Besluit zorgverzekering

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

1. a.

   wet: de Zorgverzekeringswet;

2. b.

   verblijf: verblijf gedurende het etmaal;

3. c.

   eigen bijdrage: een eigen bijdrage als bedoeld in artikel 11, derde lid van de wet;

4. d.

   geregistreerd geneesmiddel: een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning of parallelhandelsvergunning is verleend krachtens de Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder fff, van die wet;

5. e.

   in-vitrofertilisatiepoging: zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:

   1. 1°.

      het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;

   2. 2°.

      de follikelpunctie;

   3. 3°.

      de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo's in het laboratorium;

   4. 4°.

      het een of meer keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan;

6. f.

   vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet;

7. g.

   vereveningsjaar: het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft;

8. h.

   cluster van prestaties: het cluster «variabele zorgkosten», het cluster «vaste zorgkosten», of het cluster «kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg»;

9. i.

   variabele zorgkosten: de variabele kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden, kosten van zorg als bedoeld in artikel 2.10, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt en de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;

10. j.

    vaste zorgkosten: bij ministeriële regeling aangewezen kosten van zorg die voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader van de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen;

11. k.

    [vervallen;]

12. l.

    [vervallen;]

13. m.

    macro-deelbedrag: een in de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, voor een cluster van prestaties genoemd bedrag dat ex ante over de zorgverzekeraars wordt verdeeld;

14. n.

    deelbedrag: een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestaties ontvangt;

15. o.

    leeftijd en geslacht: vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd en geslacht;

16. p.

    FKG’s: farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;

17. q.

    FKG’s psychische aandoeningen: farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;

18. r.

    DKG’s: diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van uitgevoerde diagnose behandeling combinaties in het verleden;

19. s.

    AVI: aard van het inkomen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen en hun leeftijd;

20. t.

    SES: sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en het inkomen per adres;

21. u.

    PPA: personen per adres, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op basis van hun leeftijd en de aard van het huishouden;

22. v.

    regio: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid;

23. w.

    GGZ-regio: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid;

24. x.

    [vervallen;]

25. y.

    [vervallen;]

26. z.

    MHK: meerjarig hoge kosten, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij in het verleden hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van voorspelbare zorgkosten;

27. aa.

    nominale rekenpremie: een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt;

28. bb.

    geraamde kosten: de bij de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macro-deelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling van deze deelbedragen maar voor 1 januari van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen van de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden;

29. cc.

    nacalculatie: bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties;

30. dd.

    HKG’s: hulpmiddelenkostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen van hulpmiddelengebruik op basis van gebruik in het verleden;

31. ee.

    DKG’s psychische aandoeningen: diagnosekostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische psychische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond van diagnose behandeling combinaties in het verleden;

32. ff.

    [vervallen;]

33. gg.

    [vervallen;]

34. hh.

    GGZ-MHK: meerjarig hoge kosten in de GGZ, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van geestelijke gezondheidszorg die zij in het verleden hebben genoten worden ingedeeld in klassen van kosten in de GGZ;

35. ii.

    kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg: de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;

36. jj.

    FDG: fysiotherapiediagnosegroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de fysiotherapiediagnose in het verleden;

37. kk.

    MVV: meerjarig hoge kosten van verpleging en verzorging, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van verpleging en verzorging, die zij in het verleden hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van kosten van verpleging en verzorging;

38. ll.

    hogekostencompensatie: verevening van een percentage van hoge kosten van verzekerden boven een bepaalde drempel.