens dat niet anders dan valt te concluderen dat de verdachte, stellende dat zij geen chloralhydraat aan [slachtoffer 3] heeft toegediend, een kennelijk leugenachtige verklaring heeft afgelegd.

Het hof hecht er - in navolging van hetgeen op dit punt bij de bewezen verklaarde moord op [slachtoffer 1] is overwogen - waarde aan dat op deze plaats vast te stellen, niet zozeer omdat het hof deze gevolgtrekking nog van belang acht of mede dragend acht voor het bewijs dat de verdachte de poging tot moord op [slachtoffer 3] heeft gepleegd, doch wel omdat het hof deze gevolgtrekking van belang acht met het oog op het reeds besproken feit inzake de poging tot moord op [slachtoffer 2] en de hieronder nog nader te bespreken feiten, meer in het bijzonder de thans aan de orde zijnde moord op [slachtoffer 3]."

5.2.3. De bestreden uitspraak houdt voorts, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:

"11. Bewijsconstructie

11.1

Het hof heeft hiervoor in de rechtsoverwegingen 5.40 en volgende uiteengezet aan welke eisen volgens de thans geldende rechtspraak van de Hoge Raad een bewijsconstructie die mede gebaseerd is op schakelbewijs moet voldoen. Het hof overweegt ten aanzien van de door het hof gebruikte bewijsconstructie nog het volgende.

11.2

Het hof stelt op grond van het gebruikte bewijsmateriaal en de daarop gebaseerde bewijsoverwegingen, vast dat wettig en overtuigend bewijs voorhanden is dat de verdachte:

a) opzettelijk en met voorbedachte raad op 4 september 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis te 's-Gravenhage [slachtoffer 1] intraveneus één direct letale dosis digoxine heeft toegediend (het onder 1 bewezenverklaarde feit), en

b) opzettelijk en met voorbedachte raad op 25 januari 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis te 's-Gravenhage [slachtoffer 3] heeft gepoogd van het leven te beroven door hem een overdosis chloralhydraat toe te dienen (het onder 5 primair bewezenverklaarde feit).

11.3

Het gaat hier derhalve om twee levensdelicten die zich in een specifieke context hebben voorgedaan, namelijk een overlijden onderscheidenlijk een levensbedreigend incident in een ziekenhuis van patiënten wier leven en welzijn aan de zorg van de verdachte als verpleegkundige waren toevertrouwd.

11.4

Ten aanzien van deze beide levensdelicten is voorts wettig en overtuigend bewijs voorhanden dat het overlijden onderscheidenlijk het levensbedreigende incident door de verdachte op een specifieke wijze is veroorzaakt, namelijk door toediening van een niet door een arts voorgeschreven (potentieel) letale dosis van een geneesmiddel.

11.5

Deze handelingen verschillen essentieel van de helingshandelingen waarvan in het door de verdediging aangehaalde, door de Hoge Raad op 12 februari 2002 gewezen en in NJ 2002/301 gepubliceerde, arrest sprake was.

11.6

Genoemde twee levensdelicten worden derhalve gekenmerkt door een specifieke context en een specifieke handelwijze van de verdachte die opzet en voorbedachte raad impliceert. De delicten zijn identiek, zij het met een verschillend resultaat, behoudens voor wat betreft het soort geneesmiddel dat aan de patiënt is toegediend.

11.7

Het hof stelt vervolgens vast dat de verdachte met betrekking tot beide wettig en overtuigend bewezen levensdelicten kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd. Zo heeft de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaard dat zij [slachtoffer 1] geen digoxine heeft gegeven en geen idee had hoe de digoxine in haar lichaam terechtgekomen was. Op diezelfde terechtzitting heeft zij verklaard dat zij [slachtoffer 3] geen chloralhydraat had toegediend. Het hof heeft tevens als kennelijk leugenachtig gekwalificeerd haar verklaring, inhoudende dat zij [slachtoffer 2] "Basic Life Support" heeft gegeven op het moment dat deze in doodsnood verkeerde.

11.8

Ten aanzien van de overige bewezenverklaarde levensdelicten geldt dat:

A. sprake is geweest van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident;

B. sprake is geweest van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten;

C. het overlijden of het levensbedreigende incident heeft plaatsgevonden op een moment dat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.

11.9

Het hof heeft hiervoor in paragraaf 9 reeds uiteengezet dat de daar genoemde dagboekaantekeningen als andere geschriften als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, van het Wetboek van Strafvordering zijn aan te merken en deze ook in die zin door het hof tot bewijs zijn gebezigd.

11.10

In het Juliana Kinderziekenhuis hebben zich, terwijl de verdachte dienst had, in een relatief korte periode, te weten van 18 september 2000 tot en met 4 september 2001, zeven van de tien overlijdensgevallen of levensbedreigende incidenten voorgedaan. Zes van deze overlijdensgevallen of levensbedreigende incidenten hebben op de afdeling MCU I van het Juliana Kinderziekenhuis plaatsgevonden.

Volgens de verklaring van directeur van het Juliana Kinderziekenhuis [getuige-deskundige 2] op de terechtzitting van 28 januari 2004 liggen op de MCU in ieder geval geen kinderen die op de ICN hadden moeten liggen maar wegens plaatsgebrek daar niet terecht kunnen. De arts-assistent [getuige-deskundige 3] heeft op 8 augustus 2002 tegenover de politie verklaard dat als kinderen in het JKZ overlijden, dat in de meeste gevallen op Neonatologie of de Spoedeisende Hulp of de Intensive Care is en het zeer ongebruikelijk is dat een kind op de afdeling (MCU I) overlijdt. De kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] heeft verklaard dat zij in de jaren, dat zij als arts werkzaam was, haar ervaring was dat, als kinderen in het ziekenhuis overlijden, dat op een Intensive Care afdeling of op een afdeling EHBO gebeurde en dat het plotseling overlijden van kinderen op een verpleegafdeling ongebruikelijk is.

11.11

Deze verklaringen stemmen overeen met de verklaring die de verdachte op de terechtzitting van 18 maart 2004 heeft afgelegd: "Door niemand werd ervan uit gegaan dat er iets zou gebeuren met de kinderen die op de MCU lagen. De kinderen die verpleegd werden op de MCU en waarvoor de zorg wel intensief was, waren meestal stabiel."

11.12

De kinderneuroloog [getuige-deskundige 4] heeft voorts verklaard dat een kind niet van het ene moment op het andere moment dood gaat. Daar gaat veel meer tijd in zitten. Met name bij kinderen is het heel ongebruikelijk dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden. Meestal zie je het overlijden van een kind van tevoren aankomen of er is een doodsoorzaak bekend.

11.13

Er is geen enkele aannemelijke verklaring gevonden voor het feit dat de verdachte in die korte periode bij zoveel overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten betrokken was.

11.14

Als een aannemelijke verklaring kan niet worden aangemerkt dat de verdachte meer dan haar collega's belast was met de zorg voor ernstig zieke kinderen.

Het hof verwijst daartoe naar enkele door de verdachte zelf afgelegde verklaringen.

11.15

Op de terechtzitting van 18 maart 2004 verklaart de verdachte onder meer:

"Ik probeerde bij ernstig zieke kinderen weg te blijven, maar dat was organisatorisch niet altijd mogelijk. De kinderen die complexere zorg behoefden hadden mijn voorkeur, niet zozeer de kinderen die ernstig ziek waren. Ik nam wel afstand van de kinderen die ernstig ziek waren, maar ik had vaak geen keus, zeker niet als ik met een stagiaire samen moest werken; dan werden de kinderen die complexere zorg behoefden aan mij toegewezen. Complexere zorg wil niet zeggen ernstiger ziek dan andere kinderen of dat een incident te verwachten is; het wil juist zeggen dat de zorg complexer is door bijvoorbeeld het syndroom dat een kind heeft."

11.16

Op de terechtzitting van 22 maart 2004 verklaart de verdachte:

"Ik had wel vaak de zorg voor complexe kinderen maar ik was niet de enige verpleegkundige die dat had. Gelet op het dossier had ik wel vaak de zorg voor complexe kinderen maar als ik er over nadenk hadden mijn collega's dat ook."

11.17

Als een aannemelijke verklaring kan niet worden aangemerkt dat de verdachte een ander dienstrooster had dan haar andere collega's.

11.18

Op de terechtzitting van 18 maart 2004 heeft de verdachte verklaard, toen haar werd voorgehouden dat zij in het Juliana Kinderziekenhuis in totaal 294 diensten had gedraaid die als volgt verdeeld waren: 126 dagdiensten (43%), 82 avonddiensten (28%) en 86 nachtdiensten (29%), dat dit een gangbare verdeling was en geen verklaring kan vormen voor de aanwijzing dat zij vaker betrokken was bij incidenten.

11.19

Als een aannemelijke verklaring kan niet worden aangemerkt dat de verdachte geen goede verpleegkundige was waarbij dan met name de aandacht gericht moet zijn op haar functioneren in het Juliana Kinderziekenhuis.

11.20

Ter terechtzitting van 22 maart 2004 heeft de verdachte verklaard:

"Ik denk dat ik wel een goede verpleegkundige was. Ik heb niet iets kunnen vinden waarvan ik denk dat ik dat steeds fout heb gedaan of anders had moeten doen en waarbij een oorzakelijk verband bestaat met een of meer van de incidenten. Het klopt dat ik ter terechtzitting in eerste aanleg heb verklaard dat ik mezelf een goede verpleegkundige vind."

11.21

De zorgonderzoeker [getuige-deskundige 6] heeft het functioneren van de verdachte als (kinder)verpleegkundige onderzocht. De aanwezige documenten geven volgens hem een positief beeld van de verdachte over haar functioneren tijdens de Specialistische Vervolgopleiding Kinderverpleegkunde. De bedenkingen omtrent haar functioneren liggen vooral op het gebied van haar attitude.

11.22

Het hof heeft hiervoor in paragraaf 10 per delict aangegeven welke aan de verdachte als persoon te relateren bijzondere feiten en omstandigheden en door haar afgelegde verklaringen het hof bewijsrechtelijk van betekenis acht.

11.23

Uit die overige overwegingen, in hun onderlinge samenhang bezien, blijkt dat de handelingen van de verdachte en de daaraan door haar gegeven explicaties worden gekenmerkt door een herkenbaar en gelijksoortig patroon, door het hof nu eens als merkwaardig dan weer als (volstrekt) ongeloofwaardig of (volstrekt) onbegrijpelijk gekenschetst.

