Parket bij de Hoge Raad, 19-12-2006, AY9718, 03194/05 H

Nr. 03194/05 H

Mr. Knigge

Zitting: 10 oktober 2006

2. Ten laste van aanvrager is destijds door het Hof Amsterdam bewezenverklaard dat:

"hij op of omstreeks 5 november 1983 te Amsterdam opzettelijk en met voorbedachte raad [slachtoffer] van het leven heeft beroofd, hebbende hij verdachte voornoemde [slachtoffer] (die 72 jaar oud was en op 29 september 1983 in het huwelijk was getreden met hem, verdachte en welke vrouw hij, verdachte krachtens overeenkomst verzorgde en verpleegde en van wier lichamelijke conditie en medicijngebruik hij, verdachte globaal op de hoogte was) na kalm beraad en rustig overleg opzettelijk - zakelijk weergegeven -:

- soep met daarin een hoeveelheid - Surinaamse - rum (Palmboom) met een alcoholgehalte van ongeveer 90% toegediend, althans te eten gegeven en terwijl hij, verdachte in de wetenschap was van het hierna onder a. en b. en d. en e. weergegevene, te weten:

a. dat zij een of meer medicijnen welk(e) in combinatie met alcohol schadelijk kon(den) zijn voor haar gezondheid had ingenomen,

en

b. dat zij aan enige hartkwaal leed

en

d. dat zij uiterlijke tekenen van lichamelijk onwel bevinden en/of machteloosheid (zweten/pijn in haar benen) vertoonde

en

e. dat haar bloeddruk was opgelopen tot een abnormale hoogte (boven de 200 bovendruk)

- een mengsel van wijn en (teneinde het alcoholgehalte te verhogen) - Surinaamse - rum (Palmboom) met een alcoholgehalte van ongeveer 90% en gin, toegediend, althans te drinken gegeven en

- medische assistentie onthouden en nagelaten deze in te roepen, terwijl deze onmiskenbaar en dringend geboden was

welk bovenomschreven complex van opzettelijk handelen en nalaten de dood van voornoemde [slachtoffer] ten gevolge heeft gehad."

4. Heel kort gezegd komt de gang van zaken zoals die uit de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen blijkt, hierop neer dat aanvrager de verzorger en verpleger was van [slachtoffer] en dat, toen hij ontdekt had dat zij een aanzienlijk vermogen bezat, naar wegen heeft gezocht om zich dat vermogen toe te eigenen. Hij is met dit oogmerk met [slachtoffer] op 29 september 1983 in het huwelijk getreden en heeft vervolgens met vrienden veelvuldig gesproken over manieren om haar om het leven te brengen. Toen op 4 november 1983 voor aanvrager kenbaar de gezondheidstoestand van [slachtoffer] aanmerkelijk verslechterde heeft hij, nadat hij bij haar een door hemzelf als 'ontstellend hoog' aangemerkte bloeddruk heeft gemeten, en toen hij meende dat het "een aflopende zaak" was, geen medische hulp ingeroepen, maar aan haar een zeer sterk alcoholisch mengsel toegediend. Een en ander in de wetenschap dat zij onder meer voor haar hart medicijnen gebruikte die in combinatie met alcohol een nadelige uitwerking konden hebben. Op 5 november 1983 om 00:45 uur is geconstateerd dat [slachtoffer] was overleden. Een typerend beeld van de door het Hof vastgestelde gang van zaken in vooral de laatste uren van het slachtoffer, biedt de tot het bewijs gebezigde verklaring van [betrokkene 1], onder meer inhoudend:

"Na het huwelijk hebben wij thuis wel eens zitten praten over het overlijden van [slachtoffer] (het slachtoffer, in deze conclusie verder [slachtoffer] genoemd, GK). [Aanvrager] had het er onder andere over dat zij kwam te vallen in de badcel terwijl hij er niet was en doodbloedde. Ook is er wel over gesproken om het bad vol te laten lopen met water, zodat het een verdrinkingsdood leek. Ik kan wel zeggen dat er iedere keer over haar dood werd gesproken, ook bij het bezoek dat [betrokkene 2] en ik aan [aanvrager] brachten toen hij in Bad Neuenahr verbleef. [Aanvrager] vertelde voortdurend dat het leven van [slachtoffer] voor hem veel te lang duurde. Op de avond van 4 november 1983 ben ik op verzoek van [aanvrager] naar de woning aan de [a-straat] gegaan. Toen ik daar aankwam lag [slachtoffer] in bed. Ik heb met [aanvrager] naar de televisie gekeken. Omstreeks 22.30 uur werd [aanvrager] door [slachtoffer] geroepen. Toen hij na ongeveer tien minuten terugkwam zei hij tegen mij: "Ik heb zojuist haar bloeddruk opgenomen en die is abnormaal hoog. Ik denk dat het een aflopende zaak is". Nadat hij weer naar de slaapkamer van [slachtoffer] was geweest zei hij woordelijk: "Ik zal haar nog een flinke slok geven." Ik zag toen dat hij gin, wijn en een scheut van een uit Suriname afkomstige drank met een alcoholpercentage van 95 die hij een keer van [betrokkene 2] had gekregen in een glas deed. Toen hij met het glas naar de slaapkamer liep ben ik hem achterna gegaan en bij de deur blijven staan kijken. Ik zag dat [slachtoffer] iets transpireerde en op de rand van het bed zat. [Aanvrager] zette het glas aan haar mond en ik zag dat [slachtoffer] een flinke slok nam. Ik ben weer naar de kamer gegaan. Na enkele minuten hoorde ik dat [aanvrager] mij riep. Ik ben naar hem toegegaan. Hij zei: "Ik denk dat het nu afgelopen is." Tussen het moment waarop hij een hoge bloeddruk constateerde en het moment dat hij zei dat zij was overleden heeft ongeveer drie kwartier gezeten. Toen [aanvrager] mij had verteld dat [slachtoffer] een vreselijk hoge bloeddruk had heb ik [betrokkene 2] gebeld en haar gezegd dat ik langer wegbleef omdat [slachtoffer] op sterven lag. Daarna heeft [aanvrager] ook nog met haar gesproken en gezegd dat het een aflopende zaak was. Nadat [slachtoffer] was overleden heeft [aanvrager] het glas waaruit zij had gedronken omgespoeld en schoongemaakt. Hij zei dat hij dat deed omdat de dokter en de politie het glas met de drank die hij haar had gegeven niet mochten aantreffen. Later bij ons thuis heeft [aanvrager] verteld dat hij [slachtoffer] die avond soep heeft opgediend waarin hij een scheut alcohol gegooid had van die fles van 95%. Deze fles alsmede diverse medicijnen die [aanvrager] in zijn koffer had zitten heeft hij bij elkaar gezocht. Ik heb deze goederen, waarvan [aanvrager] zei dat er door de politie en de dokter vragen over gesteld konden worden, in Vinkeveen in een glasbak gedeponeerd."

10. Omdat ook in deze aanvrage weer een beroep wordt gedaan op nieuwe (medische) deskundigenrapporten waarvan wordt gesteld dat zij een novum opleveren, geef ik hier een kort overzicht van de belangrijkste zich in het dossier bevindende gegevens die het Hof - naast bijvoorbeeld de verstrekte informatie door de artsen bij wie [slachtoffer] onder behandeling is geweest - ter beschikking hebben gestaan.

- Een rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 28 november 1983, opgemaakt door dr. J. Zeldenrust, betreffende de uit- en inwendige schouwing van het lijk van [slachtoffer], dat als samenvatting en conclusie inhoudt:

"Samenvatting.

Als voornaamste anatomische bevinding is gebleken: enige hypertrofie van de hartspier (10,35); in de hartspier enige plekken van celarm bindweefsel en verdikking van de wand van kleine slagadertakjes; de grote hartslagaders waren wijd (35).

Deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon". Zij houden de mogelijkheid in van een acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal.

In het geval van een plotselinge letale afloop zal, gelet op de aard van beperktheid van de anatomische bevindingen de mogelijkheid van een andere doodsoorzaak dienen te worden nagegaan; bij het niet voorkomen van letsels door mechanisch geweld is aangewezen toxicologisch onderzoek en het verkrijgen van gegevens omtrent de gezondheidstoestand van overledene.

Conclusie: bij wijlen [slachtoffer], oud 72 jaar, kon de oorzaak van de dood niet met zekerheid worden vastgesteld omdat de anatomische bevindingen daartoe niet voldoende toereikend waren te achten."

- Een bijlage bij voormeld rapport eveneens van dr. J. Zeldenrust van 28 november 1983, onder meer inhoudend:

"Oudere personen die voor hun leeftijd: in casu 72 jaar, afwijkingen hebben van het hart en/of bloedvaten welke vanuit anatomisch oogpunt voor die leeftijd niet "ongewoon" zijn, m.a.w. niet excessief zijn uitgesproken, kunnen kwetsbaar blijken voor physieke en ook psychische prikkels. In casu waren geen letsels door mechanisch geweld aantoonbaar. Er was een alcoholpromillage in het bloed van 1,76 promille en in de urine van 1,67 promille; zulke promillages die duiden op overlijden tijdens nogal sterke alcohol-inwerking op het organisme, zijn bij gezonde personen niet snel dodelijk. Het feit dat het bloedalcoholgehalte wat hoger is gebleken dan dat van de urine kan betekenen dat betrekkelijk kort voor de dood alcohol is ingenomen.

Voor een ouder persoon zou dat bij bestaande ziekelijke hartafwijkingen een ongunstig, zelfs dodelijk gevolg kunnen hebben."

- Een rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 19 december 1983, opgemaakt door drs. A.M. van der Ark, betreffende een toxicologisch onderzoek van lijkdelen van [slachtoffer], onder meer inhoudend:

"De gevonden promethazineconcentratie wijst op zich niet op een dodelijke vergiftiging. Promethazine en benzodiazepinederivaten versterken de werking van alcohol en de analyseresultaten zouden kunnen passen bij een dodelijke vergiftiging door een combinatie van alcohol, promethazine en een benzodiazepinederivaat."

- Een rapport van het Gerechtelijk Laboratorium van 23 december 1983, opgemaakt door dr. J. Zeldenrust, onder meer inhoudend:

"Hierbij bericht ik u dat ik op 21 december 1983 het verslag van het toxicologisch onderzoek bij wijlen [slachtoffer] heb ontvangen. Met verwijzing naar het door mij uitgebrachte sectieverslag (...) in het bijzonder betreffende het gestelde in de samenvatting en conclusie (...) en na kennisneming van het rapport van de apotheker-toxicoloog drs. A.M. van der Ark (...), kom ik tot de slotconclusie dat de oorzaak van de dood van [slachtoffer] het gevolg kan zijn geweest van acute vergiftiging, door alcohol én door het innemen van de door de heer van der Ark aangetoonde geneesmiddelen: onder meer Atosil (chloorpromazine), waarbij mogelijk betekenis toe komt aan de conditie van het 72-jarige slachtoffer en de toestand van haar hart. Desgevraagd deelde de heer van der Ark, mede dat uit de gebleken concentratie Atosil in de lever, niet kan worden afgeleid dat meer dan een z.g. therapeutische dosering daarvan heeft plaats gevonden. Van de combinatie Atosil/alcohol is algemeen bekend dat deze fatale gevolgen kan hebben. Het eerder voorkomen van deze combinatie alcohol/Atosil, zonder fataal gevolg, doet niet af aan de mogelijkheid dat later wel een fataal gevolg intreedt.