De verdachte doet waarnemingen of beschrijft ondervindingen die niet door andere aanwezige artsen of verpleegkundigen of trend tables worden bevestigd. De verdachte geeft omtrent een door haar beweerde verslechtering van de gezondheidstoestand van een patiënt signalen af die achteraf niet blijken te passen bij door anderen gedane waarnemingen of verrichte onderzoeken. De verdachte stelt haar verklaringen bij als zij geconfronteerd wordt met feiten die zich niet met een eerder door haar afgelegde verklaring verdragen. De verdachte verklaart regelmatig inconsistent. De verdachte kan zelf voor allerlei door haar verrichte verpleegkundige handelingen geen aannemelijke verklaring geven. Als de verdachte al in het verpleegkundig dossier verslag doet, waartoe gezien de vele incidenten die tijdens haar dienst hebben plaatsgevonden alle aanleiding bestond, is dat verslag onvolledig en juist met betrekking tot die incidenten weinig ter zake doende.

11.24

Als in onderling verband en samenhang wordt bezien:

A. dat de verdachte de onder 1 en 5 primair bewezenverklaarde levensdelicten op een specifieke wijze, namelijk door toediening van een niet door een arts voorgeschreven (potentieel) letale dosis van een geneesmiddel, en in een specifieke context, te weten in een ziekenhuis, heeft gepleegd,

B. dat de verdachte bij herhaling ten aanzien van die levensdelicten kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd;

C. dat de overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten waarop de bewezenverklaring betrekking heeft soortgelijk zijn, in die zin dat:

- steeds sprake was van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident,

- steeds sprake was van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten en

- het overlijden of het levensbedreigende incident steeds heeft plaatsgevonden op een moment dat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.

D. dat de verdachte met het gebruik van het woord "compulsie" in haar dagboekaantekeningen niets anders kan hebben bedoeld dan daarmede tot uitdrukking te brengen dat bij haar sprake was van een vreemde dwangmatige drang om (ernstig) zieke patiënten om het leven te brengen althans pogingen daartoe in het werk te stellen.

E. dat de zeven overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten die in het Juliana Kinderziekenhuis hebben plaatsgevonden een betrekkelijke korte periode bestrijken (18 september 2000 tot en met 4 september 2001);

F. dat zes van deze overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten op een gewone verpleegafdeling hebben plaatsgevonden en hiervoor geen aannemelijke verklaring kan worden gevonden;

G. dat, indien de handelingen van de verdachte en de daaraan door haar gegeven explicaties in hun totaliteit in ogenschouw worden genomen, een herkenbaar en gelijksoortig patroon kan worden vastgesteld in die zin dat die handelingen en explicaties als buitengewoon suspect dienen te worden aangemerkt, valt, mede in het licht van het reeds per feit aangedragen bewijsmateriaal, te bewijzen dat ieder overlijden onderscheidenlijk ieder levensbedreigend incident waarop de bewezenverklaring betrekking heeft kan worden verklaard door een door de verdachte veroorzaakt strafbaar feit.

11.25

Een en ander brengt mee dat het bewijs voor wat betreft de onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair bewezenverklaarde feiten steeds mede kan steunen op de ten aanzien van de overige bewezenverklaarde feiten, in het bijzonder de onder 1 en 5 primair bewezenverklaarde feiten, gebezigde bewijsmiddelen.

11.26

Behalve met betrekking tot de onder 1 en onder 5 primair tenlastgelegde feiten kan niet bewezen worden op welke wijze de verdachte iedere patiënt om het leven heeft gebracht of getracht heeft om het leven te brengen. Heeft zij die patiënt een stof toegediend en/of heeft zij een andere handeling verricht waardoor het overlijden of het levensbedreigende incident van die patiënt is veroorzaakt? Hierover zou, nu daarop betrekking hebbend bewijsmateriaal zoals een obductie- of sectieverslag vaak ontbreekt, alleen de verdachte uitsluitsel hebben kunnen geven. Ook kan dientengevolge, nu de aandacht steeds gevestigd is geweest op de vraag of de bij de desbetreffende patiënt waargenomen verschijnselen een aannemelijke verklaring verschaffen inzake zijn of haar natuurlijke dood dan wel het optreden van het levensbedreigende incident, geen antwoord worden gegeven op de vraag in hoeverre die verschijnselen passen bij de door de verdachte veroorzaakte onnatuurlijke dood dan wel het door de verdachte veroorzaakte levensbedreigende incident. Nu de tenlastelegging voldoende ruim is geformuleerd vormt een en ander volgens het hof geen beletsel om ook voor wat betreft de overige levensdelicten tot een bewezenverklaring te kunnen komen.

11.27

Gezien het vorenstaande is met betrekking tot de onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde levensdelicten steeds bewezenverklaard dat de verdachte die patiënt een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer (andere) handeling(en) aan het lichaam van die patiënt heeft verricht, als gevolg waarvan die patiënt is overleden of diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd."

5.3. Bij de beoordeling van het middel moet het volgende worden vooropgesteld:

a) Het is aan de rechter die over de feiten oordeelt voorbehouden om, binnen de door de wet getrokken grenzen, van het beschikbare materiaal datgene ten behoeve van een bewezenverklaring tot het bewijs te bezigen wat deze uit een oogpunt van betrouwbaarheid daartoe dienstig voorkomt en terzijde te stellen wat hij voor het bewijs van geen waarde acht. Deze beslissing inzake die selectie en waardering, die - behoudens bijzondere gevallen - geen motivering behoeft, kan in cassatie niet met vrucht worden bestreden (vgl. HR 21 september 1999, NJ 2000, 380).

b) Indien de rechter in een aanvullende bewijsoverweging zijn bewijsbeslissing nader heeft gemotiveerd en zich in een dergelijke bewijsoverweging heeft beroepen op feiten of omstandigheden die door hem redengevend worden geacht voor de bewezenverklaring, dient de rechter hetzij de bewijsmiddelen waaraan hij deze feiten en omstandigheden heeft ontleend in zijn uitspraak op te nemen, hetzij in zijn overweging met een voldoende mate van nauwkeurigheid die feiten of omstandigheden alsmede de wettige bewijsmiddelen waaraan die feiten of omstandigheden zijn ontleend, aan te duiden (vgl. HR 24 juni 2003, NJ 2004, 165).

c) Wat betreft het gebruik als bewijsmiddel van de verklaring van de verdachte als bedoeld in art. 341 Sv, houdt de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel dat heeft geleid tot het Wetboek van Strafvordering het volgende in:

"Iedere verklaring van den verdachte in den zin van dit artikel moet aan den rechter de bouwstof voor het bewijs kunnen leveren. De vraag of die verklaring inhoudt eene algeheele bekentenis van schuld, eene ontkenning of slechts erkenning van sommige feiten en omstandigheden die met het telastegelegde feit in een meer of minder verwijderd verband staan, betreft de beoordeling van den inhoud der verklaring, eene beoordeling waarin de rechter geheel vrij is. Zo nodig zou deze dus zelfs aan het feit, dat de verdachte zekere van elders vaststaande feiten ontkent, een bewijsgrond tegen hem mogen ontleenen." (Kamerstukken II 1913-1914, 286, nr. 3, blz. 170)

Mede op grond hiervan moet worden aangenomen dat een verklaring van de verdachte die naar het oordeel van de rechter kennelijk leugenachtig is en is afgelegd om de waarheid te bemantelen, bij de bewijsvoering kan worden gebruikt. Zodanig oordeel zal dan wel zijn grondslag moeten vinden in andere bewijsmiddelen dan de verklaring(en) van de verdachte (vgl. HR 19 maart 2002, NJ 2002, 567).

d) Geen rechtsregel staat eraan in de weg dat de rechter, indien een verdachte voor een omstandigheid die op zichzelf of in samenhang met de verdere inhoud van de bewijsmiddelen beschouwd redengevend moet worden geacht voor het bewijs van het aan hem tenlastegelegde feit, geen redelijke - die redengevendheid ontzenuwende - verklaring heeft gegeven, zulks in zijn overwegingen omtrent het gebezigde bewijsmateriaal betrekt (vgl. HR 3 juni 1997, NJ 1997, 584).

e) Of de door de feitenrechter in zijn bewijsmotivering vastgestelde feiten en omstandigheden juist zijn, kan in cassatie niet worden onderzocht. Dat geldt ook voor conclusies van feitelijke aard die de feitenrechter heeft getrokken uit de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vastgesteld. Dergelijke vaststellingen en gevolgtrekkingen kunnen in cassatie slechts op hun begrijpelijkheid worden onderzocht (vgl. HR 18 september 2001, LJN AD3530).

5.4.2. Voor de beoordeling van het middel is voorts van belang dat het Hof, na feitelijk en niet onbegrijpelijk te hebben vastgesteld dat de verdachte de onder 1 en 5 primair tenlastegelegde feiten heeft begaan, heeft geconcludeerd dat de ontkennende verklaringen die de verdachte met betrekking tot die feiten heeft afgelegd op het punt van de toediening van overdoses geneesmiddelen aan de desbetreffende slachtoffers, kennelijk leugenachtig zijn.

Deze niet onbegrijpelijke gevolgtrekking heeft het Hof betrokken in zijn hiervoor sub 5.2.3 weergegeven aanvullende bewijsoverwegingen onder 11. Daar heeft het Hof onder 11.24 in een reeks van andere feiten en omstandigheden immers ook acht geslagen op de omstandigheid dat de verdachte ten aanzien van de onder 1 en 5 bewezenverklaarde feiten kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd.

5.5. 's Hofs bewijsvoering is niet in strijd met hetgeen hiervoor onder 5.3 is vooropgesteld. In het bijzonder heeft het Hof zonder blijk te geven van een onjuiste rechtsopvatting in zijn bewijsoverwegingen ten aanzien van het onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde mogen betrekken dat de verdachte ten aanzien van de onder 1 en 5 primair tenlastegelegde feiten kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd.

Gelet op de gelijksoortige context waarin alle bewezenverklaarde feiten zijn begaan, is niet onbegrijpelijk dat het Hof ook bij de beoordeling van de overige feiten mede op die omstandigheid acht heeft geslagen. Het heeft daarop mede zijn oordeel kunnen gronden aangaande de mate van betrouwbaarheid van de verklaringen die de verdachte heeft afgelegd ten aanzien van haar handelen in de soortgelijke context van de onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde feiten.

6.2. Voor de beoordeling van dit middel zijn de hiervoor onder 5.2 weergegeven overwegingen van het Hof van belang. Voorts houdt de bestreden uitspraak, voorzover hier van belang, het volgende in:

"12. Opzet en voorbedachte raad

12.1

De verdediging heeft - kort samengevat - betoogd dat het strafrechtelijk onderzoek geen resultaten opgeleverd die onomstotelijk wijzen op opzet of voorbedachte raad van de verdachte.

12.2

Voor een bewezenverklaring van voorbedachte raad is volgens vaste rechtspraak voldoende dat komt vast te staan dat de verdachte tijd had zich te beraden op het te nemen of het genomen besluit, zodat de gelegenheid heeft bestaan dat hij over de betekenis en de gevolgen van zijn voorgenomen daad heeft nagedacht en zich daarvan rekenschap heeft gegeven (zie HR 27 juni 2000, NJ 2000, 605 en HR 11 juni 2002, NJB 2002, 104).

12.3

Op grond van de gebezigde bewijsmiddelen acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte [slachtoffer 1] kort voor haar overlijden opzettelijk en met voorbedachte raad intraveneus één direct letale dosis digoxine heeft toegediend. Het hof verwijst hierbij naar hetgeen onder 10.1.37 is overwogen.

12.4

Op grond van de gebezigde bewijsmiddelen acht het hof eveneens wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte aan [slachtoffer 3] opzettelijk en met voorbedachte raad een overdosis chloralhydraat heeft toegediend. Het hof verwijst hierbij naar hetgeen onder 10.3.40 is overwogen.

12.5

Met betrekking de andere bewezen verklaarde levensdelicten ontbreken weliswaar bewijsmiddelen waaruit kan worden afgeleid welke handeling van de verdachte nu precies tot het overlijden of het levensbedreigende incident heeft geleid. De beschikbaarheid van dergelijke bewijsmiddelen is voor wat betreft het bewijs van opzet en voorbedachte raad ook niet noodzakelijk. Gelet op de onderlinge samenhang tussen de verschillende bewijsmiddelen kan in ieder geval steeds bewezenverklaard worden dat het overlijden of het levensbedreigende incident is veroorzaakt door middel van het toedienen van een of meer stof(fen) en/of het verrichten van een of meer handeling(en) aan het lichaam van de desbetreffende patiënt. Een dergelijke handeling is zonder opzet en voorbedachte raad niet voorstelbaar, tenzij sprake zou zijn van een medische of verpleegkundige fout. Aanwijzingen in die richting zijn door de verdachte niet gegeven, integendeel zij kan zich niet voorstellen iets fout te hebben gedaan, en zijn ook overigens door het hof niet in het dossier aangetroffen. Voorts ziet de in artikel 289 van het Wetboek van Strafrecht bedoelde voorbedachte raad slechts op de levensberoving en niet op het middel met behulp waarvan deze bewerkstelligd wordt. Zie HR 24 juni 1986, NJ 1987/177.

12.6

De geheel ontkennende opstelling van de verdachte op de terechtzittingen van de rechtbank en het hof brengt mee dat gegevens omtrent haar gemoedstoestand voorafgaande en tijdens de toediening van de (potentieel) letale dosis van het toegediend medicament of het verrichten van (een) handelin(en) aan het lichaam van een patiënt ontbreken. Over een plotseling opgekomen gemoedsbeweging heeft de verdachte tijdens het onderzoek op de vele terechtzittingen niet gesproken. Een dergelijke plotselinge gemoedsbeweging kan ook niet uit haar dagboekaantekeningen worden afgeleid. De door de verdachte in haar dagboekaantekeningen gebruikte woorden "compulsie, een vreemde dwangmatige handeling" sluiten opzet en voorbedachte raad niet uit.

12.7

De verdachte heeft voorafgaand aan of tijdens het incident wèl andere emoties getoond. Die emoties hadden evenwel betrekking op het overlijden of de ernstig verslechterde gezondheidstoestand van de patiënt en moesten - zo kan thans worden vastgesteld - de schijn ophouden dat zij door die toestand erg aangedaan was."

6.3.1. Het Hof heeft de bewezenverklaring van het onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde mede doen steunen op de door het Hof in zijn nadere bewijsoverwegingen opgesomde vaststellingen dat:

- de verdachte de onder 1 en 5 bewezenverklaarde levensdelicten op een specifieke wijze, namelijk door toediening van een niet door een arts voorgeschreven (potentieel) letale dosis van een geneesmiddel, en in een specifieke context, te weten in een ziekenhuis, heeft gepleegd;

- de verdachte ten aanzien van die levensdelicten bij herhaling kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd;

- de overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten waarop de tenlastelegging betrekking heeft, soortgelijk zijn, in die zin dat:

• steeds sprake was van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident,

• steeds sprake was van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten, en

• het overlijden of het levensbedreigende incident steeds heeft plaatsgevonden op een moment dat dan wel korte tijd nadat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag, aanwezig was;

- de verdachte met het gebruik van het woord "compulsie" in haar dagboekaantekeningen niets anders kan hebben bedoeld dan daarmede tot uitdrukking te brengen dat bij haar sprake was van een dwangmatige drang om (ernstig) zieke patiënten om het leven te brengen althans pogingen daartoe in het werk te stellen;

- de zeven overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten die in het Juliana Kinderziekenhuis hebben plaatsgevonden, in een betrekkelijk korte periode hebben plaats gevonden (18 september 2000 - 4 september 2001);

- zes van deze overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten op een gewone verpleegafdeling hebben plaatsgevonden en dat hiervoor geen aannemelijke verklaring kan worden gevonden, en

- een herkenbaar en gelijksoortig patroon kan worden vastgesteld, indien de handelingen van de verdachte en de daaraan door haar gegeven explicaties in hun totaliteit in ogenschouw worden genomen.

6.4. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de klacht sub (i) faalt. Het oordeel van het Hof, hiervoor weergegeven onder 5.2.1, dat het de door de verdediging met betrekking tot het gebruik van schakelbewijs geformuleerde eisen niet tot uitgangspunt zal nemen omdat deze geen steun vinden in het recht, is juist.

De klacht sub (ii) faalt omdat daarin een eis wordt gesteld die het recht niet kent. Datzelfde geldt voor de klacht sub (iii) voorzover daarin wordt gesteld dat opzet en voorbedachte raad directe en positieve steun moeten vinden in de voor de bewezenverklaring van elk afzonderlijk feit gebezigde bewijsmiddelen. Voorzover de klacht sub (iii) inhoudt dat opzet en voorbedachte raad niet uit het ontbreken van aanwijzingen voor een fout kunnen worden afgeleid, mist deze klacht feitelijke grondslag, nu het Hof niet enkel uit het ontbreken van zodanige aanwijzingen het bewijs van het opzet en de voorbedachte raad heeft afgeleid.

7.4. Het Hof heeft de tenlastelegging voor wat betreft de in het middel bedoelde feiten kennelijk zo uitgelegd, hetgeen niet onbegrijpelijk is, dat deze naar de bedoeling van de steller daarvan alle handelingen van de verdachte van welke aard ook omvat die met het tenlastegelegde opzet zijn begaan en in het geval van de voltooide delicten tot de dood hebben geleid, waarbij verder één soort handeling, te weten het toedienen van een hoeveelheid of hoeveelheden stof(fen), als mogelijkheid

specifiek is genoemd.

7.5. Het voorhanden bewijsmateriaal heeft het Hof tot de conclusie gebracht dat de dood of het levensbedreigende incident door het handelen van de verdachte is veroorzaakt, echter zonder dat kon worden vastgesteld welke (soort) handelingen dat zijn geweest, maar ook zonder dat het toedienen van een of meer stoffen kon worden uitgesloten.

Gelet daarop heeft het Hof zonder schending van enige rechtsregel telkens kunnen bewezen verklaren dat sprake is geweest van het toedienen van een of meer stoffen en/of het verrichten van een of meer andere handelingen aan het lichaam van de betrokken persoon en staat de enkele omstandigheid dat geen nadere keuze kon worden gemaakt, niet aan een toereikende motivering van de bewezenverklaring in de weg.

8.2.1. Bij de stukken van het geding bevindt zich een brief van de raadsman van de verdachte van 23 oktober 2003 aan de Advocaat-Generaal bij het Hof en de Voorzitter van de strafkamer van het Hof. Deze brief houdt het volgende in omtrent het in het middel bedoelde verzoek:

"De verdediging verzoekt [getuige-deskundige 7] te horen. [getuige-deskundige 7] heeft zich in verschillende publicaties uitgelaten over de mogelijkheden en de waarde van een test met een leugendetector, en daarbij gewag gemaakt van positieve ervaringen in onder meer België. Cliënte is bereid zich aan een dergelijke test te onderwerpen en aan [getuige-deskundige 7] wenst de verdediging te vragen of een dergelijke test (nog) zinvol is, onder welke condities een dergelijke test dient plaats te vinden en welke waarde aan de uitkomsten daarvan kan worden toegekend."

8.2.2. Het proces-verbaal van de terechtzitting van 4 november 2003 houdt ten aanzien van voormeld verzoek het volgende in:

"Het hof gaat over tot behandeling van de verzoeken.

(...)

De advocaat-generaal mr. Haverkate merkt op dat het openbaar ministerie zich verzet tegen het verzoek van de verdediging tot het horen van [getuige-deskundige 7] als deskundige. Naar het oordeel van het openbaar ministerie is een verhoor van [getuige-deskundige 7] op dit punt zinloos nu de leugendetector bij de huidige stand van het Nederlandse strafprocesrecht daarin geen plaats van enige relevantie inneemt."

8.2.3. Als beslissing van het Hof op het in het middel bedoelde verzoek houdt het proces-verbaal van de terechtzitting van 4 november 2003 het volgende in:

"Met betrekking tot het verzoek van de verdediging tot het horen van [getuige-deskundige 7] als getuige(-deskundige) in verband met de mogelijkheden en de waarde van een test met een leugendetector deelt de voorzitter mede dat het hof daartoe overweegt als volgt.