Nogmaals zij er op gewezen dat de verhouding van de concentraties alcohol in het bloed en in de urine, er op duidt dat op het ogenblik van overlijden de resorbtie van alcohol nog juist niet of pas voltooid was. De alcohol-werking is tijdens de resorbtie-fase als regel groter dan in de post-resorbtie- of eliminatie fase.

Fatale uitwerking van de combinatie alcohol en bepaalde geneesmiddelen, zoals Atosil en slaapmiddelen, is niet persé gebonden aan hoge concentraties van alcohol en geneesmiddelen."

- Een geschrift van dr. H.M. Laane, huisarts, van 15 april 1985, bevattende een reactie op de appèlschriftuur van het openbaar ministerie, onder meer inhoudend:

"ad 2 COMBINATIE ALCOHOL EN MEDICIJNEN

In de eerste plaats de combinatie van alcohol met een benzodiazepinederivaat (bv. librium, valium, temesta, seresta, normison, rohypnol etc.)

In de onderhavige casus is er m.i. geen enkel gevaar te duchten van de combinatie: bij een alcoholdelier of een acute alcoholintoxicatie wordt nl. als therapie toegediend.... een benzodiazepinederivaat bv. valium 10 mg. Intraveneus, of librium 50 mg.

Conclusie: bij een alcoholpromillage van ongeveer 2 (aanzienlijk lager dan een acute alcoholintoxicatie!) is deze combinatie niet gevaarlijk en zeker niet levensbedreigend.

Vervolgens de stof promethazine (=phenergan, in Duitsland bekend soms als atosyl): behoort tot de groep van de antohistaminica. Het wordt frequent gebruikt in hoestdranken. (...) de combinatie met alcohol leidt niet zo zeer tot een versterking van de werking van alcohol alswel een versterking van de werking van promethazine! (Farmacotherap.Kompas '85). Ook de benzodiazepine versterken het effect van de werking van promethazine.

Verder valt uit het toxicologisch rapport op dat zowel de promethazine als de benzodiazepines in normale hoeveelheden zijn aangetoond in het lichaam (maag/darm en lever). Overigens blijkt hieruit verder dat een deel van de medicijnen nog in het maagdarmkanaal aanwezig was en dus nog niet was opgenomen in de bloedbaan en dus als zodanig nog geen farmacologische werking kon ontplooien!!!!!!!!!!!

Overigens hier terzijde opgemerkt worden dat de combinatie van alcohol, rohypnol (als benzodiazepine derivaat) en promethazine leidt tot een hypotensie (een te lage bloeddruk).

Gezien de bovengeschetste overwegingen (normale hoeveelheden medicijnen, waarvan nog een deel niet in de bloedbaan is opgenomen) is de kans op een dodelijke vergiftiging uiterst klein en veeleer een theoretische mogelijkheid. Zelfs als de medicijnen wel in de bloedbaan waren opgenomen, dan zou er voor de medicus practicus geen noodzaak zijn tot ingrijpen. (...)

Gezien deze laatste bevindingen is er bij het overlijden en het medicijn- en alcoholgebruik veeleer sprake van een coïncidentie, dan van een causale realtie. (...)

ad 4 INTERPRETATIE van de symptomen: zweten, pijn in de benen, alsook een versufte blik.

Als een huisarts in de avond- of weekenddienst telefonisch wordt geconfronteerd met bovenstaande symptomen en door anamnese verneemt dat betrokkene in ongeveer 7 uur 2 flessen witte wijn als ook spa en gin heeft genuttigd(6) en dat als medicatie is gebruikt rohypnol en promethazine, dan zal de gemiddelde huisarts het advies geven dat betrokkene eerst maar eens lekker moet uitslapen. Zonodig nog advies om niet meer alcohol of medicijnen te geven. (...)

ad 5 (...)

Tot slot: wat is de vermoedelijke DOODSOORZAAK VAN [slachtoffer]??

De voortdurende suggestie als zou de doodsoorzaak mogelijk liggen aan een dodelijke vergiftiging t.g.v. combinatie van alcohol en medicijnen is gezien het onder ad 2 gestelde (hoogst) onwaarschijnlijk.

Zo er al vergiftiging zou zijn opgetreden, dan zouden er ook symptomen in deze richting te vinden moeten zijn. Bij een acute ernstige overdosering van alcohol, zeker in combinatie van de medicijnen promethazine en rohypnol ligt de doodsoorzaak in een depressie van het centrale zenuwstelsel (zie bijlage 2), nl. irritatie maag gepaard gaande met misselijkheid en overgeven; verder hypoglykemie, gekenmerkt door hypothermie, strekkrampen, trismus, convulsies (toevallen), temp. Verhogingen van 40-42°C, hersenoedeem met zeer ernstige hoofdpijn.

Veelal zal de dood intreden door onderdrukking van het ademhalingscentrum. Al met al wijzen bovenstaande symptomen op een nogal onrustige dood, waarbij postmortaal meestal tekenen terug te vinden zijn.

Echter noch de waarnemend huisarts, die de dood constateerde, noch de schouwarts, noch de patholoog anatoom dr Zeldenrust hebben symptomen in die richting gevonden. Integendeel: de waarnemend huisarts v.d.Plas merkt t.a.v. het overlijden op dat hij de indruk had dat ze (mevr.v.W.) rustig was heengegaan: "er waren geen tekenen van een geweldadige dood of een doodsstrijd".

E.e.a. wijst op een peracuut overlijden. Wat is hiervan de oorzaak. In zijn proefschrift over het beginnende hartinfarct en de preventie van hartstilstand door lidocaïne schrijft de cardioloog dr. Koster over de 'instantaneous death' op blz. 14 van zijn dissertatie (laatste regel; bijlage 3): "Although sudden death has no strict definition the large subgroup of instantaneous deaths (no symptoms or sypmptoms only occuring briefly) seems related to the concept of arrhythmic death without acute myocardial infarction".

Deze laatste zin verklaart vermoedelijk/waarschijnlijk de dood van [slachtoffer]"

- Een brief van dr. H.M. Laane van 28 april 1985 aan de toenmalige raadsman van aanvrager, waarvan de inhoud grotendeels overeenstemt met de inhoud van het hiervoor weergegeven geschrift, en die verder onder meer inhoudt in aanvulling op de conclusie dat het overlijden en het alcohol/medicijngebruik niet causaal aan elkaar gekoppeld zijn:

"Ik verschil hier met Dr Zeldenrust. In zijn vervolgrapport van 23 december 1983 verklaart hij: "Van de combinatie Atosil/alcohol is algemeen bekend dat deze fatale gevolgen kan hebben". (...) Deze opmerking berust echter op een vergissing en is als zodanig dan ook onjuist! Dr. Zeldenrust meent namelijk dat het medicijn Atosil de chemische stof chloorpromazine bevat en dit is perse niet het geval. Atosil bevat niet chloorpromazine maar de stof promethazine een medicijn uit een geheel andere geneesmiddelengroep! (Chloorpromazine is een fenothiazinederivaat en wordt in de psychiatrie gebruikt tegen schizofrenie en acute opwindingstoestanden!!). Van de combinatie alcohol en chloorpromazine (=largactil) (zie bijlage 3) is inderdaad bekend dat dit fatale gevolgen kan hebben. Echter in de onderhavige casus gaat het echter om de combinatie alcohol en promethazine!!"

- Een medisch rapport van 29 april 1985 betreffende [slachtoffer] van dr. P. Stevens, internist, van februari 1980 tot november 1983 behandelend arts, onder meer inhoudend:

"Het is uiterst onwaarschijnlijk dat de gebruikte medicijnen op de dag van overlijden in combinatie met het waarschijnlijk geachte alcoholgebruik de directe doodsoorzaak kan zijn geweest. Immers de door mij voorgeschreven medicatie hield reeds rekening met alcoholgebruik en uit de genoemde alcoholconcentraties kan moeilijk een acute alcoholintoxicatie worden afgeleid."

- De ter terechtzitting in hoger beroep afgelegde verklaringen van Zeldenrust, Van der Ark en Laane, die in hoofdzaak stroken met hun daarvoor gerapporteerde bevindingen. De tot het bewijs gebezigde verklaring van Zeldenrust houdt het volgende in:

"Mijn sectieverslag en het toxicologische rapport van drs Van der Ark in aanmerking nemende is mijn slotconclusie, dat de oorzaak van de dood van [slachtoffer] kan zijn geweest een acute vergiftiging door alcohol en door de door de heer Van der Ark aangetoonde geneesmiddelen, waarbij mogelijk betekenis toekomt aan de conditie van de 72-jarige [slachtoffer] en de toestand van haar hart. Als enige andere doodsoorzaak komt daarnaast alleen in aanmerking een spontane hartstilstand, al dan niet tengevolge van psychische spanningen. De waarschijnlijkheid daarvan acht ik, met name gelet op de factor alcohol waar we hier mee te maken hebben, geringer dan van de combinatie alcohol en medicijnen."

12. Tot het gegrond achten van de herzieningsaanvragen hebben deze rapporten telkens niet geleid. Daarbij is mede van belang het meerledige karakter van de feiten en omstandigheden op grond waarvan het Hof het bestaan van een strafrechtelijk relevant causaal verband tussen het gedrag van aanvrager en het overlijden van [slachtoffer] heeft vastgesteld. Deze vaststelling berust niet enkel op het toedienen van alcolhol door aanvrager. Het Hof heeft dat in zijn arrest ook met zoveel woorden tot uitdrukking gebracht in reactie op het verweer van de verdediging betreffende het ontbreken van causaal verband tussen het gedrag van aanvrager en het overlijden van het slachtoffer. Het arrest van het Hof houdt in dit verband het volgende in:

"14. dat door de verdediging is betoogd dat niet geconcludeerd kan worden dat er oorzakelijk verband bestaat tussen de telastegelegde en bewezenverklaarde gedragingen van verdachte en de dood van [slachtoffer] omdat - kort samengevat - het uiterst onwaarschijnlijk is dat de gebruikte medicijnen op de dag van overlijden in combinatie met het waarschijnlijk geachte alcoholgebruik de directe doodsoorzaak kan zijn geweest en afgezien daarvan de in deze zaak gehoorde deskundigen ieder tot de conclusie komen dat absoluut niet met zekerheid is vast te stellen dat de doodsoorzaak het gevolg is geweest van de combinatie alcohol en medicijnen;