Bij of krachtens de wet is niet voorzien in de mogelijkheid tot het (doen) horen van personen met behulp van een leugendetector. Krachtens het bepaalde in artikel 1 van het Wetboek van Strafvordering heeft strafvordering alleen plaats op de wijze bij de wet voorzien. Het Hof wijst er voorts - gelet op de aan het verzoek van de verdediging ten grondslag liggende motivering - op dat krachtens het bepaalde in artikel 338 van het Wetboek van Strafvordering het bewijs dat de verdachte het tenlastegelegde feit heeft begaan door de rechter slechts - zo benadrukt het hof - kan worden aangenomen indien hij daarvan uit het onderzoek ter terechtzitting door de inhoud van wettige bewijsmiddelen - zo benadrukt het hof evenzeer - de overtuiging heeft bekomen. Het verslag van de metingen van de fysiologische reacties van de verdachte door middel van een leugendetector op gestelde vragen zou eventueel als wettig bewijsmiddel in de vorm van hetzij een deskundigenverslag hetzij een ander geschrift dienst kunnen doen, doch alsdan blijft overeind staan dat dit bewijsmiddel is verkregen door middel van een niet op de wet gebaseerde onderzoeksmethode.

Daarenboven dient het navolgende in de overwegingen te worden betrokken. Als de metingen, anders dan de verdediging veronderstelt, voor de verdachte belastend zouden zijn, dan kunnen de resultaten van de leugendetector volgens geldend recht (zie HR 17 maart 1998, NJ 1998/798) niet tot bewijs worden gebezigd en mitsdien komt aan de resultaten van de leugendetector in ons strafprocesrecht in ieder geval in zoverre geen enkele waarde toe. Het hof acht deze op voorhand niet uit te sluiten consequentie van een te gebruiken onderzoeksmethode onaanvaardbaar. Voorts overweegt het hof nog het volgende. Aan de hand van een verhoor van één enkele getuige-deskundige kan onvoldoende uitsluitsel worden verkregen over de vraag of een leugendetector naar huidige wetenschappelijke inzichten voldoende zekerheid kan bieden omtrent de betrouwbaarheid van de resultaten daarvan. Op grond van het vorenstaande moet de slotsom dan ook luiden dat aan te nemen valt dat de verdachte door het achterwege blijven van het horen van de getuige(-deskundige) [getuige-deskundige 7] redelijkerwijs niet in haar verdediging wordt geschaad. Dit verzoek wordt derhalve afgewezen."

9.2. De bestreden uitspraak houdt, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, het volgende in:

"14. Strafbaarheid van de verdachte

14.1

In het rapport van het Pieter Baan Centrum (hierna afgekort als het PBC) van 28 februari 2003, opgesteld en ondertekend door de psychiater [getuige-deskundige 27] en de psycholoog [getuige-deskundige 28], wordt geconcludeerd dat de verdachte ten tijde van het plegen van de haar ten laste gelegde feiten weliswaar lijdende was aan een gebrekkige ontwikkeling van haar geestvermogens, maar dat deze feiten - indien bewezen - haar volledig kunnen worden toegerekend.

14.2

De verdachte is in dit rapport omschreven als een intellectueel begaafde vrouw bij wie sprake is van een complexe pathologische persoonlijkheidsstructuur in de zin van een persoonlijkheidsstoornis, gekenmerkt door rigide rationele controle en afweer waarmee de onderliggende diepgaande onzekerheid, maar vooral ook de extreme zelfhaat - het resultaat van vroeg gestoorde hechting - verhuld blijft achter een façade van ogenschijnlijke normaliteit.

Door zich buiten de eigen leefkring in haar beroep als verpleegkundige bevlogen bezig te houden met reddend zorgen, bleek de verdachte volgens de rapporteurs in staat om die innerlijke onzekerheid en diepgewortelde zelfhaat zodanig te neutraliseren dat zelfhandhaving door pathologische compensatie mogelijk werd. Er zijn noch bij haar beroepsuitoefening noch daarbuiten thans aanwijzingen naar voren gekomen die erop wijzen dat de zelfhaat zich in agressie naar anderen kon uiten. Omdat aldus niet vastgesteld kon worden of de stoornis heeft doorgewerkt in de totstandkoming van de haar ten laste gelegde levensdelicten - indien bewezen -, konden de rapporteurs ook geen oordeel geven over de mate waarin die stoornis een inperkende invloed zou hebben gehad op de mogelijkheid om van gezondere gedragsalternatieven gebruik te maken. Immers, om een inschatting te kunnen doen van de toerekeningsvatbaarheid met betrekking tot de ten laste gelegde levensdelicten - indien bewezen - is het noodzakelijk om een zeker beloop van de gebeurtenissen te kunnen relateren aan de maximaal geobjectiveerde, psychiatrisch bepaalde inperkingen in de keuzevrijheden om gezondere

gedragsalternatieven aan de dag te leggen. Door het gebrek aan informatie over de toedracht van de ten laste gelegde feiten en het gegeven dat de verdachte de haar ten laste gelegde levensdelicten ontkent, kan - ofschoon er dus wel sprake is van psychopathologie in engere zin - geen evidentie gevonden worden op grond waarvan geconcludeerd zou mogen worden dat de verdachte, op basis van door forensisch relevante psychopathologie bepaalde inperking, in verminderde mate in staat zou zijn geweest om tot gezondere gedragsalternatieven te komen.

14.3

Na ter terechtzitting van het hof op 11, 15 en 16 maart 2004 over dit rapport te zijn bevraagd kwamen de rapporteurs opnieuw tot de conclusie dat de aard en de ernst van de tenlastegelegde feiten weliswaar gedragskundig veel vragen oproepen - geplaatst ook tegen de achtergrond van verdachtes persoonlijkheidsstoornis, waarin onmacht en krenkbaarheid alsook compensatoire grootheidsgevoelens sterk naar voren komen - doch dat hieruit hooguit in speculatieve zin uitspraken kunnen worden gedaan over een mogelijk causaal verband tussen stoornis en het tenlastegelegde.

Ervan uitgaand dat de verdachte, zoals ten laste gelegd, in het recente verleden meerdere levensdelicten heeft gepleegd en dat daarmee feitelijk en bij herhaling in een periode van enkele jaren tot ernstig agressief gedrag ten opzichte van andere personen zou zijn gekomen, ontbreekt volgens de rapporteurs concrete informatie over de keuzes en overwegingen die de verdachte in de aanloop tot deze feiten mogelijk heeft gemaakt en kan - mede door haar ontkenning - gedragskundig geen zicht worden verkregen op de voor verdachte bepalende drijfveren en inschattingen bij het plegen van het tenlastegelegde. Volgens de rapporteurs valt daarmee niet uit te sluiten dat verdachtes pathologie heeft doorgewerkt in de ten laste gelegde feiten.

14.4

Ter terechtzitting van het hof van 11 maart 2004 heeft de psychiater [getuige-deskundige 27] onder meer het volgende verklaard:

De verdachte heeft een zeer complexe persoonlijkheidsproblematiek die het op zich al heel moeilijk heeft gemaakt om daar een vinger achter te krijgen en dat te objectiveren. De belangrijkste problematiek die bij de verdachte speelt, is dat zij aan de buitenkant heel sterk, stevig en doortastend overkomt maar van binnen eigenlijk erg verward, chaotisch en onzeker is. Het verbaast mij derhalve niets als de verdachte over hetzelfde onderwerp de ene keer dit zegt en de andere keer dat. Dit past bij haar pathologie. Ik denk dat de verdachte zelf wel weet wat de echte versie is geweest, dus of zij liegt of niet. Binnen het team van collega-verpleegkundigen zijn er mensen die haar ophemelen en mensen die haar verguizen. Dat hoort helemaal bij de verdachte. Zij laat hele verschillende kanten van zichzelf zien en blijft daardoor ongrijpbaar. Als kan worden vastgesteld dat de verdachte de feiten heeft gepleegd, zouden wij het onderzoek opnieuw starten met als vertrekpunt de bespreking van de delicten omdat er dan in ieder geval sprake is van een verband tussen de verdachte en de delicten. Als de verdachte de feiten zou bekennen, zouden wij als PBC tot andere conclusies kunnen komen dan volledig toerekeningsvatbaar. In die zin is het zo dat in het onderhavige geval de verdachte door haar proceshouding invloed kan uitoefenen op de conclusie van het PBC en deze kan manipuleren.

14.5

In het gedeelte van het PBC-rapport waarin de resultaten van het psychiatrisch onderzoek zijn beschreven is voorts nog het volgende te lezen.

De innerlijke onzekerheid, het negatief gekleurd zelfbeeld en de negatieve grondstemming, die uit dit ontbreken van een geïntegreerde persoonlijkheidskern voortvloeien, worden "gecompenseerd" en onder controle gehouden door een continu proces van rationaliserend naar zichzelf kijken, zonder dat dit tot zelfinzicht leidt. Ten behoeve van deze reparatieve processen is de verdachte pathologisch afhankelijk van het kunnen exploreren c.q. exploiteren van contacten. Contactname op zich gaat evenwel gepaard met het opkomen van een spanningsveld tussen het permanent aanwezig basaal wantrouwen enerzijds en de behoefte aan contact (fusie) anderzijds. Het ideaalbeeld wordt gevoed door primaire afweer van gevoelens van onzekerheid, door zich juist zelfverzekerd te tonen. En door gevoelens van afhankelijkheid en van de behoefte verzorgd te worden af te weren door die om te keren in een houding van (professionele) autonomie en het zelf juist opnemen van een verzorgende rol. De ogenschijnlijke controle, die dit lijkt op te leveren, maakt haar overmoedig en leidt tot grootheidsgedachten die reiken tot in de magische sfeer.

14.6

Ter terechtzitting van het hof van 11 maart 2004 heeft de psychiater [getuige-deskundige 27] daaraan nog het volgende toegevoegd:

De verdachte heeft een persoonlijkheidsstoornis die in eerste instantie behandeld moet worden met psychotherapie. Psychotherapie kan alleen maar slagen als iemand daar een commitment in heeft, dus vindt dat het nodig is en daaraan wil meewerken en bereid is om te investeren in dat contact, om het wantrouwen te laten zakken, vertrouwen te krijgen in de therapeut waardoor deze zaken ook in detail bespreekbaar worden. Ik denk dat een ontkennende verdachte zeer slecht behandelbaar is. Als de feiten bewezen verklaard worden, kan betrokkene blijven ontkennen. Zolang betrokkene de feiten ontkent, heb je geen ingang voor behandeling, ook niet als je hebt vastgesteld dat er geen relatie is tussen de stoornis en de feiten. Indien die relatie er wel is, vindt behandeling in eerste instantie plaats om het gevaarscriterium te verlagen en de maatschappij te beschermen en niet zozeer om iemand een prettiger leven te geven. Dit laatste komt pas in een later stadium aan de orde. De behandeling richt zich in de eerste plaats derhalve op de delicten. Als iemand die delicten ontkent, kun je wel kijken in hoeverre je iemands persoonlijk welzijn door behandeling kunt verbeteren in de loop van de tijd.

Zolang je echter niet de kern kunt raken waar iemand over de schreef is gegaan qua impulscontroleregulatie heeft dat geen zin en blijft het gevaarsrisico bestaan. In Nederland is het zo dat zolang iemand niet bekent we niet behandelen.

Zolang de delictsbespreking niet heeft kunnen plaatsvinden, blijft het recidiverisico onverminderd hoog. De inschatbaarheid van het recidiverisico blijft beperkt en moet daarom als hoog worden ingeschat. Als we kijken naar de behandelaspecten zeggen we dat wanneer er onvoldoende relatie is tussen de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek en de tenlastegelegde feiten je je niet moet uitspreken over de recidivekans en de behandelbaarheid. Ik hoor de voorzitter opmerken dat hem twee termen opvallen, te weten enerzijds de extreme zelfhaat en de naar binnen gerichte primitieve woede die beheersbaar zijn gebleken en anderzijds in het rapport van [getuige-deskundige 29] de naar buiten gerichte almacht in de zin van het heersen over leven en dood. Hierop zeg ik dat beide aan de orde zijn. Het gaat om de destructiedrang die naar buiten komt of de compensatie daarvan. Het magisch denken van [verdachte] past daar ook bij. Zij heeft de neiging om desnoods op magische manieren haar invloed elders te zien en dat compenseert dat hele negatieve zelfbeeld en zelfgevoel.

Mij wordt voorgehouden dat gelet op de aard van de aan [verdachte] tenlastegelegde feiten die almachtsbehoefte dichter in de buurt komt van de tenlastegelegde feiten dan de extreme naar binnen gerichte zelfhaat. Hierop zeg ik dat wij op zoek zijn geweest naar de wijze waarop die agressie ondergronds wordt gekanaliseerd. Kanalisering via die almacht zou een theorie kunnen zijn en daar hebben we ook naar gekeken. De oorsprong is dan nog steeds de zelfhaat die wordt overdekt door een gevoel van almacht.

14.7

Gelet op het vorenstaande en de uitzonderlijke ernst en omvang van de levensdelicten kan volgens het hof de conclusie geen andere zijn dan dat de rapporteurs er niet in geslaagd zijn om diepgaand in de persoon van de verdachte door te dringen en haar persoonlijkheid adequaat te beschrijven. Ook de houding van de verdachte zal hieraan zeker hebben bijgedragen. De verdachte wilde geen toegang geven tot de haar betreffende stukken van de RIAGG. Pas in een laat stadium van het onderzoek is zij op haar dagboekaantekeningen ingegaan. De verdachte heeft een neus ontwikkeld voor anderen en haar sociaal invoelingsvermogen is hoog.

Deze laatste eigenschappen maken onderzoek naar haar psyche lastig, aldus de psychiater [getuige-deskundige 27] tijdens zijn verhoor op 10 maart 2003 ter terechtzitting in eerste aanleg. De verdachte geeft zelf toe dat ze manipulatief is. Ik ben mij daar ook van bewust geweest en heb vaak aan het eind van een dag nagedacht over de vraag of ik werd gemanipuleerd. Aan het einde van de observatieperiode kwam verdachte wat authentieker over, aldus de psycholoog [getuige-deskundige 28] tijdens zijn verhoor op 10 maart 2003 ter terechtzitting in eerste aanleg. Zij laat hele verschillende kanten van zichzelf zien en blijft daardoor ongrijpbaar, aldus de psychiater [getuige-deskundige 27] ter terechtzitting van 11 maart 2004.

14.8

Het kwam voor het hof dan ook niet als een verrassing dat de verdachte, toen haar ter terechtzitting van 15 maart 2004 door het hof gevraagd werd of zij medewerking wilde verlenen aan nader gedragskundig onderzoek, mededeelde dat zij uitsluitend medewerking wilde verlenen aan een aanvullend onderzoek door diezelfde gedragsdeskundigen van het PBC. Dit is naar 's hofs oordeel een weloverwogen en doelbewuste keuze geweest die kenmerkend is voor de houding van de verdachte tijdens dit omvangrijke strafproces. Zij wist immers maar al te goed dat zij door aan een aanvullend onderzoek door diezelfde gedragsdeskundigen medewerking te verlenen weinig risico zou lopen. Zolang geen delictsbespreking zou kunnen plaatsvinden zou, mede gezien de taakopvatting van die gedragsdeskundigen, de kans gering blijven dat door hen alsnog een verband zou worden gelegd tussen de bij haar geconstateerde persoonlijkheidsstoornis en de tenlastegelegde levensdelicten en zou het beeld blijven bestaan dat noch bij haar beroepsuitoefening noch daarbuiten aanwijzingen naar voren zijn gekomen die erop wijzen dat de extreme zelfhaat zich in agressie naar anderen kon uiten. Een dergelijk beeld sluit ook goed aan bij een verdedigingsstrategie die erop gericht was te vermijden dat tijdens het gedragskundig onderzoek omtrent haar persoonlijkheid gegevens zouden worden blootgelegd die zouden kunnen passen bij de persoonlijkheid van de CASK - de Caretaker Associated Serial Killer - zoals onder meer beschreven door de voormalige "special agent" van de FBI, A.C. Brantley. Het wekt dan ook evenmin verbazing dat het de verdachte geen enkele moeite kostte om op de terechtzitting in eerste aanleg van 10 maart 2003 te verklaren dat zij zich wel in het rapport van het PBC herkende.

14.9

De conclusie van de rapporteurs van het PBC, dat zij, als kan worden vastgesteld dat de verdachte de feiten heeft gepleegd, het onderzoek opnieuw zouden starten met als vertrekpunt de bespreking van de delicten omdat er dan in ieder geval sprake is van een verband tussen de verdachte en de delicten en dat, als de verdachte de feiten zou bekennen, het PBC tot andere conclusies zou kunnen komen dan volledig toerekeningsvatbaar kunnen niet anders worden verstaan dan dat het onderzoek van het PBC geen gegevens heeft opgeleverd die wijzen in de richting van een verminderende toerekenbaarheid van de bewezenverklaarde levensdelicten aan de verdachte.

14.10

Nu ook de verdachte zelf dergelijke feiten en omstandigheden niet naar voren heeft gebracht, en door de verdediging in haar langdurige pleidooi geen woord aan de persoon van de verdachte, de over haar uitgebrachte rapporten en de door de getuige-deskundigen afgelegde verklaringen heeft gewijd, kan het hof tot geen andere conclusie komen dan dat ieder aanknopingspunt ontbreekt om de bewezenverklaarde levensdelicten anders dan volledig aan de verdachte toe te rekenen en haar daarvoor ook volledig verantwoordelijk te houden.

14.11

De vraag of een eventueel op te leggen levenslange gevangenisstraf wel in overeenstemming is met de mate van schuld van de verdachte en of deze straf niet zwaarder zou zijn dan de schuld van de verdachte, nog daargelaten dat een dergelijke rechtsregel volgens bestaande rechtspraak (zie HR 24 juli 1967, NJ 1969/63, HR 4 juni 1985, NJ 1986/95, HR 15 juli 1985, NJ 1986/184 en HR 12 november 1985, NJ 1986/327) geen steun vindt in het recht, is hier dus niet aan de orde.

14.12

Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit. De verdachte is dus strafbaar.

15. Motivering van de op te leggen straf en maatregel

15.1

De advocaten-generaal mrs. G.C. Haverkate en C.J.M.G. Strack hebben gevorderd het vonnis waarvan beroep te vernietigen en opnieuw rechtdoende terzake van de feiten 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair, 16 primair, 22, 23 primair, 24, 25 en 26 primair bewezen en strafbaar te verklaren en verdachte op te leggen een levenslange gevangenisstraf.

15.2

Na te melden straf en maatregel zijn in overeenstemming met de uitzonderlijke ernst van de gepleegde feiten, de omstandigheden, waaronder zij zijn begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte, zoals van een en ander tijdens het onderzoek ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep is gebleken.

15.3

Voorts wordt met betrekking tot de op te leggen straf het volgende overwogen.

15.4

Zoals door het hof bewezen is verklaard heeft de verdachte zich over een periode van ruim vier en een half jaar schuldig gemaakt aan zeven moorden en drie pogingen tot moord. Bij al deze delicten gaat het om patiënten die waren opgenomen in ziekenhuizen waar verdachte hetzij als leerling-verpleegkundige hetzij als verpleegkundige en hetzij als kinderverpleegkundige werkzaam was. De in het Juliana Kinderziekenhuis opgenomen slachtoffers waren jonge kinderen, die ernstige aandoeningen hadden en/of handicaps op geestelijk of lichamelijk gebied en complexe zorg behoefden, in de leeftijd variërend van nul tot zes jaar oud. De slachtoffers in het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg Ziekenhuis waren drie bejaarde patiënten van wie er één in het terminale stadium van haar ziekte verkeerde. Het gaat hier om weerloze slachtoffers die aan de verpleegkundige zorg van de verdachte waren toevertrouwd en die voor hun leven en welzijn van die zorg afhankelijk waren.

15.5

De verdachte is bij haar handelen uiterst geraffineerd en planmatig te werk gegaan waardoor de kans op ontdekking van haar misdaden gering was.