15. dat het Hof bij de bespreking van dit verweer het volgende voorop stelt:

a) verdachte heeft in ieder geval vanaf het moment waarop hij constateerde dat [slachtoffer] over een aanzienlijk vermogen beschikte gezocht naar een weg die er toe zou leiden dat hij (een deel van) dat vermogen verwierf;

b) met het oog op dit laatste heeft hij niet alleen een huwelijk met de 72-jarige [slachtoffer] gesloten maar ook bij herhaling en nadrukkelijk met [betrokkene 1 en 2] besproken op welke wijze nadien haar dood bewerkstelligd zou kunnen worden;

c) [slachtoffer], van wie niet aannemelijk is geworden dat zij - zoals door de verdediging is aangevoerd - voor de komst van [betrokkene 1] reeds een grote hoeveelheid witte wijn had gedronken, is niet plotseling en onaangekondigd overleden maar ongeveer drie kwartier of meer nadat verdachte op 4 november 1983 omstreeks 22.30 uur tegen [betrokkene 1] en, bij een telefoongesprek, [betrokkene 2] had gezegd dat het volgens hem een aflopende zaak was, terwijl verdachte in die tussenliggende periode niet getracht heeft hoewel dat zonneklaar geboden was, doktershulp in te roepen maar wel een mengsel van wijn, gin en Palmboomrum met een zeer hoog alcoholpercentage aan [slachtoffer] te drinken heeft geven;

17. dat uit de in de bewijsmiddelen opgenomen verklaringen van de deskundigen Zeldenrust en Van der Ark volgt dat de dood van [slachtoffer] medisch gezien zeer wel het gevolg kan zijn van de gecombineerde werking van de door [slachtoffer] gebruikte medicijnen en de haar toegediende alcohol; dat als feit van algemene bekendheid geen bewijs behoeft dat de mogelijkheid dat die combinatie fataal uitwerkt wordt vergroot door het achterwege laten van medische hulp wanneer die, zoals in dit geval, dringend geboden lijkt;

dat door de deskundige Zeldenrust als enig mogelijke andere doodsoorzaak genoemd is acute hartdood, al dan niet ten gevolge van psychische spanningen; dat het Hof, mede gelet op de omstandigheid dat [slachtoffer] eerst relatief geruime tijd nadat verdachte had gezegd dat het een aflopende zaak was is overleden, de kans dat zich een acute hartdood heeft voor gedaan nog voordat de aan verdachte verweten gedragingen het beoogde gevolg konden hebben menselijkerwijs gesproken zo onwaarschijnlijk acht, dat geconcludeerd moet worden dat de onder c) genoemde gedragingen van verdachte tezamen genomen als juridisch relevante oorzaak van de dood van [slachtoffer] moeten worden aangemerkt; dat die dood ook het redelijkerwijs te verwachten gevolg van die gedragingen was en dus als zodanig aan verdachte moet worden toegerekend."

13. Ook in verscheidene beslissingen van de Hoge Raad op eerdere aanvragen tot herziening is de aandacht gevestigd op het meerledige karakter van de omstandigheden op grond waarvan in deze zaak de strafrechtelijk relevante causaliteit is vastgesteld. In dit verband verdienen de volgende passages uit eerdere beslissingen van de Hoge Raad in het bijzonder de aandacht:

- HR 7 februari 1989, nr. 4563:

"5.5.2. Mede gelet op de onder 5.5.1 sub A, B en C vermelde omstandigheden komt het de Hoge Raad niet aannemelijk voor, dat het Hof, ware het bekend geweest met de inhoud van meergemelde brief van Dr. van Boxtel van 2 februari 1988, hetgeen daaromtrent in hoofdstuk 6 van het rapport van Dr. Laane is vermeld en de inhoud van de hiervoren onder 3.4 vermelde brieven, zou zijn gekomen tot een vrijspraak of een andere bewezenverklaring dan die welke in 's-Hogen Raads beschikking van 2 december 1986 onder 2.1 is vermeld. Immers, volgens het bewezenverklaarde heeft het gehele daarin omschreven "complex van opzettelijk handelen en nalaten" de dood van [slachtoffer] tengevolge gehad, te weten het complex van: (1) het opzettelijk toedienen, althans te eten geven, van soep met daarin een hoeveelheid rum met een alcoholgehalte van ongeveer 90%, (2) het opzettelijk toedienen, althans te drinken geven, van een mengsel van wijn, rum met een alcoholgehalte van ongeveer 90% en gin, en (3) het opzettelijk onthouden van medische assistentie en het nalaten deze in te roepen, terwijl deze onmiskenbaar en dringend geboden was. In verband hiermede ligt het voor de hand aan te nemen dat het Hof, ware het bekend geweest met het - door Dr. Laane onderschreven - oordeel van Dr. van Boxtel dat [slachtoffer] "zeer waarschijnlijk" leed aan ernstige hypokaliemie met daarmede samenhangende ritmestoornissen van het hart, weliswaar binnen het complex van evenbedoeld handelen en nalaten dit laatste - te weten: het onthouden van medische assistentie en nalaten deze in te roepen - relatief nog zwaarder zou hebben laten wegen dan het - naar mag worden aangenomen - thans heeft gedaan, doch niettemin zou hebben geoordeeld dat het gehele complex van het in het onderhavige arrest van 13 mei 1985 bewezenverklaarde handelen en nalaten van de aanvrager in samenhang met de mede bewezenverklaarde omstandigheden a,b,d en e de dood van [slachtoffer] tengevolge heeft gehad."

- HR 30 september 2003, LJN AL6140:

"6.3. Vooropgesteld moet voorts worden dat een levensdelict mede kan worden begaan door nalaten, daar waar de betrokkene gehouden was te handelen. Het Hof heeft vastgesteld dat de aanvrager de toen 72-jarige [slachtoffer] om haar geld heeft gehuwd. Tussen de huwelijksdatum, 29 september 1983, en de datum van overlijden van [slachtoffer] op of omstreeks 5 november 1983 heeft de aanvrager meermalen te kennen gegeven dat hij de dood van [slachtoffer] wenste en heeft hij in gesprekken met vrienden mogelijkheden besproken om die dood te bewerkstelligen om aldus zijn doel, het beschikbaar krijgen van een grote som geld, te bereiken. In de loop van de avond van 4 november 1983 toen de medische toestand van [slachtoffer] duidelijk en voor de aanvrager kenbaar verslechterde heeft deze doelbewust nagelaten medische hulp voor zijn echtgenote in te roepen.

6.4.3. In dit verband zij nog het volgende benadrukt.

Het Hof heeft blijkens hetgeen onder 3.3 is weergegeven de veroordeling van de aanvrager wegens moord niet enkel gegrond op de vaststelling "dat de dood van [slachtoffer] medisch gezien zeer wel het gevolg kan zijn van de gecombineerde werking van de door [slachtoffer] gebruikte medicijnen en de haar toegediende alcohol". Het heeft daartoe, tegen de achtergrond van al het beschikbare materiaal, de gebezigde bewijsmiddelen geselecteerd en in onderlinge samenhang gewaardeerd en heeft bij zijn conclusie dat de dood het redelijkerwijs te verwachten gevolg van de gedragingen van de aanvrager was in het bijzonder ook in aanmerking genomen, zakelijk weergegeven, dat [slachtoffer] eerst relatief geruime tijd nadat de aanvrager had gezegd dat het een aflopende zaak was, is overleden, zodat de kans dat zich een acute hartdood heeft voorgedaan nog voordat de aan de aanvrager verweten gedragingen het beoogde effect konden hebben menselijkerwijs onwaarschijnlijk is te achten. Voorts heeft het Hof daarbij in aanmerking genomen dat de aanvrager aan [slachtoffer], die aan een hartkwaal leed en wier bloeddruk tot abnormale hoogte (boven de 200 bovendruk) was opgelopen, medische hulp achterwege heeft gelaten en deze ook niet heeft ingeroepen toen deze hulp dringend geboden was, doch in plaats daarvan haar een mengsel van wijn, gin en Palmboomrum met een zeer hoog alcoholpercentage te drinken heeft gegeven. Omtrent die bedoelde andere aspecten, welke een wezenlijk onderdeel uitmaken van de gronden waarop het Hof de veroordeling heeft gebaseerd, houdt de aanvraag niets in, zoals ook de eerdere aanvragen daaraan zijn voorbijgegaan. De constatering dat het Hof bij de veroordeling van de aanvrager zich voor het, aan de rechter voorbehouden, oordeel omtrent het rechtens vereiste causaal verband heeft gebaseerd op het gehele complex van feiten en omstandigheden, waaronder al het opzettelijk handelen en nalaten van de aanvrager, brengt mee dat het oordeel van deskundigen, voorzover dat inhoudt dat het naar medisch inzicht hoogst onwaarschijnlijk is dat de dood is veroorzaakt door (enkel) de combinatie van alcohol en medicijnen, niet zonder meer het ernstig vermoeden kan wekken dat de aanvrager zou zijn vrijgesproken.

20. In dit kader past het volgende citaat uit Noyon/Langemeijer/ Remmelink, aant. 4 van de inleidende paragraaf over oorzakelijkheid:

"Meer in algemene zin valt op te merken dat het negeren van veiligheidsvoorschriften gemakkelijk een aansprakelijkheid doet ontstaan voor gevolgen die zulke veiligheidsvoorschriften nu juist beogen te voorkomen.(*11) Zulke voorschriften hoeven niet gedetailleerd uit te leggen op welke wijze zij risico's verminderen, als maar duidelijk is dat zij die strekking hebben. Ook is het goed te stellen, dat de waarschijnlijkheid waarom het hier gaat niet uitgedrukt kan worden in een kans van meer dan vijftig op honderd, maar dat men daarbij zal moeten denken aan een kans, die al naar gelang het gewicht van het dreigend gevaar ernstig genoeg is om daarmee rekening te houden. Ik noem als voorbeeld het geval, dat iemand rijdt over een vanwege de slechte weersomstandigheden glad wegdek met gladde banden. Onder deze omstandigheden kan de rechter geredelijk oordelen, dat vanwege die banden de kans op het plaats gehad hebbende slippen aanmerkelijk verhoogd werd. Of zich deze kans heeft gerealiseerd kan meestal niet met zekerheid worden vastgesteld. De rechter zal hier aan de hand van de waarschijnlijkheid, aan de hand van de ervaringsregels te werk moeten gaan. Anderzijds zal voor het geval de dader wel bijzondere kennis nopens de mogelijke gevolgen bezit, deze kennis (besonderes Kausalwissen) voor de voorzienbaarheid beslissend zijn. De term redelijkerwijze maakt het mogelijk om de billijkheid, het rechtsmoment, te laten meewegen (het gaat hier immers, gelijk ook Dooyeweerd heeft beklemtoond(*12), om juridische causaliteit)"

24. Ook en misschien wel vooral bij de causaliteit van het nalaten geldt dat het waarschijnlijkheidsoordeel is ingebed in een juridisch-normatief kader. In dit verband zij gewezen op het belangrijke en tamelijk recente arrest HR 30 september 2003, NJ 2005, 69 m.nt. Kn. In die zaak was bewezenverklaard dat een vader opzettelijk had nagelaten tijdig adequate medische hulp in te roepen toen zijn nog geen drie maanden oude baby ernstig letsel had opgelopen, als gevolg waarvan de baby is overleden. In cassatie werd onder meer geklaagd dat niet (voldoende) zou blijken van het oorzakelijk verband tussen de nalatigheid van verdachte en het overlijden van zijn zoontje. In feitelijke aanleg was aangevoerd dat het zo kan zijn dat het hersenletsel hoe dan ook tot de dood zou hebben geleid, ondanks eventueel eerder medisch ingrijpen. De Hoge Raad stelde voorop dat de norm waarvan de schending was tenlastegelegd juist mede strekte tot bescherming van de lichamelijke gezondheid en het leven van hulpbehoevenden en overwoog onder meer dat:

"op de verdachte, die naar uit de inhoud van de bewijsmiddelen kan worden afgeleid, op de hoogte moet zijn geweest van de noodzaak van medisch ingrijpen ten aanzien van zijn zoontje, de plicht [rustte] te doen wat in zijn vermogen lag om ervoor te zorgen dat zijn zoontje tijdig de noodzakelijke medische hulp zou worden verschaft."

En voorts:

"Uit de hiervoor onder 4.4 weergegeven gang van zaken kan worden afgeleid dat de verdachte, hoewel zijn zoontje in de bewezenverklaarde periode in toenemende mate ernstige ziekteverschijnselen vertoonde - meer in het bijzonder nadat hij in de nacht van 18 op 19 april 2000 met zijn hoofdje op een betonnen vloer was gevallen - gedurende die periode heeft nagelaten adequate medische hulp in te roepen. Het Hof heeft op grond daarvan kennelijk geoordeeld dat de verdachte het gevaar dat zijn zoontje zou komen te overlijden - welk gevaar zich op 23 april 2000 heeft verwezenlijkt - in zodanige mate heeft verhoogd dat dat overlijden redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten tijdig adequate medische hulp in te roepen. Dat oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is gelet op de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen niet onbegrijpelijk.

De aan het ter terechtzitting in hoger beroep gevoerde verweer kennelijk ten grondslag liggende stelling dat voor het aannemen van het oorzakelijk verband tussen het bewezenverklaarde nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer in de gegeven omstandigheden de genoemde mogelijkheid dat het lachtoffer ook bij het tijdig inschakelen van medische hulp zou zijn overleden uitdrukkelijk door het gebezigde bewijsmateriaal zou moeten worden uitgesloten, kan niet als juist worden aanvaard. De bewezenverklaring voor wat betreft het oorzakelijk verband tussen bedoeld nalaten van de verdachte en het overlijden van het slachtoffer is dus, anders dan het middel wil, toereikend gemotiveerd."

32. Het rapport van dr. R. Visser, opgemaakt op 24 februari 2005, houdt onder meer het volgende in:

"Geachte heer Knoops,

Onlangs ontving ik (...) het verzoek om vanuit mijn deskundigheid als forensisch patholoog, deskundig oordeel te willen geven omtrent onderstaande vragen. (...)

Gelet op de inhoud van de vragen zullen deze door de volgende deskundigen vanuit hun specifieke deskundigheid worden behandeld:

Vraag 1: R. Visser (i.o.m. prof. Niessen)

Vraag 2: R. Visser

Vraag 3: K. Lusthof

Vraag 4: K. Lusthof

Vraag 5: K. Lusthof

Vraag 6: K. Lusthof, R. Visser

Vraag 7: R. Visser (i.o.m. prof. Bosman)

Vraag 8: K. Lusthof

Deskundigheidsgebieden:

Dr. R. Visser: klinische en forensische pathologie

Afd. Pathologie, Nederlands Forensisch Instituut

Dr. K. Lusthof toxicologie

Afd. Toxicologie, Nederlands Forensisch Instituut

Prof. Dr. F.T. Bosman klinische pathologie, i.h.b. endocriene pathologie

directeur van het Institut universitaire de Pathologie

Université de Lausanne, Zwitserland

Prof. Dr. J.W.M. Niessen klinische pathologie i.h.b. hart en bloedvaten

Afd. Pathologie, VU medisch centrum te Amsterdam

(...)

Vraag 1

Bent u van mening dat de conclusies van dr. Zeldenrust, geformuleerd in zijn verklaring d.d. 23-12-1983 (bijlage 4), juist zijn? Kunt u dit nader motiveren?

Antwoord:

(...)

-De macroscopische beschrijving van het hart is adequaat. Er zijn geringe afwijkingen gevonden. Andere hartafwijkingen (zoals bijvoorbeeld afwijkingen van hartkleppen en kransslagaders) zijn niet gebleken.

-Het microscopisch onderzoek is verricht op 2 stukjes hartspier (beide circa 1 x 1 cm groot).

Bij microscopische herbeoordeling van deze 2 stukjes hartspier (prof dr J.W.M. Niessen, patholoog, in het bijzonder op het gebied van hart en bloedvaten, bijlage 3) werden de bindweefselplekken (z.g. "vervangingsfibrose") aangetroffen evenals een microscopisch klein gebied met recent weefselversterf (infarct). De vervangingsfibrose wijst erop dat in het verleden microscopisch kleine haardjes met weefselversterf ontstaan zijn met "vervangingsfibrose" (litteken) als resttoestand. Dit alles op microscopisch niveau, want grotere Iittekenhaarden (als resttoestand van een groter infarct) zouden met het blote oog in de hartspier zijn waargenomen. Het microscopische kleine haardje met recent weefselversterf wijst op een recente (in de orde van minimaal circa 6 uren) situatie met plaatseIijk tekort aan zuurstof (zie in dit verband ook de opmerking van de toxicoloog dr K. Lusthof in zijn bijgevoegde deskundigenrapport met beantwoording van vragen, pagina 4, de tweede alinea onder opmerking 3, waarbij hij op de mogelijkheid wijst van verminderde zuurstofvoorziening van lichaamsweefsel, in casu hartweefsel)(18). Er is geen aanwijzing voor een groot hartinfarct.

Het is mogelijk, maar niet zeker, dat dit kleine gebied met hartweefselversterf (infarcering) door hartritmestoornissen een rol heeft gespeeld t.a.v. de oorzaak van het intreden van de dood.

(...)

samenvattend

-Het sectieverslag van dr Zeldenrust biedt voldoende feitelijke informatie. Volgens de huidige norm bij de afdeling Pathologie N.F.I. zou de bijnierafwijking in de samenvatting en epicrisis worden opgenomen en besproken en zou eveneens om klinische informatie worden gevraagd;

-Dr Zeldenrust concludeert (28 november 1983) op basis van uitsluitend de sectiebevindingen en wijst er terecht op dat "gelet op de aard van beperktheid van de anatomische bevindingen" toxicologisch onderzoek is aangewezen en op het belang van "het verkrijgen van gegevens omtrent de gezondheidstoestand van overledene".

-Dr Zeldenrust concludeert (23 december 1983) terecht op de combinatie van de sectiebevindingen en de resultaten van het toxicologische onderzoek (drs. Van der Ark). Voor wat betreft de betekenis van de toxicologische resultaten: zie het bijgevoegde rapport van dr K. Lusthof

Vraag 2

Bent u van mening dat dr Zeldenrust over alle relevante klinische informatie beschikte om tot zijn oordeel te komen.

Antwoord:

Dr Zeldenrust heeft geconcludeerd op basis van uitsluitend de sectiebevindingen en in tweede instantie op de combinatie van sectiebevindingen en toxicologieresultaten. Uit de inhoud van het dossier blijkt nergens dat dr Zeldenrust over "alle relevante klinische informatie" beschikte. Retrospectief blijkt nergens uit de tijdlijn van de medische gegevens van de behandelend artsen (bijlage 2) dat er klinische gegevens zijn die van belang waren voor de conclusies van het sectierapport. [slachtoffer] is gedurende jaren (1979 tot juli 1983) bij internist Stevens onder behandeling geweest. Er was weliswaar hypertensie (hoge bloeddruk) en hypokaliemie (te laag kaliumgehalte in het bloed), maar nergens blijkt uit de brieven van dr Stevens dat het syndroom van Conn werd overwogen. Zowel hoge bloeddruk als hypokaliëmie is niet specifiek voor het syndroom van Conn. Het is dr van Boxtel (internist/farmacoloog), die in 1988 voor het eerst op basis van de klinische gegevens het syndroom van Conn suggereert. Zoals dr van Boxtel zelf ook aangeeft is het syndroom van Conn nu niet meer te bewijzen.

Daarmee is het mogelijk, maar niet waarschijnlijk of zeker, dat dit syndroom t.a.v. de doodsoorzaak van betekenis was.

(...)

Vraag 6

Kunt U de conclusies van Prof dr. Houthoff en Prof. Nelemans onderschrijven dat er in casu geen sprake kan zijn van een onnatuurlijke dood door de combinatie van alcohol en medicijnen?

antwoord

prof Houthoff concludeert in zijn rapport van 2 juli 1986 op pag. 11: "als directe doodsoorzaak komt in eerste instantie een acute hartdood in aanmerking, mogelijk in de vorm van een hartritmestoornis en al dan niet secundair aan de leefgewoonten en het geneesmiddelengebruik van patiënte tijdens de daaraan voorafgaande periode".

Dit is in overeenstemming met de conclusie van dr Zeldenrust "de oorzaak in de dood niet met zekerheid worden vastgesteld omdat de anatomische bevindingen daartoe niet voldoende toereikend waren te achten" en "deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon". Zij houden de mogelijkheid in van een acute hartfunctiestoorns, al dan niet letaal".

Er wordt door prof Houthoff niet gesteld dat in casu geen sprake kan zijn van een onnatuurlijke dood door de combinatie van alcohol en medicijnen, maar dat "de mogelijkheid tot ongunstige interactie tussen de geneesmiddelen onderling resp. in combinatie met alcohol inderdaad aanwezig was, zulks echter reeds gedurende de gehele periode van medicatie en derhalve niet slechts op de dag van overlijden" en "dat op de dag van overlijden de doseringen van alcohol en/of één van de geneesmiddelen op aantoonbare wijze zijn gewijzigd ten opzichte van de daaraan voorafgaande periode, zulks ongeacht de vraag hoe hoog het alcoholpercentage was van de rum die vermengd met soep c.q. wijn op de avond van overlijden aan patiënte zou zijn verstrekt".(19)

Er zijn, met andere woorden, geen positieve argumenten ("geen aanknopingspunt") gebleken op grond waarvan met zekerheid een relatie wordt gelegd tussen geneesmiddelen in combinatie met alcohol, en de lichamelijke constitutie ten aanzien van de oorzaak van het intreden van de dood.

Zie verder ook de beantwoording door dr Lusthof.

Vraag 7

Kunt U de diagnose "syndroom van Conn" gesteld door Prof van Boxtel onderschrijven mede gelet op de door hem nader verkregen klinische informatie (symptomen als spierzwakte benen, zweten, structurele hypokaliemie, hypertensie en de adenomen in de bijnieren, zoals beschreven in het sectierapport van Dr. Zeldenrust)?

antwoord:

Uitgaande van de beschikbare feiten (in beide bijnieren een solide haard, de gemelde symptomen en laboratoriumwaarden in de brieven van de internisten dr. Stevens en dr. Van Boxtel) kan het syndroom van Conn weliswaar overwogen of gesuggereerd worden, maar klinisch onderzoek om dit syndroom met zekerheid vast te kunnen stellen is destijds niet verricht. Er is dus geen zekerheid verkregen. Het kan weliswaar overwogen worden ("is mogelijk, zou kunnen"), maar niet geconcludeerd als diagnose."