Zo zorgde zij er steeds voor dat de uiteindelijke uitvoering van haar snode plannen door derden, verpleegkundigen en artsen, onopgemerkt bleef. Zij moet er zich gelet op haar lange staat van dienst terdege van bewust zijn geweest dat de cultuur van een ziekenhuis hierdoor wordt gekenmerkt dat niet of nauwelijks rekening wordt gehouden met de mogelijkheid dat daar een verpleegkundige zou rondlopen die niet, zoals alle andere professionals, de intentie had om patiënten te genezen althans hun lijden te verlichten maar die ook nu en dan welbewust patiënten om het leven bracht althans pogingen daartoe ondernam. Zij moet zich hebben gerealiseerd hoeveel ruimte de cultuur onder de verpleegkundigen om net iets te collegiaal te zijn ten opzichte van collega's, een cultuur die er voor zorgt dat verpleegkundigen niet kritisch genoeg elkaars functioneren volgen of dat wel doen maar daarover niet makkelijk hardop iets zeggen, niet tegen elkaar en ook niet tegen leidinggevenden, zoals beschreven door M.J. Enzlin in haar boek: "Alle schijn tegen", en bevestigd door de zorgonderzoeker [getuige-deskundige 6], haar heeft geboden. Die cultuur stond zelfs aan de totstandkoming van suggesties - aanhakend aan de terminologie van de verdediging - in die richting in de weg en mede daarom heeft het zolang geduurd voordat doelgericht onderzoek werd verricht en waren de mogelijkheden om nog direct bewijs te verzamelen door het tijdsverloop sterk beperkt. In de tweede plaats heeft de verdachte alles in het werk gesteld om de schijn op te houden dat zij een toegewijd en vakbekwaam verpleegkundige was die maar steeds niet begreep waarom nu juist zij zó vaak betrokken was bij al die overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten en daarom toch juist ook zó vaak gesprekken voerde met een bedrijfsmaatschappelijk werkster om een en ander te verwerken teneinde op deze wijze haar werkelijke intentie te verbloemen, en daar is zij ook lange tijd, zo voegt het hof eraan toe, in geslaagd. Deze schijn werd nog eens versterkt door tijdens de incidenten verpleegkundige handelingen te verrichten die op het eerste gezicht erop gericht waren het overlijden te voorkomen onderscheidenlijk de reanimatie te doen slagen en emoties te tonen die wezen op een groot mededogen met de patiënt en de betrokken familieleden. Ook de regelmatige afwezigheid in het Juliana Kinderziekenhuis steeds nadat het desbetreffende incident op de desbetreffende afdeling had plaatsgevonden past bij haar streven om te voorkomen dat haar gedrag in de schijnwerpers werd gezet.

15.6

De doelgroep is door de verdachte zorgvuldig gekozen: binnen de categorie van patiënten die aan haar verpleegkundige zorg waren toevertrouwd koos zij die patiënten uit bij wie sprake was van een bestaand min of meer ernstig ziektebeeld en wier levensverwachting slecht was. Juist deze patiënten vormden een betrekkelijk risicoloze doelgroep omdat een eventueel overlijden of levensbedreigend incident niet als onverwacht zou worden aangemerkt en in eerste instantie aan een oorzaak passend bij het bestaande ziektebeeld zou worden gedacht.

15.7

Op de terechtzitting van het hof van 22 maart 2004 omschreef de verdachte haar handelwijze en gevoelens, na kort tevoren [slachtoffer 1] door middel van een digoxine-injectie om het leven te hebben gebracht, aldus:

"Gelukkig gaven de ouders toestemming voor een obductie. We waren blij met deze toestemming omdat niemand wist wat er gebeurd was. Het klopt dat we na de obductie nog niet wisten wat er gebeurd was maar dat konden we op dat moment nog niet weten. Uiteindelijk hebben de arts en ik ons teruggetrokken om de ouders de gelegenheid te geven alleen te zijn met hun kind. Na een tijdje ben ik met de ouders naar beneden gegaan om het kind naar het mortuarium te brengen. Het was niet fijn om daar met de ouders naar toe te gaan maar zij wilden per se mee naar het mortuarium. We hebben [slachtoffer 1] in het mortuarium neergelegd en toen ben ik met de ouders weggelopen. Ik heb aan de ouders gevraagd of zij nog met de artsen wilden spreken maar zij waren zo aangedaan dat zij dat niet aankonden waarop ik met hen via de afdeling EHBO naar buiten ben gelopen en zij naar huis zijn gegaan.

Ik ben teruggegaan naar de afdeling. Daar was men inmiddels de kamer van [slachtoffer 1] aan het opruimen. Ik ben toen achter de balie gaan zitten en heb het rapport geschreven. Ik kon het nog steeds niet bevatten hoe het mogelijk was dat zij overleden was en dat ik wéér bij een incident betrokken was. Op een gegeven moment kwam [getuige-deskundige 3] bij me zitten en heb ik met hem over [slachtoffer 1] gepraat. Ook hij zei dat we gelukkig toestemming van de ouders hadden gekregen voor het verrichten van obductie en we er wel achter zouden komen wat er gebeurd was. [Getuige-deskundige 3] vroeg me of hij wat voor me moest halen om te kalmeren. Ik was namelijk echt overstuur van het gebeuren. [getuige-deskundige 3] heeft me vervolgens een kalmerend middel gegeven."

15.8

Treffender dan door haar eigen woorden kan de meedogenloosheid van de verdachte niet tot uitdrukking worden gebracht.

15.9

Deze theatraal aandoende verklaring, kennelijk bestemd om het hof te doen geloven hoe zeer zij van het overlijden van [slachtoffer 1] overstuur was geraakt, staat overigens in een schril contrast met hetgeen de toenmalige arts-assistent [getuige-deskundige 3] daarover tegenover de politie heeft verklaard:

"Na de reanimatie heb ik nog een tijd met [verdachte] gesproken. Ze was meelevend, maar huilde niet. Ze vertelde me dat het haar tigste keer was dat ze bij een reanimatie betrokken was. Volgens mij de 10e of 11e keer. Ze zei dat ze de zaterdag daarvoor bij een reanimatie betrokken was geweest. Ze sprak alleen maar over zichzelf, hoe erg het voor haar was. Ze sprak niet of nauwelijks over [slachtoffer 1] of over de ouders van [slachtoffer 1]. Ik heb [verdachte] ook nog een paar seresta's aangeboden. Ik deed dat omdat ze zeer gestresst en somber tot depressief overkwam. Ik vond het gedrag van [verdachte] heel vreemd".

15.10

De vastbeslotenheid van de verdachte om, wanneer eenmaal een patiënt uitgekozen was om door haar ingrijpen te sterven blijkt ook uit het feit dat [slachtoffer 3] eerst door toediening van een overdosis chloralhydraat is vergiftigd en daarna door haar om het leven is gebracht.

15.11

De verdachte heeft gemeend naar eigen goeddunken te mogen beschikken over het leven van de in de bewezenverklaring genoemde patiënten. Wat daarbij de voor haar bepalende drijfveren zijn geweest is, vanwege haar ontkennende opstelling, in het ongewisse gebleven. De verdachte heeft in ieder geval geen enkele verantwoordelijkheid willen nemen voor de door haar gepleegde, uitzonderlijk ernstige misdrijven.

15.12

Nabestaanden van een moord blijven ook nog na lange tijd met een groot verdriet achter, ook al was de overledene ernstig ziek en was de levensverwachting slecht. Dat geldt zeker voor jonge kinderen. Levenslang verdriet, aldus de moeder van [slachtoffer 1]. Ouders blijven toch altijd de hoop houden dat nieuwe methoden en technieken op het gebied van de geneeskunst worden ontwikkeld die de levensverwachting doen toenemen.

Hoewel zij een acceptatieproces doormaken heelt de wond nooit helemaal. Het besef dat uiteindelijk ingrijpen door een verpleegkundige de dood van hun dierbaren heeft veroorzaakt laat een blijvend litteken in de menselijke geest achter. Dat geldt ook voor de gevallen dat het verpleegkundige ingrijpen in het pogingstadium is blijven steken.

15.13

Door haar handelwijze heeft de verdachte in ernstige mate het vertrouwen beschaamd dat de samenleving stelt in ziekenhuizen en het daarin werkzame verpleegkundig personeel. De gedachte dat wel eens een verpleegkundige aan je bed zou kunnen staan die naar eigen goeddunken beschikt over je leven en welzijn kan niet zonder meer naar het rijk der fabelen worden verwezen. Hetzelfde geldt voor het door artsen en verpleegkundigen in de verdachte gestelde vertrouwen als collega in de gezondheidszorg. Aangenomen mag worden dat het omvangrijke strafrechtelijke onderzoek op de gehele organisatie van de betrokken ziekenhuizen een buitengewoon schadelijke invloed heeft gehad.

15.14

Nu het hof zovele moorden en pogingen tot moord bewezen acht, kan ook aan de beschrijving van het PBC van de stoornis van de verdachte slechts een beperkte waarde worden toegekend. Niet uit te sluiten valt immers dat bij de verdachte niet slechts van een gebrekkige ontwikkeling - het resultaat van vroeg gestoorde hechting - zoals de rapporteurs van het PBC hebben vastgesteld maar van een ziekelijke stoornis van veel ernstiger aard sprake is. Volgens de psycholoog [getuige-deskundige 29] kunnen de diagnoses "anti-sociale persoonlijkheidsstoornis" en "psychopathie" niet zonder meer afgewezen worden. Onduidelijk is ook gebleven of de bron van haar agressie - misschien zou in dit verband zelfs aansluiting kunnen worden gevonden bij het door de verdachte zelf gebezigde woord "compulsie" - gezocht moet worden in haar extreme zelfhaat of juist in haar gevoelens van almacht en grootheid of in een combinatie van beide.

Geen nader inzicht is voorts verkregen waar het gaat over de vraag of het nu juist de uitoefening van het beroep van verpleegkundige is geweest die het haar mogelijk heeft gemaakt om de extreme zelfhaat die binnen de eigen leefkring tot dan toe - anders dan tegen zichzelf gekeerde agressie in de vorm van suïcidepogingen - niet tot problemen had geleid naar buiten te brengen of om aan die gevoelens van almacht waarover zij tot dan toe alleen in haar dagboekaantekeningen uiting had gegeven buiten de eigen leefkring toe te geven. Niet uit te sluiten valt zelfs dat de verdachte juist het beroep van verpleegkundige heeft gekozen om aan die "compulsie" te kunnen toegeven.

15.15

In de loop van dit strafproces, dat gekenmerkt wordt door een omvangrijk strafdossier, uitvoerige gedragskundige rapportage en langdurige verhoren van de verdachte is omtrent de persoonlijkheid van de verdachte bij het hof een beeld ontstaan dat past bij de bewezenverklaarde levensdelicten en de wijze waarop die zijn begaan. Vanwege het ontbreken van de daarvoor benodigde gedragskundige gegevens is de aard van de stoornis van de verdachte en de precieze inwerking van die stoornis op de bewezenverklaarde levensdelicten niet aan het licht kunnen komen. Daarvoor kan de verdachte vanwege haar proceshouding in belangrijke mate zelf verantwoordelijk worden geacht. In de executiefase zal hieromtrent meer helderheid moeten worden verkregen.