33. Het rapport van dr. Lusthof van 7 maart 2005 houdt onder meer het volgende in:

"Vraagstelling

4. Wat is volgens uw deskundige opinie de minimale lethale dosis van alcohol bij mensen die een overvloedig alcoholgebruik hebben, zoals in casu [slachtoffer]?

Antwoord. Bij vergiftigingen is meestal de toegediende of ingenomen dosis niet bekend en achteraf ook niet te achterhalen. Meestal wordt een concentratie van een chemische stof in het bloed gebruikt om een relatie te leggen met de toxiciteit van die chemische stof. Bij acute fatale vergiftigingen met alcohol worden in het algemeen concentraties van alcohol groter dan 4,0 promille (= milligram per milliliter = gram per liter) gemeten. Chronische alcoholisten kunnen echter soms concentraties groter dan 5,0 promille overleven. Concentraties groter dan ongeveer 3,5 promille in bloed (dit komt overeen met ongeveer 4 promille in serum) zijn in het algemeen aanleiding voor ziekenhuisopname.(20)

5. Is de combinatie van alcohol en promethazine (in de aangetoonde dosis) dodelijk?

Antwoord. Alcohol en promethazine hebben beide dempende effecten op de hersenen. De effecten van beide stoffen kunnen in dat opzicht worden opgeteld. De productinformatie van promethazine bevattende producten vermeldt, dat de werking van promethazine wordt versterkt door alcohol en andere centrale depressiva. Het is niet duidelijk of dit betekent, dat het effect van promethazine en alcohol in combinatie groter is dan de optelsom van de afzonderlijke effecten. Drs. A.M. van der Ark vermeldt in zijn rapport van 19 december 1983 dat de concentratie van promethazine (merknaam Atosil(r)) in de lever in de orde van grootte lag van 3 tot 4 microgram per gram weefsel. Concentraties in leverweefsel zijn niet zeer geschikt om de effecten van een chemische stof mee te voorspellen. Meestal worden hiervoor concentraties in bloed gebruikt. De gedachte hierachter is, dat het bloed als centraal orgaan in verbinding staat met alle organen, waar de chemische stof mogelijk zijn werking uitoefent. In het geval van promethazine is van belang dat het bloed in direct contact staat met de hersenen, de plaats van werking voor wat betreft de versuffing. De lever is niet een plaats van werking van promethazine voor wat betreft versuffing.

De vraag is, of de combinatie van alcohol en promethazine (in de aangetoonde dosis) dodelijk is.

Uit mijn antwoord op vraag 4 volgt, dat de in het bloed aangetoonde concentratie van alcohol niet levensbedreigend is.

De concentratie van promethazine in de lever is lastiger te interpreteren. Wanneer ik de aangetoonde concentratie van promethazine vergelijk met concentraties in leverweefsel bij personen, die zijn overleden als gevolg van een overdosering met uitsluitend promethazine, blijkt dat 3 tot 4 microgram promethazine per gram leverweefsel niet een hoge concentratie is. Bij de overleden personen werden concentraties van promethazine gemeten tussen 23 en 143 microgram per gram leverweefsel.(21)

Uit het bovenstaande volgt, dat de concentratie alcohol in het bloed van [slachtoffer] minder dan de helft is van een mogelijk fatale concentratie en dat de concentratie promethazine in de lever minder dan 10% is van een mogelijk fatale concentratie. Als ik er van uit ga, dat het effect van de combinatie van promethazine en alcohol gelijk is aan de optelsom van de afzonderlijke effecten, dan volgt hieruit dat de combinatie van alcohol en promethazine (in de aangetoonde dosis) minder is dan een mogelijk fatale concentratie en dus voor de meeste mensen niet dodelijk is.

Opmerking 1 hierbij: Zoals prof. Nelemans in zijn rapport van juli 1986 schrijft, moet er rekening mee worden gehouden, dat [slachtoffer] gewend was aan de effecten van alcohol en medicijnen en daardoor waarschijnlijk minder gevoelig was voor de effecten daarvan.

Opmerking 2 hierbij: Uit het medische dossier dat ik heb ontvangen van Knoops en Partners blijkt, dat [slachtoffer] meer chemische stoffen gebruikte dan alleen promethazine en alcohol. Uit het rapport van prof. Nelemans van juli 1986 blijkt dat er propranolol zou zijn aangetoond in het bloed van [slachtoffer], in een concentratie tussen 30 en 50 nanogram per milliliter. Verder zou een ontledingsproduct van benzodiazepines in het bloed zijn aangetoond (30- 40 nanogram aminochloorbenzofenon per milliliter). Hiermee wordt waarschijnlijk een omzettingproduct van benzodiazepines bedoeld, dat is ontstaan door een chemische voorbewerking in het laboratorium. Het oorspronkelijke document met deze uitslagen heb ik niet in het dossier aangetroffen. Propranolol en benzodiazepines hebben ook een werking op de hersenen. De gemeten concentratie propranolol is een lage, mogelijk werkzame concentratie (werkzame concentraties in bloed zijn meestal hoger dan 40 a 120 nanogram per milliliter). De concentratie van het omzettingsproduct van benzodiazepines kan niet worden beoordeeld, omdat zowel sterk werkzame als minder sterk werkzame benzodiazepines aanleiding geven tot hetzelfde omzettingsproduct.

Ook indien propranolol en benzodiazepines in de overweging worden betrokken, blijft het onwaarschijnlijk, dat [slachtoffer] acuut is overleden aan de directe gevolgen van alcohol en medicijnen.

Voor wat betreft de overige geneesmiddelen die [slachtoffer] mogelijk zou gebruiken geldt, dat deze niet gemeten zijn en dat daarover dus ook geen uitspraak kan worden gedaan.

Opmerking 3 hierbij: Een bijdrage van alcohol en geneesmiddelen aan het overlijden van [slachtoffer] is mijns inziens mogelijk. Dit betreft echter een indirect effect en in combinatie met de mogelijk aanwezige hartproblemen. Doordat alcohol en sommige geneesmiddelen hersenfuncties dempen, in het bijzonder het ademcentrum, kan de zuurstofvoorziening van lichaamsweefsels (in casu: hartweefsel) afnemen. Door de verminderde zuurstofvoorziening van het hart kunnen veronderstelde hartritmestoomissen of een veronderstelde hartaanval zijn verergerd. Op deze manier kunnen alcohol en medicijnen mede aanleiding hebben gegeven tot het overlijden.

Een ernstige overdosering met dempende stoffen kan op zich ook aanleiding geven tot het overlijden, via een toestand van coma. Prof. Nelemans merkt echter in zijn rapport van juli 1986 op, dat in een dergelijk geval "de patient via sufheid en slaperigheid bewusteloos zou zijn geworden en daarna op grond van onvoldoende ademhaling zou zijn overleden." Dit is correct.

6. Kunt u de conclusies van prof. Dr. Houthoff en prof. Nelemans onderschrijven dat er in casu geen sprake kan zijn van een onnatuurlijke dood door de combinatie van alcohol en de medicijnen?

Antwoord. Prof. Nelemans schrijft in zijn rapport van juli 1986 onder andere: "Een zo acuut aflopen als hier wordt aangegeven is op grond van de beschikbare gegevens niet aan het geneesmiddel- plus alcoholgebruik toe te schrijven'. Hij concludeert: "Zoals hierboven uiteengezet, is geen aanknopingspunt te vinden dat de werking van een of meer van de geneesmiddelen, al of niet tezamen met de alcohol, de dood heeft veroorzaakt". Op basis van de snel verslechterde lichamelijke toestand van [slachtoffer] concludeert hij dus, dat alcohol en de aangetoonde geneesmiddelen in de gemeten concentraties waarschijnlijk niet aanleiding zijn geweest voor een acute intoxicatie. Deze conclusie is in overeenstemming met mijn antwoord op vraag 5: een acuut overlijden kan niet worden verklaard door uitsluitend het gebruik van alcohol en geneesmiddelen. Prof. Houthoff stelt op p. 8 van zijn rapport van 2 juli 1986: "Een duidelijke afwijking van het leef- c.q. medicatiepatroon op de dag van overlijden is niet aangetoond, daar noch de aard noch de hoeveelheden van de toegediende genoten geneesmiddelen bij toxicologisch onderzoek duidelijk aantoonbaar afwijken van de verwachtingswaarde". Hij legt er dus de nadruk op, dat de gemeten concentraties niet zeer hoog zijn en concludeert daarom dat 'er onvoldoende argumenten naar voren zijn gekomen om aan te tonen, dat hier sprake was van een relatie tussen een gebeurtenis waarbij patiente betrokken was tijdens de laatste dagen voor overlijden enerzijds en het intreden van de dood anderzijds".

Ook deze conclusie is in overeenstemming met mijn antwoord op vraag 5: zowel de veronderstelde hartritmestoornissen, de veronderstelde hartaanval als de mogelijke bijdrage van alcohol en/of geneesmiddelen hieraan zijn speculatief.

8. Ten aanzien van de toxicologische gegevens is in casu een bloedalcoholgehalte bij [slachtoffer] vastgesteld van 1,76 promille. De bloedbepaling vond ruim 35 uur plaats na het overlijden, waarbij het stoffelijk overschot ongeveer 13 uur thuis op kamertemperatuur bleef liggen alvorens het werd overgebracht naar het Mortuarium.

Kunt u vanuit uw expertise aangeven of deze waarde van 1,76 promille representatief is te achten voor het tijdstip van overlijden, gelet op het verschijnsel van postmortale bloedalcoholstijging? Hierbij dient te worden opgemerkt dat uit het dossier blijkt dat [slachtoffer] 3 kwartier a 1 uur voor overlijden alcohol had genuttigd.

Antwoord. Ethanol is de chemische naam van de alcohol die in bier en wijn en dergelijke voorkomt. Het is slechts één van de verbindingen uit de chemische groep der alcoholen. In een lijk kunnen postmortaal, door microbiële activiteit, biochemische veranderingen optreden. Hierbij kan ethanol ontstaan of verdwijnen. Hierdoor kan de concentratie in bijvoorbeeld bloed toenemen. Ook kunnen er andere verbindingen worden gevormd, met name diverse hogere alcoholen. Indien wij bij het NFl hogere alcoholen in een monster aantonen, houden wij rekening met de mogelijkheid dat er postmortaal ethanol is ontstaan. De bijdrage hiervan aan het totale ethanolgehalte kan niet worden geschat, omdat uit de literatuur blijkt, dat deze sterk varieert. Wij concluderen momenteel in een dergelijk geval slechts, dat het resultaat van de alcoholbepaling terughoudend moet worden geïnterpreteerd. De aanwezigheid van hogere alcoholen kan niet worden aangetoond met de ADHmethode, die destijds gebruikt is om de concentratie van alcohol in het bloed van [slachtoffer] te bepalen (rapport H. Logtenberg). Op grond van het onderzoek van H. Logtenberg valt er dus geen antwoord te geven op de vraag of de waarde van 1,76 promille representatief is te achten voor het tijdstip van overlijden.

Naast de aanwezigheid van hogere alcoholen kan ook de aanwezigheid van postmortale veranderingen aan het lijk een aanwijzing geven voor mogelijke postmortale vorming van alcohol. In dit geval is door dr. Zeldenrust bij de uitwendige schouwing geen melding gemaakt van opvallende postmortale veranderingen. Dit sluit postmortale alcoholvorming niet uit, maar het biedt hier ook geen aanknopingspunt voor.

Op grond van het pathologische en toxicologische onderzoek valt niet te concluderen in hoeverre de gemeten alcoholconcentraties in het bloed en de urine van [slachtoffer] representatief te achten zijn voor de concentraties ten tijde van het overlijden.

Het alcoholrapport vermeldt niet, waar het bloedmonster van afkomstig is (bijvoorbeeld: uit het hart, uit een beenader, of iets dergelijks). Concentraties van chemische stoffen in hartbloed zijn enige tijd na het overlijden niet meer representatief voor de concentraties ten tijde van het overlijden. Dit kan in het geval van alcohol veroorzaakt worden door diffusie van alcohol uit de maag (uiteraard indien dit nog in voldoende mate in de maag aanwezig is). Als er in dit geval hartbloed is gemeten, is de uitslag mogelijk een overschatting. Van de waarschijnlijkheid hiervan en de mate waarin, is geen schatting te maken.

Aanvullend kan ik opmerken, dat de gemeten alcoholconcentraties van 1,76 promille (bloed) en 1,67 promille (urine) gecorrigeerd zijn met een percentage van 6%. Deze correctie wordt toegepast bij bloedmonsters in het kader van de Wegenverkeerswet. Deze correctie is gebaseerd op meetonzekerheid. De correctie wordt (bij de Wegenverkeerswet, ten gunste van de verdachte) van het meetresultaat afgetrokken. In dit geval zouden de werkelijk gemeten waarden 1,87 promille (bloed) en 1,78 promille (urine) zijn geweest, na herberekening op basis van een correctie van 6%."

34. De eerste aanvullende brief van dr. R. Visser van 7 juli 2005 houdt onder meer het volgende in:

"Geachte heer Knoops,

Vorige week heb ik in de afdeling Pathologie van het V.U. Medisch Centrum overlegd met collega prof dr H. Niessen over de vragen, die U mij per fax op 15 juni toestuurde.

Vraag 1 wordt uitvoerig "met redenen omkleed" beantwoord. De vragen 2 en 3 komen in de beantwoording van vraag 1 aan de orde.

Het concept van deze brief is door prof. Niessen gezien en geaccordeerd.

Vraag 1:

In hoeverre kunnen aan deze bevindingen conclusies worden verbonden in klinische zin terzake de vraag of dit "infarct" al dan niet dodelijk is geweest.

Antwoord:

Deze vraag betreft de bevinding van prof. Niessen van de microscopisch kleine recente infarcthaard.

Er is slechts een klein deel van de hartspier microscopisch onderzocht. Bij de sectie in 1983 is de hartspier met "het blote oog" en met het microscoop door dr. Zeldenrust onderzocht. Als er sprake was van een groot infarct, dan zou een ervaren patholoog als dr Zeldenrust dat kunnen hebben herkend dan wel vermoed en zou uit dit gebied van de hartspier weefsel zijn gesneden voor verder microscopisch onderzoek.

Sinds meerdere jaren is het nu mogelijk om met een speciale techniek een groot infarct met een duur vanaf tenminste circa 2 uren te herkennen. Deze techniek was in de tijd dat de sectie werd verricht nog niet bekend. Dr. Zeldenrust beschrijft in zijn verslag geen afwijking, die bij een groot infarct zou kunnen passen ("de hartspier was roodbruin; bij de hartpunt waren enkele kleine bloedingen. Geen littekens"). Dr. Zeldenrust heeft vervolgens op een tweetal willekeurige plaatsen een klein weefselmonster afgenomen voor microscopisch onderzoek: in een van deze twee weefselmonsters wordt nu door prof Niessen een microscopisch klein infarctgebied = "micro-infarcering" gezien.

Gelet op de andere bevinding (die overigens ook al door dr. Zeldenrust werd beschreven op pagina 5 van zijn microscopische verslag "in de hartspier enkele plekken van celarm bindweefsel") mag worden aangenomen dat dergelijke micro-infarctjes in het verleden ook zijn opgetreden met microscopisch kleine haardjes van "vervangingsfibrose" (dus kleine littekenhaardjes) als resttoestand.

Deze "micro-infarctjes" kunnen zonder klachten verlopen (een z.g. "stil infarct") en hoeven niet levensbedreigend te zijn.

Voor zover bekend uit de medische verslagen is er door de Kuhrarzt Laue een keer (14 oktober 1983) "hartinsufficientie" gemeld. Dit wijst op suboptimale werking van het hart en is niet specifiek voor micro-infarcering; bij andere medische onderzoeken in 1982 en 1983 werden geen afwijkingen gemeld, die op hartinfarcering wijzen.

Of een dergelijk micro-infarct tot hartfunctiestoornissen leidt of zelfs tot het intreden van de dood hangt in belangrijke mate af van de plaats en uitbreiding in de hartspier.

In de situatie van [slachtoffer] kan gesteld worden dat de kans weliswaar klein is (ze moet immers vroeger reeds dergelijke micro-infarctjes doorgemaakt hebben), maar niet onmogelijk: de beschikbare, betrekkelijke summiere gegevens (met name de eventuele klachten en symptomen van de laatste uren) geven hieraan echter geen steun.

In feite is de beschrijving van het micro-infarct door prof Niessen een ondersteuning van de eindconclusie van dr Zeldenrust, die in de samenvatting op pagina 5 van het sectieverslag meldt: "de bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon". Zij houden de mogelijkheid in van acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal".

De pathologische en klinische aspecten van het hartinfarct worden beschreven in het leerboek "Pathologie" (2003), onder redactie van Hoedemaker, Bosman, Meijer en van der Valk, van pagina 213 tot 218 (bijiage).

Hieruit blijkt dat de patholoog en de cardioloog hetzelfde fenomeen bedoelen (versterf van hartspierweefsel). De cardioloog stelt bij een (levende) patiënt symptomen vast (pag. 215) en de patholoog onderzoekt het hart bij sectie (pag. 215). Bij macroscopisch (met het "blote" oog) en microscopisch onderzoek kan het voorkomen dat door de patholoog een minimaal infarct wordt opgemerkt, zonder dat een patiënt hiervan bij leven symptomen ondervond of dat een cardioloog bij onderzoek (bloedonderzoek, ECG) aanwijzingen voor een infarct vaststelde. Men spreekt in dat geval van een "stil infarct".

In de casus van [slachtoffer] is dit naar alle waarschijnlijkheid het geval.

Er is voor zover bekend geen aanwijzing dat het een infarct in "cardiologische zin" was (zie de klinische symptomen op pagina 215 van de bijlage) maar in pathologische zin. Dit is een fenomeen dat bij [slachtoffer] eerder is gebeurd (gelet op de vervangingsfibrose) en in de praktijk van de patholoog is dit geen zeldzaam fenomeen.

Wat betreft de relatie tussen het micro-infarct en de oorzaak van het intreden van de dood kan gesteld worden dat dit niet onmogelijk is, doch ook niet zeker, en eventueel zelfs enkel een bijkomende factor kan zijn geweest."

35. De bij gelegenheid van de mondelinge toelichting overgelegde en daarvoor per fax aan de Hoge Raad verzonden brief van dr. R. Visser van 24 augustus 2006, houdt het volgende in:

"Geachte heer Knoops,

deze week ontving ik een email met het verzoek om een vraag te beantwoorden.

Uw vraag luidt als volgt:

"bent U van mening dat thans meer waarschijnlijker is gemaakt dat [slachtoffer] ten gevolge van een hartstilstand is overleden dan in 1987 door dr Zeldenrust voor mogelijk werd gehouden. Wat ons betreft is dit nu met meer waarschijnlijkheid komen vast te staan in plaats van de enkele mogelijkheid in medische zin".

Bespreking:

Door dr. Zeldenrust is de verbindweefseling in de hartspier beschreven alsmede de relatief dikke wandjes van de kleine bloedvaten.

Tegenwoordig wordt deze vorm van verbindweefseling "vervangingsfibrose" genoemd (verbindweefseling= fibrose) en de relatief dikke wandjes van de kleine bloedvaten wordt "small vessel disease" genoemd. Ik weet niet of de betekenis daarvan (zoals dat momenteel geïnterpreteerd wordt) in de tijd waarin dr Zeldenrust zijn rapport schreef, bekend was.

Hij was met dit verschijnsel wel bekend omdat hij stelt: "deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet ongewoon".

Bij revisie van het sectierapport en de 2 microscopische preparaten (zie ook de brief van 7 juli 2005) worden de bevindingen als volgt:

- er is enige aderverkalking van de kransslagader van het hart, zonder significante vernauwing van het lumen (Dr Zeldenrust zegt in zijn rapport: "De kransslagaders waren wijd; de binnenzijde toonde gele en grijze verdikkingen").

- bij microscopisch onderzoek van de hartspier is er verdikking van de wand van kleine bloedvaatjes (z.g. "small vessel disease")

- verspreid zijn er kleine haardjes bindweefsel (littekenweefsel) als resten van vroeger doorgemaakte (zeer kleine) haardjes van versterf van hartspeirweefsel. Deze bindweefselhaardjes tezamen wordt "vervangingsfibrose" genoemd.

- er is een microscopisch klein recent haardje van hartspierverval. Als [slachtoffer] in leven zou zijn gebleven dan zou dit kleine haardje in de loop van meerdere weken ook vervangen worden door "vervangingsfibrose" (littekenweefsel).

Het is bekend dat deze littekenhaardjes kunnen leiden tot hartfunctiestoornissen waaronder hartritmestoornissen, eventueel dodelijk verlopend.

Bij uitsluiting van andere factoren van betekenis (geweldsinwerking, ziekelijke orgaanafwijkingen en toxicologische factoren) mag gesteld worden dat het -op grond van uitsluitend de sectiebevindingen- waarschijnlijk is (maar niet zeker) dat [slachtoffer] overleden is aan de gevolgen van een harziekte. Zekerheid hierover zou kunnen zijn verkregen als [slachtoffer] kort voor het intreden van de dood door een arts zou zijn onderzocht met beschrijving van de klachten, bloedonderzoek en een Electrocardiogram (E.C.G.).

In zijn sectieverslag van 1983 (no. 83441/Z263) meldt dr. Zeldenrust onder meer "als voornaamste anatomische bevinding is gebleken: enige hypertrofie van de hartspier; in de hartspier enige plekken van celarm bindweefsle en verdikking van de wand van kleine slagadertakjes: de grote hartslagaders waren wijd".

Met "grote hartslagaders" worden zonder twijfel "kransslagaders van het hart" bedoeld.