15.16

Wat betreft de hoogte van de straf kan het hof - gelet op het vorenoverwogene - kort zijn. Slechts levenslange gevangenisstraf kan leiden tot adequate vergelding van de door verdachte begane misdrijven, gekenmerkt door een in Nederland tot nu toe voor schier onmogelijk gehouden omvang en uitzonderlijke ernst, tot effening van de schade die de verdachte door die feiten aan de rechtsorde heeft toegebracht, tot afschrikking van anderen die in een vergelijkbare situatie als die waarin de verdachte zich heeft bevonden verkeren en tenslotte tot preventie van soortgelijke delicten door de verdachte in de toekomst.

15.17

Hieraan kan niet afdoen dat de verdachte blijkens een haar betreffend uittreksel uit het Algemeen Documentatieregister niet eerder ter zake van enig misdrijf is veroordeeld.

15.18

De ter zake van de overige bewezenverklaarde feiten aan de verdachte op te leggen straf wordt volledig door de op te leggen levenslange gevangenisstraf geabsorbeerd. Ook zonder bewezenverklaring van die feiten zou het hof voor deze strafoplegging hebben geopteerd.

15.19

Voorts wordt met betrekking tot de op te leggen maatregel het volgende overwogen.

15.20

Oplegging van een levenslange gevangenisstraf behoeft niet te leiden tot de uitkomst dat de verdachte niet meer in de samenleving zal terugkeren. Ook voor de verdachte bestaat onverkort de mogelijkheid om a) te allen tijde door middel van een gratieverzoek te doen toetsen of een situatie is ontstaan waarin met de verdere tenuitvoerlegging geen enkel in ons strafrecht erkend doel in redelijkheid meer wordt gediend en b) in kort geding de Staat aan te spreken indien zij de mening is toegedaan dat de executie van de levenslange gevangenisstraf - op welke grond dan ook - niet langer als rechtmatig kan worden beoordeeld.

15.21

Ons recht biedt de rechter geen mogelijkheid om de minimumduur van de levenslange gevangenisstraf te bepalen. In geval van een verzoek van de verdachte tot gratiëring heeft de rechter die de straf heeft opgelegd slechts een adviserende taak (zie artikel 4 van de Gratiewet).

15.22

Gelet op de omvang en de uitzonderlijke ernst van de door de verdachte begane levensdelicten moet er volgens het hof ernstig rekening mee worden gehouden dat bij de verdachte ten tijde dat de bewezenverklaarde levensdelicten werden begaan sprake was van een ernstige ziekelijke stoornis en tussen die ernstige ziekelijke stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten een causaal verband bestond en om die reden uit het oogpunt van beveiliging van de samenleving vanuit gegaan moet worden dat sprake is van een groot recidiverisico.

Voorts moet er ernstig rekening mee worden gehouden dat zolang de delictsbespreking met de verdachte niet heeft kunnen plaatsvinden en de verdachte vanwege die stoornis niet is behandeld, dat recidiverisico ook onverminderd groot blijft.

15.23

Zolang concrete informatie over de keuzes en overwegingen die de verdachte in de aanloop tot de bewezenverklaarde levensdelicten mogelijk heeft gemaakt en deswege - mede door haar ontkenning - gedragskundig geen zicht kan worden verkregen op de voor verdachte bepalende drijfveren en inschattingen bij het plegen van die levensdelicten, kan ook niet worden ingeschat in hoeverre het grote recidiverisico zich ook uitstrekt tot andere werk- en/of leefsituaties waarin de verdachte mogelijk in de toekomst na een eventuele gratiëring terecht zal komen.

15.24

Gelet op de beschrijving van de persoonlijkheid van de verdachte en in het bijzonder haar vermogen om invloed uit te oefenen op conclusies van gedragsdeskundigen en deze te manipuleren valt niet uit te sluiten dat de verdachte op enig moment om humanitaire redenen, zonder dat met haar een delictsbespreking heeft kunnen plaatsvinden, zonder dat de precieze aard van de stoornis van de verdachte en het verband tussen die stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten vastgesteld is kunnen worden, en zonder dat de verdachte vanwege die stoornis is behandeld en dus ook zonder dat het recidiverisico adequaat kon worden ingeschat, zal worden gegratieerd en in de samenleving terugkeert.

15.25

Kenmerkend voor de levenslange gevangenisstraf zijn primair de aspecten van de vergelding, de effening van de schade die de verdachte door de levensdelicten aan de rechtsorde heeft toegebracht en de afschrikking van anderen die in een vergelijkbare situatie als die waarin de verdachte zich heeft bevonden verkeren. Het aspect van de preventie van soortgelijke delicten door de verdachte in de toekomst staat bij die straf minder op de voorgrond.

15.26

Het hof acht dit bezien vanuit de noodzaak om de samenleving tegen een herhaling van soortgelijke feiten door de verdachte te beveiligen een onaanvaardbaar risico en heeft daarom de mogelijkheid de levenslange gevangenisstraf te combineren met een terbeschikkingstelling met dwangverpleging onder ogen gezien. Het hof acht voor deze verdachte de beveiligende werking van de levenslange gevangenisstraf ontoereikend.

15.27

De maatregel van TBS heeft immers - zo blijkt uit de geschiedenis van de totstandkoming van die maatregel - primair tot doel het beveiligen van de samenleving tegen onaanvaardbare risico's die het gedrag van de betrokkene, zolang het zich niet gewijzigd heeft, oplevert en het teweegbrengen van zodanige gedragsveranderingen dat hij in de toekomst geen ernstige strafbare feiten meer begaat (Kamerstukken II, 1982-1983, 11 932, nr. 10, p.6). Ook in de brief van de huidige Minister van Justitie van 1 maart 2004 over de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel (kamerstukken II, 2003-2004, 29 452, nr. 1, p. 2) wordt nog eens benadrukt dat de tbs dient ter beveiliging van de samenleving en dat de veiligheid wordt nagestreefd door gedwongen opname in een tbs-inrichting, oftewel dwangverpleging, en het bieden van behandeling gericht op vermindering van het delictgevaar.

15.28

Ingevolge artikel 37a, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, in verbinding met artikel 37b, eerste lid, van dit wetboek kan een verdachte bij wie tijdens het begaan van het feit gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens bestond op last van de rechter ter beschikkingstelling worden gesteld, met bevel dat hij of zij van overheidswege zal worden verpleegd.

15.29

De tekst van het huidige artikel 37a van het Wetboek van Strafrecht eist geen causaal verband tussen de psychische stoornis en het begane delict. Zie ook reeds HR 13 maart 1979, NJ 1979/364 waarin de Hoge Raad overwoog dat voor de eis dat de rechter vaststelt dat er causaal verband bestaat tussen feit en geestesgesteldheid in het recht geen steun is te vinden. Dit wetsartikel vereist slechts een gelijktijdigheidsverband; tussen stoornis en delict moet in zoverre een verband bestaan dat zich ten tijde van het begaan van het delict een psychische stoornis voordeed die - zo moet worden aangenomen - ook thans nog steeds bestaat.

Na eerst in het oorspronkelijk voorstel van wet tot herziening van de maatregel van terbeschikkingstelling van de regering te hebben ontbroken is dit gelijktijdigheidsverband opnieuw bij amendement in de wet vastgelegd (Handelingen II 27 september 1984, p. 284). In de rechtspraktijk is het evenwel gangbaar dat door de rechter ook het causaal verband tussen psychische stoornis en feit dient te worden vastgesteld (zie bijv. E.J. Hofstee, TBS, Studiepockets Strafrecht nr. 18, Kluwer Deventer, 2003, 2e druk, p. 85). Zekerheidshalve zal het hof met het oog op de eventuele oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging daarom als vaststaand aannemen dat een zodanig causaal verband vereist is.

15.30

Voorts stelt artikel 37a, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, in verbinding met artikel 37b, eerste lid, van dit wetboek als voorwaarde aan oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging dat de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid van personen eist. Uit 's Hogen Raads arrest van 9 november 1982, NJ 1983/268 zou kunnen worden afgeleid dat de Hoge Raad een causaal verband tussen de psychische stoornis en het gevaar voor recidive noodzakelijk acht. Het hof zal dan ook tot uitgangspunt nemen dat een zodanig causaal verband dient te bestaan.

15.31

De huidige wettelijke bepalingen sluiten een combinatie van levenslange gevangenisstraf en terbeschikkingstelling (met dwangverpleging) niet uit. Artikel 37a, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht bepaalt slechts dat de rechter in geval aan de voorwaarden voor oplegging van een terbeschikkingstelling is voldaan kan afzien van het opleggen van straf, ook indien hij bevindt dat het feit wel aan de verdachte kan worden toegerekend.

15.32

Bij de behandeling van de combinatie van terbeschikkingstelling en vrijheidsstraf in de Nota naar aanleiding van het Eindverslag met betrekking tot het voorstel van wet tot herziening van de bepalingen van het Wetboek van Strafrecht, het Wetboek van Strafvordering, de Beginselenwet gevangeniswezen en enkele andere wetten omtrent de maatregel van terbeschikkingstelling en enige andere onderwerpen die met de berechting van geestelijk gestoorde delinquenten samenhangen (Kamerstukken II, 1982-1983, 11932, nr. 10, pp. 11 en 15) hebben de toenmalige Minister en Staatssecretaris van Justitie nog eens gesteld dat zij er aan hechten dat de strafrechter kan kiezen uit een aantal mogelijkheden opdat hij zijn beslissing kan afstemmen op de individuele dader en dat zij de rechter de keuze willen laten om die sanctie of combinaties van sancties te hanteren welke hij passend acht.

15.33

Ook het wettelijke systeem verzet zich niet tegen deze combinatie van sancties. Artikel 13 van het Wetboek van Strafrecht dat voorziet in de mogelijkheid een veroordeelde tot gevangenisstraf die wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens daarvoor in aanmerking komt in een justitiële inrichting voor verpleging van ter beschikking gestelden te plaatsen sluit een dergelijke plaatsing voor een veroordeelde tot levenslange gevangenisstraf niet uit.

15.34

Het hof is van oordeel dat een levenslange gevangenisstraf in dit opzicht, gezien de mogelijkheid dat de verdachte middels gratiëring zonder delictsbespreking en onbehandeld weer in de samenleving terugkeert, onvoldoende waarborgen biedt. Anders dan de gevangenisstraf reageert de terbeschikkingstelling met dwangverpleging primair op het reduceren van het recidiverisico.