Terecht stelt dr Zeldenrust in de samenvatting op pagina 5 van het sectieverslag:

"deze bevindingen aan het hart zijn voor een 72 jarig persoon niet "ongewoon".

Op zich is deze bevinding van de hartspier dus geen aperte doodsoorzaak, maar kan het wel tot hartfunctiestoornissen en eventueel (dodelijk verlopende) hartritmestoornissen aanleiding geven.

Dr Zeldenrust stelt verder: "zij houden de mogelijkheid in van een acute hartfunctiestoornis, al dan niet letaal (=dodelijk verlopend -rv-)" en 'in het geval van plotselinge letale afloop zal, gelet op de aard van beperktheid van de anatomische bevindingen de mogelijkheid van een andere doodsoorzaak dienen te worden nagegaan: bij het niet voorkomen van letsels door mechanisch geweld is aangewezen toxicologisch onderzoek en het verkrijgen van gegevens omtrent de gezondheidstoestand van overledene".

Commentaar:

De conclusie "aan de gevolgen van een hartstilstand" zal nooit door een patholoog worden genoemd: iedere overledene heeft een hartstilstand. Het gaat om de oorzaak van een hartstilstand. Ritmestoornissen van het hart is een van de oorzaken van een hartstilstand. Vervangingsfibrose is een van de oorzaken van ritmestoornissen van het hart.

Anders dan bijvoorbeeld bij D.N.A. onderzoek waar een waarschijnlijkheidsgraag in getal kan worden aangegeven (bijvoorbeeld "de kans dat een willekeurig andere persoon een dergelijk profiel heeft is 1 op 1.000.000"), is dit vaak niet mogelijk bij de conclusies van een sectie. Het blijft dan bij een semi-kwantitatieve uitspraak: "onwaarschijnlijk" - "mogelijk" - "waarschijnlijk" enzovoort.

De revisie van de microscopische preparaten van de hartspier, met de huidige kennis en ervaring op dit gebied heeft de conclusie "mogelijk hartdood" steviger onderbouwd. Terwijl dr Zeldenrust spreekt van "de mogelijkheid van een acute hartfunctiestoornis", met de aantekening dat de mogelijkheid van een andere doodsoorzaak dient te worden nagegaan (mechanische letsels, toxicologisch onderzoek, gegevens van de medische gezondheidstoestand) zou ik nu willen spreken van "waarschijnlijk" hartdood, mede gelet op het feit dat

- een mechanische doodsoorzaak (als gevolg van geweldsinwerking) niet gebleken is,

- een alcoholpromillage van 1,76 (in het bloed) geen dodelijke concentratie is,

- er geen andere toxicologische afwijkingen zijn gemeld en

- uit de beschikbare informatie geen aanleiding komt om een andere doodsoorzaak (dan een hartdood) te overwegen.

Antwoord:

Op grond van bovengemelde argumenten is het eerder "waarschijnlijk" dan "mogelijk"dat [slachtoffer] is overleden door fataal verlopende hartritmestoornissen. (...)"

36. Ter onderbouwing van het eerste 'novum' wordt in de aanvrage een beroep gedaan op het rapport van dr. Visser van 24 februari 2005. Gesteld wordt dat dit rapport de niet eerder gedane vaststellingen behelst dat de preparaten van twee opnieuw onderzochte stukjes hartspier van [slachtoffer] bindweefselplekken vertonen, alsmede een microscopisch klein gebied met recent weefselversterf (infarct) en dat dit laatste wijst op een recente (in de orde van minimaal 6 uren) situatie met plaatselijk tekort aan zuurstof, dat er geen aanwijzing is voor een groot infarct en dat het mogelijk is, maar niet zeker, dat dit kleine gebied met hartweefselversterf (infarcering) door hartritmestoornissen een rol heeft gespeeld ten aanzien van de oorzaak van het intreden van de dood.

Hieraan wordt in de aanvrage de conclusie verbonden dat deze bevindingen de conclusie wettigen dat [slachtoffer] is overleden aan hartritmestoornissen ten gevolge van een infarct, hetgeen ook zou worden bevestigd door een aantal deskundigen die met dit nieuwe medische gegeven zijn geconfronteerd. Daarbij wordt in de aanvrage onder meer een citaat aangehaald uit een brief van 28 mei 2005 van cardioloog dr. Koster. Bij gelegenheid van de mondelinge toelichting is in dit kader nog gewezen op de conclusie van dr. Visser in zijn brief van 24 augustus 2006.

48. Het bedoelde oordeel van het Hof is vervat in de bewijsoverwegingen die hiervoor, onder 12, zijn geciteerd. De door het Hof gebezigde bewijsmiddelen - waarnaar in die overwegingen wordt verwezen - houden ten aanzien van dit nalaten in dat:

- aanvrager bij [slachtoffer] in dienst was als verzorger en verpleger en met haar is gehuwd;(28)

- aanvrager op de hoogte was van haar medicijngebruik, waaronder aldus aanvrager drie maal daags Inderal voor haar hart,(29) en, globaal van haar gezondheidstoestand, dat het hem bekend was dat zij medicijnen gebruikte die in combinatie met alcohol een nadelige uitwerking konden hebben;(30)

- aanvrager op 4 november 1983 omstreeks 22.15 uur bij [slachtoffer] een - naar zijn zeggen - "ontstellend hoge" bloeddruk heeft gemeten boven de 220 bovendruk(31) en omstreeks 22:40 uur tegen zijn aanwezige vriend heeft gezegd "Ik heb zojuist haar bloeddruk opgenomen en die is abnormaal hoog. Ik denk dat het een aflopende zaak is" en, nadat hij weer naar de slaapkamer van [slachtoffer] - die in bed lag -(32) was geweest, "Ik zal haar nog een flinke slok geven";(33)

- aanvrager haar vervolgens - terwijl zij iets transpirerend op de rand van het bed zat(34) en zelf paracetamol nam tegen de pijn in haar voeten(35) - het mengsel met wijn, gin en palmboomrum heeft gegeven en vervolgens tegen zijn aanwezige vriend heeft gezegd "Het loopt af. Het gaat mis."(36);

- aanvrager zijn aanwezige vriend na enkele minuten heeft geroepen en zei "Ik denk dat het nu afgelopen is" en dat tussen het moment waarop aanvrager een hoge bloeddruk constateerde en hij zei dat zij was overleden ongeveer drie kwartier zijn verstreken;(37)

- aanvrager omstreeks 22.30 uur telefonisch met de huisgenoot van zijn aanwezige vriend heeft gesproken en op haar vraag of hij er geen dokter bij moest halen heeft geantwoord dat een dokter weinig kon doen en het alleen maar een paar uur kon rekken;(38)

- aanvrager de dokter pas heeft gewaarschuwd op 5 november 1983 om 00.30 uur(39) enige tijd nadat [slachtoffer] volgens aanvrager was overleden;(40)

- de huisarts Van der Plas omstreeks 00.45 uur arriveerde en constateerde dat [slachtoffer] was overleden, naar zijn schatting minder dan een half uur daarvoor.(41)

62. Zonder verder een nieuw feitelijk gegeven te berde te brengen wordt in de aanvrage op grond van de hiervoor besproken stellingen geconcludeerd dat het Hof er ten onrechte vanuit is gegaan dat [slachtoffer] leed aan enige hartkwaal. Dat is allerminst overtuigend. Daarbij verdient opmerking dat een herzieningsverzoek niet dient te ontaarden in een woordenspel. Of [slachtoffer] nu medicijnen kreeg om haar bloeddruk op een zodanig peil te houden dat haar hartfunctie niet in gevaar kwam, of dat zij enig medicijn zou krijgen om gebreken aan haar hart te compenseren, lijkt mij tamelijk irrelevant nu het in het onderhavige geval de vaststelling van de strafrechtelijk relevante causaliteit betreft. In dit verband is het dienstig te citeren uit de brief van dr. De Haan (productie 8 bij de aanvrage):

"Uit de klinische informatie alsook uit het sectierapport wordt duidelijk dat er geen sprake is van een ernstige hartkwaal. Het hart van [slachtoffer] is verdikt (hypertrofie) omdat er sprake is van hypertensie, dus een aanpassingsmechanisme. De atherosclerose komt bij vrijwel iedere oudere voor zonder klinische betekenis. De interpretatie van de sectiebevindingen door het gerechtshof doortrekkend naar andere ouderen: iedere 65-plusser 'lijdt aan een hartkwaal'."

64. Ten aanzien van de vaststelling (e) "dat haar bloeddruk was opgelopen tot een abnormale hoogte (boven de 200 bovendruk)" wordt een beroep gedaan op de conclusie van dr. Stevens in zijn brief van 30 oktober 2003: "Zoals bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk willen de gemeten waarden nog wel eens wisselen. Een systolische (boven)druk van 200 mm kwik zegt op zich niets, laat staan dat het aanleiding kan zijn tot het inroepen van medische hulp". In de aanvrage wordt gesteld dat deze conclusie "onmiskenbaar een gegeven [is] waarmee het Hof destijds niet bekend was". Ook dat is weer onjuist. Het rapport van dr. Stevens van 29 april 1985, dat aan het Hof ter beschikking stond houdt immers onder meer in:

"In de verslagen wordt enkele malen vermeld dat patiente thuis een sterk verhoogde bloeddruk zou hebben gehad zonder dat duidelijke waarden worden vermeld. Eenmaal wordt gesproken over een waarde van 200, aannemelijk is dat het hier om de zg. bovendruk handelt, deze druk kan juist bij patiënten met een verhoogde bloeddruk - maar ook bij normalen - sterk wisselen, vooral na inspanning of emotie. Het vermelden van een dergelijke waarde zonder dat ook de onderdruk wordt vermeld heeft geen enkele zin. Conclusies kunnen uit een dergelijke mededeling dan ook niet getrokken worden".

69. Het beroep op het rapport van dr. Lusthof stuit reeds op deze formele beletselen af. Desalniettemin veroorloof ik mij een tweetal opmerkingen van meer inhoudelijke aard. De eerste is dat in dit rapport het bestaan van een causaal verband tussen het alcohol- en medicijngebruik en het intreden van de dood niet wordt ontkend. Integendeel. Dr. Lusthof stelt dat de vastgestelde combinatie van alcohol en promethazine "voor de meeste mensen niet dodelijk is" en dat onwaarschijnlijk is dat [slachtoffer] "acuut is overleden aan de directe gevolgen van alcohol en medicijnen". Maar daarbij maakt hij de opmerking:

"Een bijdrage van alcohol en geneesmiddelen aan het overlijden van [slachtoffer] is mijns inziens mogelijk. Dit betreft echter een indirect effect en in combinatie met de mogelijk aanwezige hartproblemen. Doordat alcohol en sommige geneesmiddelen hersenfuncties dempen, in het bijzonder het ademcentrum, kan de zuurstofvoorziening van lichaamsweefsels (in casu: hartweefsel) afnemen. Door de verminderde zuurstofvoorziening van het hart kunnen veronderstelde hartritmestoornissen of een veronderstelde hartaanval zijn verergerd. Op deze manier kunnen alcohol en medicijnen mede aanleiding hebben gegeven tot het overlijden."

72. In dit verband wil ik de volgende passage uit het rapport van dr. Lusthof niet onvermeld laten. In antwoord op de slotvraag van de raadsman ("Mochten u vanuit uw expertise na bestudering van de stukken naast deze vragen nog andere feiten zijn opgevallen, verzoek ik u graag hieromtrent aanvullend te rapporteren") vermeldt dr. Lusthof onder meer:

"Er zou sprake zijn geweest van een fles "propylalcohol". Propylalcohol is hetzelfde als propanol. Chemisch gezien zijn er twee soorten propanol: n-propanol en iso-propanol (=2 propanol). Het door H. Logtenberg uitgevoerde onderzoek (alcoholonderzoek met de ADH-methode) meet zowel alcohol (=ethylalcohol=ethanol) als n-propanol en (in mindere mate) iso-propanol. Het is dus mogelijk dat er in het bloed van [slachtoffer] ethanol, n-propanol, iso-propanol of een combinatie van deze aanwezig was. Vergiftigingsgevallen met n-propanol zijn mij niet bekend. Bij vergiftigingsgevallen met iso-propanol worden in het algemeen concentraties rond 1,4 mg/ml gevonden. Dergelijke concentraties zouden bij het door H. Logtenberg uitgevoerde onderzoek aanleiding hebben gegeven tot een meetresultaat van ongeveer 0,3 mg/ml (de ADH-methode meet iso-propanol ongeveer 5x minder gevoelig dan ethanol). De gemeten concentratie van 1,76 mg/ml (ongecorrigeerd 1,87 mg/ml) is dus veel hoger dan verwacht bij een vergiftiging met uitsluitend of voornamelijk iso-propanol."

De Procureur-Generaal

bij de Hoge Raad der Nederlanden

1 HR 24 juni 1986, NJ 1987, 177.

2 HR 2 december 1986, nr. 4480 Herz.; HR 7 februari 1989, nr. 4563 Herz.; HR 29 september 1992, nr. 2698 Herz. en HR 14 november 1995, nr. 4926 Herz.

3 HR 30 september 2003, LJN AL6140. De zaak heeft ook nog geleid tot een arrest van de eerste kamer van de Hoge Raad over, kort gezegd, afwijking van de wettelijke verdeling van de huwelijksgemeenschap HR 7 december 1990, NJ 1991, 593 m.nt. EAAL.

4 Vgl. HR 17 februari 2004, NJ 2004, 333.

5 Vgl. HR 14 november 1995, nr. 4926 Herz. A.J.A. van Dorst, Handboek Strafzaken, Hfst. 47, par. 6 maakt bij deze regel mijns inziens terecht de volgende nuancerende opmerking: "Aangenomen moet echter worden, dat herhaling van hetgeen vroeger reeds is aangevoerd, is toegelaten indien 'oude feiten' of omstandigheden met nieuwe worden versterkt". Zoals bij de regel dat een nieuw deskundigenrapport in beginsel op nieuwe feitelijke gegevens moet zijn gegrond, geldt ook hier dat op de regel uitzonderingen mogelijk zijn.

6 Hier verdient opmerking dat het Hof dit drankgebruik in zijn overweging 15 onder c niet aannemelijk heeft geoordeeld.

7 Heel precies gelezen concludeert dr. Zeldenrust in zijn rapport van 23 december 1983 ook niet dat medicijnen en alcohol de directe doodsoorzaak zijn. Hij concludeert dat 'de oorzaak van de dood van [slachtoffer] het gevolg kan zijn geweest van (enz.). Het alcohol en medicijngebruik, gevoegd bij de conditie van de 72-jarige [slachtoffer] en de toestand van haar hart, zijn zo, letterlijk gelezen, slechts de indirecte oorzaken, die tot de uiteindelijke oorzaak hebben geleid. Opmerking verdient daarbij overigens in de ter terechtzitting afgelegde, door het Hof voor het bewijs gebezigde verklaring van Zeldenrust de woorden "het gevolg" niet voorkomen.

8 Geïntroduceerd in HR 12 september 1978, NJ 1979, 60 m.nt. ThWvV (Letale Longembolie).

9 Zo staat bijvoorbeeld ook het in de fabriek produceren van de schaar waarmee de moordenaar zijn slachtoffer doodt met het overlijden van het slachtoffer natuurwetenschappelijk gezien in causaal verband, maar dit is geen voor het funderen van strafrechtelijke aansprakelijkheid relevant verband.

10 In geval van de zgn. "Doppelkausalität" wordt over het conditio sine qua non-vereiste heengestapt. Zie NLR, aant. 6 over oorzakelijkheid.

11 Aant. 4 van de inleidende paragraaf over oorzakelijkheid.

12 Bij die vraag speelt de causaliteit ook een rol, maar dan niet als reconstructie van het daadwerkelijke causale verloop van de gebeurtenissen, maar als voorspelling in een hypothetische situatie: wat zou er gebeurd zijn als de verdachte minder hard had gereden en niet had gedronken? Vergelijk hierna, punt 23.

13 Idem.

14 Het slachtoffer zou de bacteriële infectie in de tussentijd ook anders dan als gevolg van de messteek hebben kunnen opgelopen.

15 Zie: Materieel Strafrecht, 3e druk, p. 171.

16 Zie: Materieel Strafrecht, 3e druk, p. 176/177.

17 Zie HR 7 mei 1985, NJ 1985, 821 m.nt. 't H.

18 Deze opmerking houdt, voorzover hier van belang, het volgende in: "Een bijdrage van alcohol en geneesmiddelen aan het overlijden van [slachtoffer] is mijns inziens mogelijk. Dit betreft echter een indirect effect en in combinatie met de mogelijk aanwezige hartproblemen. Doordat alcohol en sommige geneesmiddelen hersenfuncties dempen, in het bijzonder het ademcentrum, kan de zuurstofvoorziening van lichaamsweefsels (in casu: hartweefsel) afnemen. Door de verminderde zuurstofvoorziening van het hart kunnen veronderstelde hartritmestoornissen of een veronderstelde hartaanval zijn verergerd. Op deze manier kunnen alcohol en medicijnen mede aanleiding hebben gegeven tot het overlijden."

19 In het rapport van prof. Houthoff waaruit hier wordt geciteerd, luidt de laatste passage (p. 5): "dat (...) niets erop wijst, dat op de dag van overlijden (enz.)". Ik neem aan dat de door mij gecursiveerde woorden in het rapport van dr. Visser bij vergissing zijn weggevallen.

20 In voetnoot: "Ellenhom's Medical Toxicology, 2nd Ed, Elsevier 1997; Baselt RC, Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 6th Ed, Biomedical Publications, Foster City, CA/USA, 2002".

21 In voetnoot: "Baselt RC, Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 6th Ed, Biomedical Publications, Foster City, CA/USA, 2002".

22 Enig struinen op internet en in diverse medische encyclopieën heeft mij geleerd dat hartfalen en hartinsufficiëntie meer algemene termen zijn om aan te geven dat het hart niet meer in staat is om - met name bij verhoogde lichamelijke inspanning - voldoende bloed door het lichaam te pompen. Met hartstilstand wordt geduid op een stilstand van het hart waarbij de hartfunctie verloren gaat en geen bloed meer door de bloedvaten wordt gepompt. Een acute hartstilstand (cardiac arrest) is daarbij een plotselinge, onaangekondigde hartstilstand, zich uitend in onmiddellijk bewustzijnsverlies. De meest voorkomende oorzaak ervan is kamerfibrilleren (ventrikelfibrilleren). Met de term hartritmestoornissen wordt bedoeld een abnormaal hartritme dat kan leiden tot lichte of ernstige stoornissen in de pompfunctie. Met hartdood wordt geduid op een overlijden met een cardiale oorzaak. Een plotse hartdood wordt gedefiniëerd als een natuurlijke dood met een cardiale oorzaak, ingeluid door abrupt verlies van bewustzijn binnen een uur na begin van de acute symptomen; preëxistente hartziekte kan bekend zijn, maar de tijd en manier van overlijden zijn onverwacht. Doorgaans gaat het om een acute hartstilstand, reden waarom de termen vaak als synoniemen worden gebruikt. Een hartinfarct is een beschadiging of afsterving van hartspierweefsel, dat laatste bijvoorbeeld als gevolg van afsluiting van kransslagaders. Onder een stil infarct wordt verstaan een licht infarct waarbij er nauwelijks of geen verschijnselen zijn en dat niet levensbedreigend hoeft te zijn (zie ook de brieven van dr R. Visser van 7 juli 2005 en 24 augustus 2006). Voor al deze verschijnselen geldt dat zij uiteenlopende oorzaken kunnen hebben.

23 Zie ook de brieven van dr. Visser van 7 juli 2005 en 24 augustus 2006.

24 Dat, zoals in punt 12 van de aanvrage is gesteld dat "deze nieuwe medische diagnose eerst kon worden vastgesteld op grond van een nieuwe onderzoeksmethode" lijkt mij te berusten op een verkeerde lezing van de brief van dr. Visser van 7 juli 2005. De nieuwe techniek waarvan in die brief sprake is heeft betrekking op de herkenning van een groot infarct. De brief vermeldt slechts dat die techniek ten tijde van het onderzoek van dr. Zeldenrust niet bekend was. Het rapport van 24 februari 2005, waarin de nieuwe bevinding is vervat, vermeldt enkel dat die bevinding het resultaat van een microscopische herbeoordeling.

25 Zie met name rov. 6.4.2 uit HR 30 september 2003 (hiervoor, omder 13).

26 Zie rov. 6.4.4 uit het arrest van 30 september 2003.

27 Het citaat in punt 11 van de aanvrage op p. 11-12 uit de brief van dr. Koster van 28 mei 2005 legt daarbij naar het mij voorkomt weinig gewicht in de schaal, nu daarin in wezen slechts het oordeel in het sectierapport van dr. Zeldenrust wordt onderschreven.

28 Bewijsmiddel 1.

29 Bewijsmiddelen 4 en 9.

30 Bewijsmiddel 1.

31 Bewijsmiddel 2.

32 Bewijsmiddel 5.

33 Bewijsmiddel 5

34 Bewijsmiddel 5.

35 Bewijsmiddel 3.

36 Bewijsmiddel 2.

37 Bewijsmiddel 5.

38 Bewijsmiddel 6.

39 Bewijsmiddel 10.

40 Bewijsmiddel 1.

41 Bewijsmiddel 10.

42 In de aanvrage staat "beschrijft" (p.15, punt 9), maar dat beschouw ik als een kennelijke verschrijving.

43 Volgens Tirion Nieuwe Medische encyclopedie, Dl. 1, p. 375: 'Merknaam van een geneesmiddel dat als werkzame stof propranolol in verschillende vormen (tabletten, dragees, injectievloeistof) bevat. Het middel heeft een bloeddrukverlagend effect en reguleert bepaalde hartfuncties, waardoor het hart als het ware wordt beschermd tegen te grote activiteit. Toepassing. Verhoogde bloeddruk, beklemming op de borst (angina pectoris), onregelmatigheden in de hartfrequentie, versnelde hartactie door verschillende oorzaken".