Door deze combinatie van levenslange gevangenisstraf en terbeschikkingstelling met dwangverpleging wil het hof gewaarborgd zien dat de verdachte, indien al door gratiëring de levenslange gevangenisstraf zal worden omgezet in een tijdelijke gevangenisstraf, door de aansluitende terbeschikkingstelling met dwangverpleging in ieder geval gewaarborgd is dat het recidiverisico eerst door tot behandeling motiverende verpleging en uiteindelijk door behandeling tot een voor de samenleving aanvaardbaar niveau is teruggebracht.

Gezien deze door het hof beoogde functie van de terbeschikkingstelling met dwangverpleging in het kader van de op te leggen combinaties van sancties verzet de aard van geen van beide sancties zich daartegen.

15.35

In het licht van 's Hogen Raads arrest van 29 juni 1999, NJ 1999/619, stelt het hof zich op het standpunt dat de combinatie van levenslange gevangenisstraf en terbeschikkingstelling met dwangverpleging geen "inhuman" en "degrading treatment" oplevert als bedoeld in de artikelen 3 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden en artikel 7 van het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten. Ook ten aanzien van deze combinatie van sancties geldt dat voor de verdachte onverkort de mogelijkheid bestaat om a) te allen tijde door middel van een gratieverzoek te doen toetsen of een situatie is ontstaan waarin met de verdere tenuitvoerlegging van die combinatie van sancties geen enkel in ons strafrecht erkend doel in redelijkheid meer wordt gediend en b) in kort geding de Staat aan te spreken indien zij de mening is toegedaan dat de executie van die combinaties van sancties - op welke grond dan ook - niet langer als rechtmatig kan worden beoordeeld.

15.36

Het hof is van oordeel dat aan de wettelijke voorwaarden voor oplegging aan de verdachte van een terbeschikkingstelling met dwangverpleging is voldaan.

15.37

Uit het rapport van het PBC kan worden geconcludeerd dat de verdachte ten tijde van het plegen van de bewezenverklaarde levensdelicten tenminste lijdende was aan een gebrekkige ontwikkeling van haar geestvermogens. Nu het hof een aanzienlijk deel van de tenlastegelegde levensdelicten bewezen zal verklaren acht het hof ook het bestaan van een causaal verband tussen die gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens van de verdachte en die levensdelicten voldoende aannemelijk geworden. Het hof heeft hiervoor uiteengezet dat er voorts ernstig rekening mee moet worden [gehouden], niet alleen dat de verdachte ten tijde van de bewezenverklaarde levensdelicten lijdende was aan een ziekelijke stoornis van haar geestvermogens maar ook dat tussen die ziekelijke stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten een causaal verband bestaat en dat enkel en alleen vanwege het ontbreken van de benodigde gedragskundige gegevens een verdergaande conclusie niet getrokken kan worden.

Voor het ontbreken van die gegevens acht het hof de verdachte primair verantwoordelijk, omdat zij desgevraagd op de terechtzitting van 11 maart 2004 te kennen heeft gegeven slechts te willen meewerken een aanvullend onderzoek door dezelfde gedragsdeskundigen van het PBC. Deze geclausuleerde medewerking heeft het hof opgevat als een weigering om mee te werken aan een of meer onderzoeken die het hof meer informatie zouden verschaffen over de aard van de stoornis van de verdachte, over het verband tussen die stoornis en de tenlastegelegde levensdelicten en dus ook over de mate van toerekeningsvatbaarheid alsmede over het verband tussen die stoornis en het recidiverisico en heeft het hof van een nader gedragskundig onderzoek doen afzien. Een aanvullend onderzoek door de rapporteurs van het PBC zou naar 's hofs oordeel in dit opzicht geen meerwaarde hebben gehad. Een zodanig gebrek aan medewerking kan aan de oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging niet in de weg staan. Zulks zou ook niet passen bij de wettelijke maatregelen die de wetgever ten aanzien van weigerende observandi reeds heeft genomen (zie de artikelen 37, derde lid en 37a, derde lid, van het Wetboek van Strafrecht)

15.38

Het hof heeft hiervoor reeds uiteengezet waarom het van oordeel is dat uit het oogpunt van beveiliging van de samenleving vanuit gegaan moet worden dat sprake is van een groot recidiverisico en dat er voorts ernstig rekening mee worden gehouden dat zolang de delictsbespreking met de verdachte niet heeft kunnen plaatsvinden en de verdachte vanwege de bij haar bestaande stoornis niet is behandeld, dat recidiverisico ook onverminderd groot blijft. Ook hier geldt dat de weigering van de verdachte om zich te onderwerpen aan onderzoeken door andere gedragskundigen teneinde aldus het hof meer inzicht te verschaffen omtrent het verband tussen de bij de verdachte bestaande stoornis en het recidiverisico niet aan de oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging in de weg mag staan.

15.39

Ook aan de in artikel 37a, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, in verbinding met artikel 37b, eerste lid, van dit wetboek gestelde voorwaarde dat de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid van personen de oplegging van deze maatregel eist is, gelet op het vorenoverwogene, naar 's hofs oordeel voldaan.

15.40

Het hof heeft bij de oplegging van deze maatregel betrokken hetgeen de gedragsdeskundigen [getuige-deskundige 29] en [getuige-deskundige 30] hebben gerapporteerd en als getuige-deskundigen ter terechtzitting van 15 en/of 16 maart 2004 hebben verklaard.

15.41

Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen adviseert het hof de Minister van Justitie eerst de levenslange gevangenisstraf ten uitvoer te leggen alvorens een aanvang te nemen met de eventuele tenuitvoerlegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging. In het geval de opgelegde levenslange gevangenisstraf op de in artikel 2, onderdeel b, van de Gratiewet genoemde grond wordt omgezet in een tijdelijke gevangenisstraf adviseert het hof deze Minister de terbeschikkingstelling met dwangverpleging aansluitend aan de dan tijdelijke gevangenisstraf ten uitvoer te leggen en de tenuitvoerlegging van die maatregel pas te doen aanvangen indien de verdachte bereid en in staat is tot delictsbespreking en behandeling."

9.3. In het kader van de strafbaarheid van de verdachte heeft het Hof bij wijze van slotsom geoordeeld:

- onder 14.9 dat de conclusies van de rapporteurs van het PBC "niet anders [kunnen] worden verstaan dan dat het onderzoek van het PBC geen gegevens heeft opgeleverd die wijzen in de richting van een verminderde toerekenbaarheid van de bewezenverklaarde levensdelicten aan de verdachte";

- en onder 14.10 dat het Hof "tot geen andere conclusie [kan] komen dan dat ieder aanknopingspunt ontbreekt om de bewezenverklaarde levensdelicten anders dan volledig aan de verdachte toe te rekenen en haar daarvoor ook volledig verantwoordelijk te houden".

9.4. Die oordelen zijn echter zonder nadere motivering, die ontbreekt, niet overeen te brengen met hetgeen het Hof in het kader van de redengeving van de sanctieoplegging heeft overwogen, meer in het bijzonder niet met:

- de overweging onder 15.14 voorzover inhoudend: "Nu het hof zovele moorden en pogingen tot moord bewezen acht, kan ook aan de beschrijving van het PBC van de stoornis van de verdachte slechts een beperkte waarde worden toegekend. Niet uit te sluiten valt immers dat bij de verdachte niet slechts van een gebrekkige ontwikkeling - het resultaat van vroeg gestoorde hechting - zoals de rapporteurs van het PBC hebben vastgesteld maar van een ziekelijke stoornis van veel ernstiger aard sprake is. Volgens de psycholoog [getuige-deskundige 29] kunnen de diagnoses "anti-sociale persoonlijkheidsstoornis" en "psychopathie" niet zonder meer afgewezen worden";

- de overweging onder 15.22 dat er "ernstig rekening mee [moet] worden gehouden dat bij de verdachte ten tijde dat de bewezenverklaarde levensdelicten werden begaan sprake was van een ernstige ziekelijke stoornis en tussen die ernstige ziekelijke stoornis en de bewezenverklaarde delicten een causaal verband bestond"; en

- de slotsom in de overweging onder 15.37, voorzover die inhoudt: "Uit het rapport van het PBC kan worden geconcludeerd dat de verdachte ten tijde van het plegen van de bewezenverklaarde levensdelicten tenminste lijdende was aan een gebrekkige ontwikkeling van haar geestvermogens. Nu het hof een aanzienlijk deel van de tenlastegelegde levensdelicten bewezen zal verklaren acht het hof ook het bestaan van een causaal verband tussen die gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens van de verdachte en die levensdelicten voldoende aannemelijk geworden. Het hof heeft hiervoor uiteengezet dat er voorts ernstig rekening mee moet worden gehouden, niet alleen dat de verdachte ten tijde van de bewezenverklaarde levensdelicten lijdende was aan een ziekelijke stoornis van haar geestvermogens maar ook dat tussen die ziekelijke stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten een causaal verband bestaat en dat enkel en alleen vanwege het ontbreken van de benodigde gedragskundige gegevens een verdergaande conclusie niet getrokken kan worden".

Weliswaar is in het recht geen steun te vinden voor de mede aan het middel ten grondslag liggende opvatting dat de oplegging van een terbeschikkingstelling met dwangverpleging nooit mogelijk is indien bij de beslissing over de strafbaarheid van de verdachte het feit aan hem wordt toegerekend, maar in dit geval is de motivering die aan beide beslissingen door het Hof ten grondslag is gelegd, als geheel onvoldoende begrijpelijk.

9.6. Voorts worden in het middel opgeworpen - en ontkennend beantwoord - de rechtsvragen

(a) of oplegging van een levenslange gevangenisstraf in combinatie met een terbeschikkingstelling met dwangverpleging mogelijk is, en

(b) of de strafrechter bij zijn oordeel over de sanctieoplegging mogelijke latere beslissingen op gratieverzoeken mag betrekken.

De overige klachten kunnen niet tot cassatie leiden.

Dit behoeft, gezien art. 81 RO, geen nadere motivering nu deze klachten niet nopen tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.

Vernietigt de bestreden uitspraak, maar uitsluitend wat betreft de beslissingen ter zake van de strafbaarheid van de verdachte en de sanctieoplegging;

Verwijst de zaak naar het Gerechtshof te Amsterdam, opdat de zaak in zoverre op het bestaande hoger beroep opnieuw wordt berecht en afgedaan;

Verwerpt het beroep voor het overige.